INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala ………………………………………
Puskesmas/ Yang ……….
Melakukan pengisian
Instrumen

………………………………………
2. Nomor telepon seluler ……….

………………………………………
3. Tanggal Pengisian ……….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas ……………………………………………………………………

…………

2. Nomor Registrasi - -

3. Tanggal Pendirian - -

……………………………………………………………………
4. Alamat
…………

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

8. Nomor Telepon
Puskesmas dan Nomor
Telepon Whatsapp

9. Alamat e-mail dan website

 III. DATA UMUM
III.A ORGANISASI
MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar - - Yanprim

2. Tanggal terbit Sertifikat - - Yanprim

Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah Yanprim
kerja:
1. Puskesmas Kawasaan
Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan
SangatTerpencil
Berdasarkan kemampuan Yanprim
pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna Yanprim
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.
LOKASI PUSKESMAS
B
1. Puskesmas mempunyai 1. Ya 2. Tidak Keu&Aset
sertifikat tanah
Puskesmas mempunyai Yanprim
2. Sertifikat Laik Fungsi (SLF) 1. Ya 2. Tidak
yang dikeluarkan oleh Dinas
PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak Koor Lap

Puskesmas tidak dekat kaki Koor Lap

4. gunung yang rawan terhadap 1. Ya 2. Tidak
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat Koor Lap
5. anak sungai, sungai atau 1. Ya 2. Tidak
badan air yang dapat
mengikis pondasi
6. Puskesmas tidak di atas 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
atau dekat dengan jalur
patahan aktif
7. Puskesmas tidak di 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
daerahrawan tsunami
8. Puskesmas tidak di 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
daerahrawan banjir
 9. Puskesmas tidak dalam 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
zona topan
10. Puskesmas tidak di 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
daerahrawan badai
11. Puskesmas mudah 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
dijangkauoleh masyarakat
12. Puskesmas memiliki 1. Ya 2. Tidak Koor Lap
akses transportasi
Tersedia jalur yang HKU
13. aksesibel untuk 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas
yang rapi dan bersih
14. Fasilitas parkir 1. Ya 2. Tidak HKU
Puskesmas memadai,
rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk Tim TekSipil
15. pengamanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
Puskesmas tidak berdiri di Tim TekSipil
area sekitar Saluran Udara
16. 1. Ya 2. Tidak
Tegangan Tinggi (SUTT) dan
Saluran UdaraTegangan
Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil

Puskesmas maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
Puskesmas maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
Puskesmas minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan 1. Ya 2.Tidak Yanprim
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona
noninfeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan 1. Ya 2.Tidak Kesling
Puskesmas nyaman dan aman di semua
bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
meter,rapi dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 1. Ya 2.Tidak Kesling
meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
Puskesmas menggunakan RAM,
kemiringantidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1. Ya 2.Tidak Kesling
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 1. Ya 2.Tidak Yanprim
43tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1. Ya 2.Tidak Yanprim
bangunan yang mudah terlihat dari jarak
jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2.Tidak Yanprim
baik,rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
lain
14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
16. tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm
dandalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan 1. Ya 2.Tidak Yanprim
18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam
kondisibaik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik,
rapidan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
lebar daun pintu minimal 90 cm serta
23.
mudah untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil

Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil

disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
25. memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
26. air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak 1. Ya 2.Tidak Tim TekSipil
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk 1. Ya 2.Tidak HKU
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2.Tidak HKU
rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang 1. Ya 2.Tidak Promkes
30. tertata rapi dan bersih di bangunan
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan 1. Ya 2.Tidak Promkes
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan
dihalaman Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di 1. Ya 2.Tidak Yantrad
area Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2.Tidak PTM

34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1. Ya 2.Tidak Kesling

keberadaan kecoa
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1. Ya 2.Tidak Kesling
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2.Tidak Kesling

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2.Tidak Kesling

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2.Tidak Kesling

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 1. Ya 2.Tidak Aset

39. pada setiap ruangan Puskesmas yang telah
diisi lengkap
40 Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2.Tidak HKU

b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2.Tidak HKU

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2.Tidak HKU

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2.Tidak HKU

Ketersediaan ruang pelayanan

41
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2.Tidak Yanprim

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2.Tidak Yanprim

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2.Tidak Yanprim

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2.Tidak Yanprim

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi: 1. Ya 2.Tidak Yanprim

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2.Tidak Yanprim

 2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2.Tidak Yanprim

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2.Tidak Yanprim

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2.Tidak Yanprim

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ya 2.Tidak Yanprim

Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Farmasi
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Yanprim
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Yanprim
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Yanprim
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Yanprim
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Yanprim
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Yanprim
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Yanprim
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Yanprim
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ada 2. Tidak Yanprim
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Yanprim
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Yanprim
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1. Ada 2. Tidak Yanprim
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Yanprim
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak HKU
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak HKU
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak HKU
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2.Tidak Yanprim
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ada 2.Tidak
(selain yang tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada Kesling
ruangan, minimal 15 % dari luas 1. Ya 2. Tidak
lantairuangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak Farmasi
ruang farmasi yang terawat dan
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak Yanprim
ruang tindakan yang terawat dan
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak Yanprim
ruang persalinan yang terawat dan
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada Yanprim
ruang laboratorium yang terawat 1. Ya 2. Tidak
danbersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, Yanprim
penempatan kipas angin/AC membuat 1. Ya 2. Tidak
arah aliran udara bergerak dari
petugaskesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan Yanprim
membuat nyaman dan aman pasien 1. Ya 2. Tidak
danpetugas Puskesmas serta dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Kesling
tidakpengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak Kesling

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak Kesling

Laju ventilasi udara 0,15 – 1. Ya 2. Tidak Kesling

0,50meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan 1. Ya 2. Tidak Kesling

Puskesmasterdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Kesling
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Kesling
Ruang Gadar; rmempunyai 1. Ya 2. Tidak
tingkatpencahayaan rata-rata 300
Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Kesling
Gudang Umum, Dapur & Pantry; 1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
 Ketersediaan air untuk hygiene dan Kesling
sanitasi di Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
keadaanbaik dan bersih serta
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan Kesling
hygienedan sanitasi untuk pasien rawat 1. Ya 2. Tidak
jalan 15- 20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan Kesling
hygienedan sanitasi untuk pasien rawat 1. Ya 2. Tidak
inap 40- 60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan Kesling
hygienedan sanitasi untuk ruang bersalin 1. Ya 2. Tidak
100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum Kesling
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3.
Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih Kesling
darisampah dan dilengkapi penutup
1. Ya 2. Tidak
denganbak kontrol untuk menjaga,
kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak Kesling

Tersedia tempat sampah minimal 2 1. Ya 2. Tidak Kesling

buahper ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan Kesling
sampah infeksius, benda tajam, 1. Ya 2. Tidak
dan
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan Kesling
sementara (TPS) limbah B3
1. Ya 2. Tidak
Puskesmasdengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang Yanprim
persalinan,ruang pemeriksaan umum,
ruang gigi danmulut ruang farmasi, 1. Ya 2. Tidak
ruang laboratorium, toilet pengunjung,
sputum booth dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain Yanprim
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap Yanprim
danpasca persalinan, koridor 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung Kesling
keIPAL. Jika dengan resapan maka 1. Ya 2. Tidak
harus secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN Keu&Aset

2. Tenaga Surya/Solarsel
 3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA Keu&Aset
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik HKU
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA HKU
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak Keu&Aset
Ketersediaan listrik mencukupi 1. Ya 2. Tidak Keu&Aset
untuk kebutuhan pelayanan
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik HKU
cadangan/darurat minimal 75% dari 1. Ya 2. Tidak
dayalistrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik HKU
Puskesmas dalam kondisi yang 1. Ya 2. Tidak
aman,baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran Telefon 1. Ada 2. Tidak HKU

kabel
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak HKU
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 1. Ada 2. Tidak Yanprim
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak HKU
e. Pemanggilan pasien terdengar 1. Ya 2. Tidak Yanprim
denganjelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian 1. Ya 2. Tidak Yanprim
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi 1. Ya 2. Tidak Yanprim
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV Yanprim
yang 1. Ya 2. Tidak
menginformasikan nomor urut
antrian pasien yang sedang di
panggil
i. Terdapat perkiraan waktu 1. Ya 2. Tidak Yanprim
pelayananuntuk range nomor
antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Yanprim
Puskesmas di cat warna putih dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baikdan bersih
 Saat digunakan tabung gas medis Yanprim
harusmenggunakan pengaman
1. Ya 2. Tidak
seperti troli tabung atau dirantai
dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan Yanprim
tabung harus menggunakan tutup
1. Ya 2. Tidak
pelindung/katup yang dipasang
erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1. Ada 2. Tidak HKU
proteksi petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat HKU
Pemadam Api Ringan (APAR) 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik,rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, HKU
terpasang minimal satu buah,
1. Ya 2. Tidak
antara satu dan lainnya tidak
boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding HKU
denganketinggian antara 15 -
1. Ya 2. Tidak
120 cm dari permukaan lantai,
dalam kondisi baik,rapi dan
bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak HKU

9. SISTEM PENGENDALIAN
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di Kesling
luar bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di Kesling
dalam bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 65
dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI
VERTIKALDALAM
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: Tim TekSipil
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17)
cm; Kemiringan<600, Lebar
1. Sesuai
Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-
2. Tidak Sesuai
rail (65-80) cm; danPanjang
Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
 b. Bila Ram, Apakah itu: Tim TekSipil
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut 1. Sesuai
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 2. Tidak Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar
Bordesminimal 180 cm (Bila di lantai
atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING
DANAMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda Yanprim
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1.Ada 2.Tidak
Jumlah: ……. Unit Ada
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Yanprim
Perahu Bermotor / 1.Ada 2.Tidak
Lainnya: Ada
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail ............. Unit 1.Ada 2.Tidak Yanprim
Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, Yanprim
bersih dan berfungsi serta mempunyai 2Tidak
1. Ya
perlengkapan/alat yang lengkap
sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi Yanprim
baik, bersih dan berfungsi serta 2.Tidak
1. Ya
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan Rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan 1. Ya 2.Tidak
kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap Alkes
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Alkes
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Surveilans
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap Kesga
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Alkes
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Alkes
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap Promkes
14. Edukasi(KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap Kesga
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Yanprim
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Farmasi
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Yanprim
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Alkes
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter 1. Ada, Lengkap Alkes
20. LayananPrimer/Puskesmas sebagai 2. Ada, Tidak Lengkap
Wahana Pendidikan Dokter 3. Tidak ada
Layanan Primer
1. Ada, Lengkap Yanprim
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Yanprim
22. Kit Keperawatan Kesehatan 2. Ada, Tidak Lengkap
Masyarakat 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Surveilans
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap Kesga
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesga
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Promkes
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap Kesling
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap PTM
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu 2. Ada, Tidak Lengkap
PTM 3. Tidak ada
30. Kit Stimulasi Deteksi dan 1. Ada, Lengkap Kesga
Intervensi DiniTumbuh Kembang 2. Ada, Tidak Lengkap
(SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan 1. ya 2. Tidak Kesling
alat kesehatan yang mengandung air
31.
raksa (Hg) untuk tensimeter,
termometer,amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas 1.Ya 2.Tidak Alkes
terkalibrasisesuai peraturan satu
tahun sekali
33. Puskesmas menggunakan alat 1.Ya 2.tidak Alkes
kesehatanyang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah 1.Ya 2.Tidak Yanprim
34. selesai digunakan diletakan pada
tempatnya dalam kondisi rapi dan
bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan 1.Ya 2.Tidak Alkes
alat kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update Yanprim
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80% Yanprim
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum HKU
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
……
Apakah kepala Yanprim
1. Puskesmas telah 1. Ya 2.
mengikuti pelatihan Tidak
Manajemen
Puskesmas
2. Melaksanakan SDMK
pengisian dan 1. Ya 2. Tidak
updateberkala
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian HKU+SDMK
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN NS PTT LAIN- N
STATUS DAERA LAIN TAHUN
KEPEGAWAIA H DEPAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
 n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Melakukan penilaian mandiri 1. Ya (bukti ditunjukkan) Yanprim

(self evaluation) atas hasil 2. Tidak
kinerja dan mutulayanan
kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Yanprim
di tahun(N-2) untuk hasil (Hasil Pelayanan > 91%)
pelayanan kesehatan 2. Cukup:
Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Yanprim
di tahun(N-2) untuk hasil (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
manajemen Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Yanprim
di tahun(N-1) untuk hasil (Hasil Pelayanan > 91%)
pelayanan kesehatan 2. Cukup:
Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja 1. Baik: Yanprim
di tahun(N-1) untuk hasil (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
manajemen Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak Yanprim
petik/monitoring evaluasi antar
waktu untuk data nomor 2 &
nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan
kesehatanPuskesmas
Saudara?
 7. Bila jawaban nomor 6 (Ya),
apakah Saudara berencana
melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat
Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas
keduahasil kinerja & mutu layanan
PuskesmasSaudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya),
sebutkan bentuk rumusan upaya
inovasi Saudara?
9. Status IKS Puskesmas terakhir,
sebutkantahun ….
1. Ya 2. Tidak Yanprim
1. Upaya perbaikan/peningkatan Yanprim
kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
1. > 0,800 Yanprim
2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
NO PENILAIAN SELF HASIL
ASSESM VALIDA
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10 YANPRIM
standar pemenuhanstandar 60 %
bangunan bangunan s.d. < 5
Puskesmas Puskesmas yang 80 %
tercantum dalam
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
standar pemenuhanstandar 60 % YANPRIM
prasarana prasarana s.d. < 5
Puskesmas yang 80 %
tercantum dalam
ASPAK dan sudah < 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase ≥ 80% 10
standar peralatan pemenuhanstandar 60 %
Puskesmas peralatan Puskesmas s.d. < 5 YANPRIM
yang tercantum 80 %
dalam ASPAK dan < 60% 0
sudah divalidasi pada
4
saat pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh Farmasi
 Puskesmas sesuai obat
dengan RKO (100%)
sesuai 10
RKO
tersedia
di
Puskes
mas
80% -
<100%
obat di
RKO
5
tersediadi
Puskes
mas
< 80 %
obat di
RKO 0
tersedia
di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi Y Farmasi
KetersediaanObat dilakukan untuk anya 3
10
mencegah/mengatasi dokumen
kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3
dokumen:
1. SOP
Pengendalian
Ketersediaan
2. Dokumen
Perencanaan
Kebutuhan
Obat
Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
Tersedia
dua
5
dokumen
Hanya
tersedia
satu
dokume 0
n atau
tidak
ada
dokume
n tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah HKU+SDMK
sumber daya SDMkesehatan SDM
manusia (SDM) Puskesmas Kesehat
terpenuhi sesuai an
10
analisis beban kerja Puskes
(Permenkes 33 mas
 tahun sesuai
2015 tentang ABK
AnalisisBeban
Kerja SDM
Kesehatan)
Standar minimal
sesuaidengan
Permenkes 43 tahun
2019 tentang
Puskesmas

SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas 0
tidak
sesuai
ABK
dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi Rujukan
Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dimanfa
10
dalam proses rujukan atkan
pasien ke FKRTL secara
atau ke FKTP lainnya rutin
pertahun) (>50
kasus
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuen
si
pemanf 5
aatanny
a
rendah
(< 50
 kasus
per
tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencata Yanprim
Sistem Informasi Puskesmas telah tan dan
Puskesmas diterapkan dengan pelapor
baik di Puskesmas an
ditandai dengan: dilakuka
10
adanya pencatatan n
dan pelaporan sesuai
Puskesmas dalam ketentu
bentuk elektronikatau an dan
non elektronik sesuai tepat
dengan ketentuan waktu
yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang system
informasi Puskesmas)
Pencata
tan dan
pelapor
an
dilakuka
n sesuai
5
ketentu
an
tetapi
tidak
tepat
waktu
Pencata
tan dan
pelapor
an tidak 0
dilakuka
n sesuai
dengan
ketentu
an.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen PIH
Puskesmas mempunyai RPK tahun
10
berdasarkan Rencana berjalan (N)
analisis masalah Pelaksanaan
kesehatan untuk Kegiatan (RPK)
memenuhi tahun berjalan.
kebutuhan & Tahun berjalan
harapan akan disebut
masyarakat: sebagai tahun N.
Tidak ada
dokumen
perencanaan 0

b.Dokumen RPK PIH

Tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian penyesuaia n
Rencana Usulan kegiatan secara
Kegiatan (RUK) keseluruhandari
tahun N menjadi RUK tahun N
RPK tahun N menjadi RPK
berdasarkan tahun N
10
ketersediaan berdasarkan
sumber daya yang ketersediaa n
dialokasikan untuk sumber daya
Puskesmas yang dialokasikan
(APBN, APBD, untuk
Dana Kapitasi,dana Puskesmas
lain), jika terdapat (APBN,
ketidaksesuaian APBD,
antara usulan Dana
anggaran dengan Kapitasi dana
anggaran yang lain)
diterima oleh
Puskesmas
Tidak 5
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak 0
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
 RPK tahun
N
berdasarkan

ketersediaa
n sumber
daya yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun RPK 10 PIH
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan program
memperhatikan dengan
kondisi dan situasi memperhati
lokal (contoh: kan kondisi
bulan puasa, dan situasi
musim, dll) lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK 5
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak 0
disusun
RPK secara
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan 10 PIH
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk
anggaran RKA mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara tepat
waktu
Hanya RPK, 5
atau hanya
draft RKA
tahun N,yang
diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak
diserahkan
Puskesmas
ke Dinkes
Kab.Kota
RPK dan 0
draft RKA
tahun (N)
tidak
diserahkan
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas 10 PIH
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen
Tahun mendatang RUK tahun
akan Mendatang (N+1)
dilambangkan
dengan N+1
Puskesmas 0
tidak
menyusun
dokumen
RUK tahun
Mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK PIH

d.1 Ada hasil Ada hasil 10

analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasi penilaian
Kinerja
Puskesmastahun
sebelumnya
Ada hasil 5
analisis masalah
kesehatan
masyarakatdari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya

Tidak ada hasil 0

analisis masalah
kesehatan
masyarakatdi
Puskesmas
d.2 Ada laporan PIH+Promkes
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan balik 10
hasil analisis ke masyarakat
masalah berupa hasil
kesehatan kepada analisis
masyarakat, untuk masalah, tetapi
menyadarkan belum ada
masyarakat informasi
tentang adanya penggerakk an
masalah di sumber daya di
lingkungannya masyarakat
yang perlu diatasi, untuk mengatasi
termasuk oleh masalah
masyarakat kesehatan tetapi
secaramandiri, tidak dapat
dengan dibuktikan
memperhatikan dengan dokumen
ketersediaan fisik (pemberitah
sumber daya dan uan,
potensi sumber laporan,foto,dll)
daya di
masyarakat yang
dapat digerakkan
Ada umpan balik 5
ke masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakk an
sumber daya di
masyarakat
untuk mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan dokumen
fisik (pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
Tidak ada 0
umpan balikke
masyarakat

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasihasil 10 Promkes

wawancara yang wawancara,
dilaksanakan oleh sesuai dengan
kader kesehatan kriteria
masyarakat
pelaksana SMD
kepada
masyarakat
lainnya, dengan
menggunakan
kuesioner yang
disusun
masyarakat, untuk
mendapatkan Ada tabulasihasil 5
umpan balik wawancara,
masyarakat tetapi tidak
tentang pelayanan sesuai dengan
Puskesmas dan kriteria
hal yang perlu menggunakan
diperbaiki, kuesioner yang
termasuk harapan disusun
dan permintaan masyarakatdan
masyarakat dalam atau tidak
hidup sehat mendapat
umpan balik
masyarakat

Tidak ada 0
tabulasi hasil
wawancara

- Ada pembahasan Ada hasil 10 PIH

hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil 5
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk
an
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak 0
dibahas dalam
forumMMD atau
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada Ada 10 PIH
penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada 5
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada 0
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaan
puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita 10 PIH
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil
Desa/Kelurahan Musrenbang d
yang dilaporkan ke Desa/Keluran
Kepala yang dilaporkan
Puskesmas ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita 5
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita 0
Acara/Laporan
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan lintas 10 PIH
penanggung jawab program
daerah binaan dalam
dilaporkan ke usulan
kepala Puskesmas kegiatan
dan diteruskan ke Puskesmas
penanggung jawab
program untuk
diolah dan
dilakukan analisis.
Hasil analisis
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas
program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas
Ada laporan 5
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab
program
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini bulanan
Tidak ada 0
laporan/kom
pilasi laporan

d.6 Ada laporan Ada laporan 10 PIH

lokakarya mini lokakarya
bulanan kedua, mini
yang menjadi bulanan
bahan masukan kedua, yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
dijadikan bahan Puskesmas
lokakarya mini tahun (N+1),
lintas sektor dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
 sektor

Ada laporan 5
lokakarya
mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor
Tidak ada 0
laporan
lokakarya mini
bulanan
kedua
d.7 Dalam Ada 10 Yanprim
lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada 5
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor, tetapi
mas, dibuktikan tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada 0
pembahasa
n dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil 10 PIH
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor
Kecamatan. pertama
yang
 dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada 0
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK 10 PIH
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK 5
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK 0
tidak
diserahkan ke
dinkes
kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi 10 PIH
Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasan
RUK. Musrenbang
Kab/Kota
 Tidak 5
seluruhnya
direvisi
sekalipun
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak 0
seluruhnya
direvisi
sekalipun
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua 10 PIH
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah 5
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai
standar
a.2 Bila dalam 5 0
Dimanfaatkannya rangkaian tidak
sumber daya terpenuhi lebih
secara efisien dari 1 (satu)
untuk mencapai
target kinerja &
mutu Puskesmas
a.3 Ada
dukungan
administrasi &
manajemen
untukkelancaran
kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya
sistemmonitoring
evaluasi untuk
pemenuhan input,
proses, dan
outputPuskesmas
b. Ada upaya Bila delapan 10 PIH
menuju (7) unsur (b.1
tercapainya s.d b.7)terpenuhi
derajatkesehatan dalam setiap
masyarakat di pelaksanaan
seluruh wilayah upaya
kerja yang Puskesmas
ditandaidengan:
Bila 1 atau 2unsur 5
tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2 0
unsurtidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis
kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan
layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat
menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam
batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan
kepuasan
masyarakat
 b.7 adanya
intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan Bila lima unsur 10 Yannprim
UKP memenuhi (c.1
semua unsur s.d c.5) terpenuhi
kegiatan sebagai dalam setiap
berikut: pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2 5
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2 0
unsurtidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan
dan
penanggulangan
infeksi (PPI)
c.4
Pemberdayaan
individu untuk
hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi 10 HKU
Puskesmas berdasarkan ABK berdasarkanABK
terdokumentasika dan peta jabatan dan
n dalam RUK dan peta jabatan
RPK juga
mencakup Dibuat formasi, 5
pengelolaan tetapi tidak
sumber daya berdasarkanABK
 atau
peta jabatan

Tidak dibuat 0
formasi
b.Perencanaan Ada Perencanaa 10 SDMK
Kebutuhan SDM n Kebutuhan
Kesehatan sesuai SDM
dengan ABK Kesehatansesuai
dibuktikan dalam dengan ABK
bentuk dokumen Ada Perencanaa 5
n kebutuhan,
tidak sesuai
dengan
ABK
Tidak ada 0
rencana
penambahan
tenaga
kesehatan
c.Ada upaya
penambahan
terkait sumber
daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak Ada tindaklanjut 10 SDMK
lanjut yang yangdilakukan
dilakukan sesuai rencana
Puskesmas yang disusun
terhadap hasil
dokumen
perencanaan Ada tindak lanjut 5
kebutuhan SDM yang dilakukan,
Kesehatan yang tidak sesuai
telah disusun rencana yang
(baikusulan disusun
penambahan atau
redistribusi Tidak ada tindak 0
tenaga) lanjut

c.2 Perencanaan Ada 10 Alkes

kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 Ada 5
tahun 2018, dan perencanaa
PMK 54 tahun n kebutuhan
2015 (jenis peralatan
lengkap, Jumlah Puskesmas,
cukup & kondisi tidak sesuai
alat, jenis lengkap persyaratan
tetapi jumlah
masih kurang, Tidak ada 0
jenis & jumlah perencanaan
masih kebutuhan
kurang,dsb) peralatan
Puskesmas

c.3 Ada tindak Ada 10 Alkes

lanjut yang dokumen
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen
perencanaan tidak ada 0
peralatan dokumen
Puskesmas yang tindak lanjut
disusun

c.4 Perencanaan Ada 10 Alkes

kebutuhan sarana perencanaa
prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana
persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada 5
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada 0
perencanaa
n kebutuhan
sarana
prasarana
Puskesmas
c.6 Alokasi ≥ 80 % 10 PIH
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. < 5
80%
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
 anggaranny
a
< 60 % 0
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan ada 10 Yanprim
pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada 0
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290

NILAI SELF NILAI

ELEMEN KRITERIA SKORING ASSESMENT HASIL
NO PENILAIAN VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi Yanprim
kegiatan di dokumen- semua
Puskesmas dokumen, untuk kriterianilai
dipandu dengan kegiatan-kegiatan 10
kebijakan, yang - Bila salah
pedoman, dan diselenggarakan satu kriteria
prosedur yang Puskesmas: tidak
jelas  Kebijakan, terpenuhi
 Manual Mutu nilai5
 RUK atau -Tidak
rencana memenuhi
semua kriteria,
 strategis 5 nilai 0
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/Pand
uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
 TerkaitUKMdan
UKP, lihat
dokumen-
dokumen di
atasapakah
lengkap dan
isinyarelevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi yanprim
kegiatan di pelaksanaan semua
Puskesmas kegiatan kriterianilai
mempunyai Puskesmas 10
jadwal yang 2. Tersedia bukti Bila salah
jelas dan Sosialisasi satu kriteria
disosialisasikan Jadwal Kepada tidak
lintas sektor dan  Lintas terpenuhi
masyarakat program nilai5
sasaran di dengan bukti - Tidak ada
Puskesmas adanya nilai0
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor
terkait,
dengan bukti
adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab
dan latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/ma
syarakat
dengan bukti
dokumen
peranserta
 aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandiri.

3 Pelaksanaan Tersedia dukungan - Memenuhi Promkes

kegiatan dari sasaran di semua kriteria
mendapatkan Puskesmas: nilai 10
dukungan dari
lintas program,
lintas sektor dan o Lintas program - Memenuhi
masyarakat dengan bukti sebagian kriteria
sasaran di adanya nilai 5 - Tidak ada
Puskesmas kesepakatan nilai
keterpaduan lintas
program
o Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali
Puskesmas
 Masyarakat
dengan bukti
adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi Yanprim
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - - Memenuhi
Kepala Puskesmas oleh sebagian
Puskesmas dan Kepala Puskesmas kriteria nilai 5
penanggung dan penanggung – Tidak ada
jawab terkait. jawab terkait. nilai 0
2. Tersedia analisis
hasil monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan rencana
tindak lanjutnya
yang dilakukan
 oleh penanggung
jawab terkait, yang
dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi Yanprim
Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan umpan - Memenuhi
pelanggan/sasara balik dari masyarakat sebagian
n mengenai tentang layanan yang kriteria nilai 5 -
kualitas dan diterimanya, yaitu Tidak ada nilai
kepuasan 1. Secara pasif, 0
terhadap melalui kotak
pelaksanaan saran, SMS
kegiatan Center, Hotline,
Media Sosial, FB,
dll 2
2. Secara aktif
melalui antara
lain: survei
kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan
Survei Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan Publik)
atau secara
periodik untuk
menampung
keluhan,
masukan,
harapan dan
permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri
ma manfaat
terhadap kualitas
dan kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi Yanprim
perbaikan yang upaya perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan peningkatan/per nilai 10
oleh Puskesmas cepatan yang - Memenuhi
terhadap dilakukan oleh sebagian
masalah Puskesmas untuk kriteria nilai 5
pelayanan yg memperbaiki/m - Tidak ada
dianggap penting eningkatkan memenuhi
atau prioritas kinerja/kualitas dan kriteria nilai 0
untuk diperbaiki mengurangi
berdasarkan risiko/potensi risiko
masukan akibat
pengguna kesenjangan
layanan/ kinerja dan mutu
pelanggan/dinas pelayanan
kesehatan misalnya dengan
kabupaten/kota memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan
dokumen-
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan
lain-lain mengacu
pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas perbaikan
yang dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
me-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut yang
dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas
dipantau oleh Tim
Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian - Bila aspek Yanprim
penilaian kinerja kinerja Puskesmas pelayanan
Puskesmas terdiri dari hasil kesehatan ≥
pencapaian 91% dan
pelaksanaan cakupan
Pelayanan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥
Manajemen 8,5 nilai 10
Puskesmas - Bila aspek
2. Penilaian kinerja pelayanan
Puskesmas kesehatan <
termasuk kategori 91%, hasil
baik bila tingkat manajemen ≥
pencapaian hasil 8,5 atau
pelaksanaan aspek
pelayanan pelayanan
kesehatan > 91% kesehatan ≥
dan cakupan hasil 91% dan
manajemen ≥ 8,5 hasil
manajemen
< 8,5 nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan <
91%, hasil
manajemen
< 8,5 nilai 0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat Yanprim
Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan verifikasi secara tertulis
diberikan umpan dan memberikan dan tepat
balik (feedback) umpan balik terhadap waktu, nilai 10
penilaian kinerja - Bila terdapat
Puskesmas dalam umpan balik
bentuk tertulis setiap secara tertulis
akhir tahun berjalan tetapi tidak
atau pada awal tahun tepat waktu,
berikutnya nilai 5
- Bila tidak
terdapat
umpan balik
secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi Yanprim

pengukuran indikator mutu secara semua kriteria,
indikator mutu periodik sesuai dengan nilai 10
ketentuan yang - Memenuhi
ditetapkan oleh kepala sebagian
Puskesmas. kriteria nilai 5
- Tidak
memenuhi
kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi HKU
internal audit (audit plan) semua kriteria,
dilaksanakan 2. Dilaksanakanny a nilai 10
untuk memantau audit internal - Memenuhi
mutu dan kinerja sesuai rencana sebagian
puskesmas 3. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
tindak lanjut audit - Tidak
internal memenuhi
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi Yanprim
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan semua kriteria,
tinjauan manajemen nilai 10
manajemen), 2. Dilaksanakan - Memenuhi
sebagai wadah pertemuan tinjauan sebagian
untuk evaluasi manajemen kriteria, nilai 5
minimal setiap 3. Dilakukan tindak - Tidak
semester lanjut pertemuan memenuhi
tinjauan manajemen semua kriteria,
nilai 0
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi Yanprim
PPS berdasarkan semua kriteria
(Perencanaan rekomendasi nilai 10
Program Strategi) survey akreditasi - Memenuhi
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak sebagian
upaya perbaikan lanjut PPS yang kriteria nilai 5
dan peningkatan sudah disusun - Tidak
mutu secara 3. Dilakukan evaluasi memenuhi
berkesinambu tindak lanjut PPS semua kriteria,
ngan nilai 0
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi Yanprim
Insiden tepat waktu semua kriteria
Keselamatan 2. Semua kasus nilai 10
Pasien dilaporkan - Laporan tepat
waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan
80<100%,
nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0
 SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HASIL
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan Promkes
budaya cuci melaksanakan sesuai
tangan dan sesuai dengan SOP,nilai 10
tersedia sarana SOP. - Dilaksanakan
prasarana cuci tidak
tangan Minta petugas sesuaiSOP,
simulasikan: nilai 5
 Memenuhistandar - Tidak
 Tidak memenuhi adaSOP, nilai
standar 0

2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan Yanprim

APD (sarung melaksanakan sesuai
tangan, sesuai dengan SOP,nilai 10
masker, sepatu SOP. - Dilaksanakan
boot, apron, tidak
kaca Lihat pelaksanaan sesuaiSOP,
mata/google, terutama: nilai 5
dll) ketika  di unit - Tidak ada
melakukan Laboratorium, SOP, nilai 0
tindakan/kegiat  Ruang
an tertentu Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan Yanprim
dekontaminasi melaksanakan sesuai
alat kesehatan sesuai dengan SOP,nilai 10
SOP. - Dilaksanakan
Lihat proses tidak
sterilisasi alat sesuaiSOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan - Ada laporan Kesling
kesehatan Inspeksi IKL dan
lingkungan Kesehatan rekomendasi
Lingkungan (IKL) ditindaklanjuti,
Puskesmas nilai 10
(dilakukan - Ada laporan
minimal 1 kali IKL, tidak
setahun) ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi Kesling
Limbah Medis pengelolaan semua
(termasuk limbah medis di kriteria,nilai 10
dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada pemilahan sebagian
limbah medis kriteria (1,3,5)
dan non nilai 5
medis Limbah - Tidak
dimasukkan memenuhi
kewarna
kantong yang
sesuai
2. Limbah padat
tajam
dimasukkan
ke dalam
safety box
3. Limbah
ditempatkan
di TPS B3
berijin
4. Limbah
ditempatkan
di TPS B33
berijin
5. Dioalah
dengan
pengolahan
limbahB3
berizin dan
atau kerja
sama dengan
pihakketiga
pengolah
limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan Kesling
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai
petugas kebijakan SOP,nilai 10
a. Tata danSOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak
pajanan 2. Dilaksanakan sesuaiSOP,
b. Tata atau tidak nilai 5
laksana - Tidak ada
pajanan SOP, nilai 0
bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan Yanprim
pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai
SOP, lainnya, SOP,nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak
pasien infeksius sesuaiSOP,
dengan pasien nilai 5
non infeksius, - Tidak ada
misal ruang TB, SOP, nilai 0
ruang isolasi
untuk rawat
inap
2. Dilaksanakan
atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan promkes
atuk, lihat: sesuai
 Ada kebijakan, SOP,nilai 10
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak
 Dilaksanakan sesuaiSOP,
atau tidak nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
 9 Praktik Memiliki SOP injeksi - Dilaksanakan Yanprim
menyuntik dan melaksanakan sesuai
yang aman sesuai denganSOP SOP,nilai 10
- Dilaksanakan
tidak
sesuaiSOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan Yanprim
transmisi melaksanakan sesuai
melalui kontak sesuai dengan SOP SOP,nilai 10
- Dilaksanakan
tidak
sesuaiSOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan Yanprim

transmisi melaksanakan sesuai
melalui sesuai dengan SOP SOP,nilai 10
droplet - Dilaksanakan
tidak
sesuaiSOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan Yanprim

transmisi melaksanakan sesuai
melalui udara sesuai dengan SOP SOP,nilai 10
(air-borne - Dilaksanakan
precautions) tidak
sesuaiSOP,
nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NO
NILAI SELF NILAI
ELEMEN
KRITERIA SKORING ASSESMENT HASIL
PENILAIAN
VALIDAS
I
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan surveilans
laporan SKDR laporan SKDR ≥80%, nilai
kumulatif dari 10
minggu ke-1 - Kelengkapan
sampai dengan antara 60%
minggu berjalan. s.d.
Koordinasi < 80%, nilai 5
dengantenaga - Kelengkapan
surveilans <60%, nilai 0
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan surveilans
laporan SKDR laporan SKDR ≥ 80%, nilai
kumulatif dari 10
minggu ke-1 - Ketepatan 60%
sampai dengan s.d. < 80%,
minggu berjalan. nilai5
Koordinasi - Ketepatan <
dengantenaga 60%, nilai 0
surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend  Ada, nilai 10 surveilans
mingguan mingguan - Tidak ada,
penyakit beberapa nilai0
potensial KLB penyakitpotensial
KLB di
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30
 VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
O
MENT SI
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Kesga
mendapatkan internalprogram Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal sesuai antenatal (SK,
standar. SOP, Pedoman, - Tercapai
Panduan) ≥80%
DO: nilainya
Pelayanan 10
antenatal sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
standar yaitu ibu program sesuai Tidak=0 60% s.d.
hamil yang manajemen <
mendapatkan Puskesmas 80%
pelayanan paling (dasar nilainya 5
sedikit 4 kali pengusulan- - Tercapai
selama penjadwalan- <60%
kehamilannya pelaksanaan- nilainya 0
dengan distribusi monitoring-
waktu yaitu 1 kali evaluasi-tindak
pada trimester lanjut)
ke-1,1 kali pada c. Persentase ibu % ibu
trimester ke-2, hamil yang hamil
dan 2 kali pada mendapatkan mendap
trimesterke-3 pelayanan at-kan
sesuai standar. pelayan
(Jumlah ibu an
hamil yang antenat
mendapatkan al sesuai
pelayanan standar
antenatal sesuai dikali
standar dibagi 50%
dengan jumlah
ibu hamil yang
adadi wilayah
kerjaPuskesmas,
dikali 100%) Kes

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Kesga

memperoleh internalprogram Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan bayi a, b dan c
neonatal baru lahir (SK,
esensial. SOP, Pedoman, - Tercapai
Panduan) ≥80%
- Tercapai
DO: 60% s.d.
Jumlah bayi baru <
baru lahiryang 80%
mendapatkan nilainya 5
pelayanan - Tercapai
neonatal esensial <60%
sesuai standar nilainya 0
 meliputi pada b. Pelaksanaan Ya=25%
saat lahir (0 – 6 program sesuai Tidak=0
jam) dan manajemen
setelah lahir (6 Puskesmas
jam – 28 hari) (dasar
terdiri dari: pengusulan-
● Saat lahir (0-6 penjadwalan-
jam) pelaksanaan-
1) Perawatan monitoring-
neonatal 0- evaluasi-
30 detik tindaklanjut)
2) Perawatan c. Persentase bayi
% bayi baru
neonatal 30 baru lahiryang
lahir
detik –90 mendapatkan
mendap
menit pelayanan
atkan
3) Perawatan neonatal
pelayanan
neonatal esensial sesuai
neonatal
90 menit standar. (Jumlah
esensial
– 6 jam bayi baru lahir
sesuai
● Setelah lahir(6 yang
standar
jam – 28 hari) mendapatkan
dikali 50%
1) Kunjungan pelayanan
Neonatal 1 neonata esensial
(6 – 48jam) sesuaistandar
2) Kunjungan dibagi dengan
Neonatal jumlahbayi baru
2 (3 hari lahir yang ada di
– 7 hari) wilayah kerja
3) Kunjungan Puskesmas,
Neonatal dikali 100%)
3 (8 hari
3) – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Kesga
memperoleh internalprogram an kriteria
Tidak=0
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥80%
Bayi baru lahir nilainya
yang memperoleh 10
pelayanan sesuai - Tercapai
standarmeliputi: 60% s.d.
1) Menjaga <
bayi tetap 80%
hangat nilainya 5
Mengisap - Tercapai
lendir dari <60%
mulut dan nilainya 0
 hidung (jika b. Pelaksanaan Ya=25%
perlu) program sesuai
Tidak=0
3) Keringkan manajemen
4) Memantau Puskesmas
tanda bahaya (dasar
5) Klem, pengusulan-
potong dan ikat penjadwalan-
tali pusat tanpa pelaksanaan-
membubuhi monitoring-
apapun, kira- evaluasi-tindak
kira 2 menit* lanjut)
setelah lahir . Persentase bayi % bayi
6) Melakukan baru lahiryang baru lahir
Inisiasi mendapatkan mendap
Menyusu Dini pelayanan atkan
7) Memberika n sesuai standar. pelayanan
suntikan (Jumlah bayi neonatal
vitamin K1 1 baru lahir yang esensial
mg intramuskul mendapatkan sesuai
ar, di paha kiri pelayanan standar
anterolateral sesuai standar dikali 50%
setelah Inisiasi dibagi dengan
Menyusu Dini jumlah bayi baru
8) Memberika n lahir yangada di
salep mata wilayah kerja
antibiotika Puskesmas,
pada kedua dikali 100%)
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisas
Hepatitis B0,5
mL
2) intramuskul
ar, di paha
B. Imunisasi
S

1 Bayi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Surveilan

s
mendapatkan internalprogram Tidak=0 an kriteria
imunisasi dasar imunisasi dasar a, b dan c
lengkap. lengkap(SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥80%
 Jumlah bayi nilainya
yang 10
mendapatk an - Tercapai
imunisasi dasar 60% s.d.
lengkap adalah <
jumlah bayi 80%
yang nilainya 5
telahberusia 9- - Tercapai
11 bulan di <60%
wilayah kerja
nilainya
Puskesmas
0
 dalam waktu b. Pelaksanaan Ya=25%
1 program sesuai Tidak=0
tahun telah manajemen
mendapatk an Puskesmas
imunisasi (dasar
dasar lengkap pengusulan-
meliputi: penjadwalan-
1) Hb0 1 pelaksanaan-
kali monitoring-
2) BCG 1 evaluasi-tindak
kali lanjut)
3) Polio
S

c. Persentase bayi % bayi

Tetes 4 kaliI
yang mendap
4) DPT-HB-HIB
mendapatkan at-kan
3 kali
imunisasi dasar imunisasi
5) Campak1
lengkap. (Jumlah dasar
kali
bayi yang telah lengkap
6) Rubella 1kali
mendapatkan dikali 50%
 Perhitungan
imunisasi dasar
pencatatan
lengkap dibagi
pemberian
Jumlah bayi
imunisasi
berusia 9-11
berdasarkan
bulan dalam 1
jenis antigen
tahun dalam
pada kohortbayi
wilayah kerja
dan
Puskesmas,
atau buku
dikali 100%)
KIA di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)

cc C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Kesga
yang internalprogram an kriteria
Tidak=0
mendapatkan penanganan a, b dan c
penanganan balita gizi buruk
sesuai standardi (SK, SOP, - Tercapai
Puskesmas Pedoman, ≥80%
Panduan) nilainya
DO: 10
Tata laksana - Tercapai
anak balita 60% s.d.
dengan BB/TB< - <
3 SD 80%
dan atau dengan gejala nilainya 5
klinis yang - Tercapai
dirawat inap <60%
maupun rawat Nilainya 0
 jalan di fasilitas Ya=25%
b. Pelaksanaan
pelayanan
program sesuai Tidak=0
kesehatan atau
manajemen
masyarakat
Puskesmas
sesuai dengan
(dasar
standar Tata
pengusulan-
Laksana Gizi
penjadwalan-
Buruk (TAGB)
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
% balita
c. Persentase balita
gizi buruk
gizi burukyang
yang
mendapatkan
mendap
penanganan
atkan
sesuai standar.
penang
(Jumlah kasus
anan
balita gizi buruk
sesuai
yang
standar
mendapatkan
dikali 50%
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah P2PM

TBC internalprogram Tidak=0 an kriteria
mendapatkan TBC a, b dan c
pelayanan (SK,SOP,
kesehatan sesuai - Tercapai
Pedoman,
standar. ≥80%
Panduan)
nilainya
DO: 10
Orang terduga - Tercapai
TBC adalah 60% s.d.
orang yang <
kontak erat 80%
dengan nilainya 5
penderita TBC - Tercapai
dan <60%
atau yang nilainya 0
 menunjukkan Ya=25%
b. Pelaksanaan
gejala Tidak=0
program sesuai
batuk ≥ 2
manajemen
minggu diserta
Puskesmas
dengan gejala
(dasar
lainnya.
pengusulan-
 Pelayanan
penjadwalan-
orang terduga
pelaksanaan-
TBC sesuai
monitoring-
standar
evaluasi-tindak
meliputi:
lanjut)
1) Pemeriks
% orang
aan klinis c. Persentase orang
terduga
meliputi terdugaTBC
TBC
pemeriksaan mendapatkan
mendap
gejala dan pelayanan
atkan
tanda kesehatan sesuai
pelayanan
2) Pemeriks standar. (Jumlah
sesuai
aan orang terduga
standar
penunjang TBC yang
dikali 50%
adalah dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
dahak penunjang dibagi
dan/atau jumlah orang
bakteriol terduga TBC
ogis dalam kurun
dan/atau waktu satu tahun
radiologi s di wilayah kerja
3) Edukasi Puskesmas,
perilaku dikali 100%)
berisiko dan
pencegahan
dan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah P2PM
risiko terinfeksi internalprogram Tidak=0 an kriteria
HIV HIV a, b dan c
mendapatkan (SK,SOP,
pelayanan - Tercapai
Pedoman,Panduan)
kesehatan sesuai ≥80%
standar. nilainya
10
DO: - Tercapai
 Orang dengan 60% s.d.
risiko <
terinfeksi HIV 80%
adalah nilainya 5
1) Ibu hamil - Tercapai
2) Pasien <60%
TBC
nilainya 0
 3) Pasien b. Pelaksanaan Ya=25%
Infeksi program sesuai
Tidak=0
Menular manajemen
Seksual Puskesmas
(IMS) (dasar
4) Penjaja pengusulan-
seks penjadwalan-
5) Lelaki yang pelaksanaan-
berhubun monitoring-
gan seks evaluasi-tindak
dengan
lanjut)
lelaki
c. Persentase % orang
6) Transgen
orang dengan
der/waria
denganrisiko risiko
7) Penggun a
terinfeksiHIV terinfeksi
napzasuntik
mendapatkan HIV
8) Warga
pelayanan mendapatkan
binaan
kesehatan sesuai pelayanan
Pemasya
standar (Jumlah kesehatan
rakatan
orang dengan sesuai
 Pelayanan
risiko terinfeksi standar
kesehatan yang
HIV yang dikali 50%
diberikan
mendapatkan
kepada orang
pelayanan sesuai
dengan risiko
standar dibagi
terinfeksi HIV
jumlah orang
sesuai standar
dengan risiko
meliputi:
terinfeksi HIV
1) Edukasi
dalam 1 tahun di
perilaku
wilayahkerja
berisiko
Puskesmas,
danpence
dikali 100%)
gahan
penularan
2) Skrining
denga n
pemeri
ksaan Tes
Cepat HIV

3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah P2PM

dilakukan internalprogram Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥80%
Pemeriksaa Panduan) nilainya
nHepatitis B 10
dilakukan - Tercapai
kepada Ibu 60% s.d.
Hamil <
sesuai 80%
standar
nilainya 5
 meliputi: b. Ya=25%
1) Edukasi Pelaksanaan Tidak=0
pencegaha n program
dan sesuai
pengendalia n manajemen
penularan Puskesmas
Hepatitis B (dasar
2) Deteksi dini pengusulan-
dilakukan penjadwalan-
dengan pelaksanaan-
pemeriksaa n monitoring-
Tes Cepat evaluasi-
HbSAg tindaklanjut)
3) Deteksi dini c. Persentase ibu % ibu
Hepatitis B hamil yang hamil
minimal 1kali dilakukan yang
selama pemeriksaan dilakukan
kehamilan Hepatitis B. pemerik
difasilitas (Jumlah Ibu saan
pelayanan Hamil yang Hepatiti s
kesehatan mendapatkan B dikali
pemeriksaan 50%
Hepatitis B
sesuai standar
dibagi jumlah Ibu
Hamil dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah PTM
berat yang internalprogram Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJBerat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP,Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. ≥80%
nilainya
DO: 10
Pelayanan - Tercapai
kesehatan 60% s.d.
pada ODGJ <
berat sesuai 80%
standar bagi nilainya 5
psikotik akut - Tercapai
dan <60%
Skizofrenia
nilainya 0
meliputi:
b. Pelaksanaan Ya=25%
1) Pemeriksaa n
program sesuai
kesehatan jiwa Tidak=0
manajemen
meliputi
Puskesmas
pemeriksaa n
(dasar
status mental
pengusulan-
danwawancara
penjadwalan-
2) Edukasi
pelaksanaan-
kepatuhan
monitoring-
minum obat
evaluasi-tindak
 3) Rujukanjika lanjut)
diperlukan

c. Persentase ODGJ %
berat ODGJ
yang berat
mendapatkan yang
pelayanan mendap
kesehatan jiwa atkan
sesuai standar. pelayanan
(Jumlah ODGJ kesehatan
berat di wilayah jiwa
kerja kab/kota sesuai
yang standar
mendapatkan dikali 50%
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu tahun
dibagi jumlah
ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayahkerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah PTM
tahun, yang internalprogram Tidak= an kriteria
mendapatkan PANDU PTM 0 a, b dan c
pelayanan (SK,SOP,Pedoma
terpadu (PANDU) n,Panduan) - Tercapai
di ≥80%
Puskesmas. nilainya
10
DO: - Tercapai
o Skrining 60% s.d.
faktor resiko <
PTM adalah 80%
skrining nilainya 5
yang - Tercapai
dilakukan <60%
minimal
nilainya 0
 1 kali b. Pelaksanaan Ya=25%
setahun program sesuai Tidak=
meliputi: manajemen 0
pengukur an Puskesmas
TB,BB, (dasar
Lingkar pengusulan-
Perut penjadwalan-
o pengukuran pelaksanaan-
TD,Pemeriks monitoring-
aan gula evaluasi-
darah, tindaklanjut)
anamnesa c. Persentase orang %
perilaku usia ≥ 15tahun, ODGJ
beresiko yang berat
(merokok mendapatkan yang
) pelayanan mendap
o penggunaan terpadu (PANDU) atkan
CHARTA di pelayanan
PREDIK SI Puskesmas. kesehatan
PTM (Jumlah orang jiwa
 Membina
usia ≥ 15 tahun sesuai
Posbindu di yang standar
wilayah mendapatkan dikali 50%
kerjanya pelayanan
 Tindak lanjut
terpadu (PANDU)
hasilskrining di Puskesmas
kesehatan dibagi jumlah
meliputi: orang usia ≥ 15
o Penanga tahun di wilayah
nan sesuai kerja Puskesmas,
standard dikali 100%).
o Konselin g
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakuk an
rujukan ke
Fasyank es
jika
diperluka

6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah PTM

– 50 tahun yang internalprogram Tidak= an kriteria
sudah menikah deteksidini kanker 0 a, b dan c
atau leherrahim
berhubungan dengan - Tercapai
seksual yang IVA dan kanker ≥80%
melakukan payudara dengan nilainya
deteksi dini SADANIS (SK, 10
kanker leher SOP, Pedoman, - Tercapai
rahim dengan Panduan) 60% s.d.
IVA dan kanker <
payudara 80%
dengan nilainya 5
SADANIS. - Tercapai
<60%
DO:
nilainya 0
Jumlah wanita
usia30
– 50
tahun yangsudah
menikah atau
b. Pelaksanaan Ya=25%
berhubungan
program sesuai Tidak=
seksualyang
manajemen 0
melakukan deteksi
Puskesmas
dinikanker leher
(dasar
rahim dengan IVA
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase wanita %
usia 30 – wanita
50 tahun yang usia 30
sudah menikah – 50
atau tahun
berhubungan yang
seksual yang sudah
melakukan menikah
deteksi dini atau
kanker leher berhubu
rahim dengan ngan
IVA dan kanker seksual
payudara dengan yang
SADANIS. melakuk
(Jumlah wanita an
usia 30 – 50 deteksi
tahun yang dini
sudah menikah kanker
atau leher
berhubungan rahim
seksual yang dengan
melakukan IVA dan
deteksi dini kanker
kanker leher payudara
rahim dengan dengan
IVA dan kanker SADANI
payudara S dikali
dengan 50%
SADANIS
dibagi jumlah
wanita usia 30
– 50 tahun diwilayah
kerjaPuskesmas,
dikali 100%.
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah PTM
15 tahun ke atas internalprogram Tidak=0 an kriteria
yang DM (SK, SOP, a, b dan c
mendapatkan Pedoman,
pelayanan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. ≥80%
nilainya
DO: 10
Pelayanan - Tercapai
kesehatan DM 60% s.d.
sesuai standar <
meliputi: 80%
1) Pengukuran nilainya 5
gula darah - Tercapai
minimal 1 kali <60%
sebulan
nilainya 0
difasilitas
b. Pelaksanaan Ya=25%
pelayanan
program sesuai Tidak=0
kesehatan
manajemen
2) Edukasi
Puskesmas
perubahan
(dasar
gaya hidup
pengusulan-
dana tau
penjadwalan-
mutrisi
pelaksanaan-
3) Terapi
monitoring-
Farmakologi
evaluasi-
4) Melakukan
tindaklanjut
rujukan jika
diperlukan c. Persentase %
penderita DMusia penderita
15 tahun keatas DM usia
yang 15 tahun
mendapatkan ke atas
pelayanan sesuai yang
standar (Jumlah mendap
penderita DM atkan
usia ≥ 15 tahun pelayanan
yangmendapatka sesuai
n pelayanan standar
kesehatan sesuai dikali 50%
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)
 8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah PTM
penderita internalprogram Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan ≥80%
kesehatan sesuai nilainya
standar. 10
- Tercapai
DO: 60% s.d.
Pelayanan <
kesehatan 80%
hipertensi sesuai nilainya 5
standarmeliputi: - Tercapai
1) Pengukuran <60%
tekanan darah
nilainya 0
minima 1kali
b. Pelaksanaan Ya=25%
sebulandi
program sesuai Tidak=0
fasilitas
manajemen
pelayanan
Puskesmas
kesehatan
(dasar
2) Edukasi
pengusulan-
perubahan
penjadwalan-
gaya hidup
pelaksanaan-
dan/atau
monitoring-
kepatuhan
evaluasi-tindak
minum obat
lanjut)
3) Terapi
farmakologi c. Persentase %
penderita penderita
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi
tahun yang ≥ 15
mendapatkan tahun
pelayanan yang
kesehatan sesuai mendap
standar (Jumlah atkan
penderita pelayan
hipertensi usia an
≥ 15 tahun yang kesehat
mendapakan an sesuai
pelayanan standar
kesehatan sesuai dikali 50%
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Yanpri
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria m
danintervensi terkaitkunjungan a, b dan c
awal. keluarga dan
intervensi awal - Tercapai
 (SK,SOP, ≥80%
DO: Pedoman, nilainya
Panduan) 10
Keluarga yang
- Tercapai
telah dikunjungi
60% s.d.
dandiintervensi
<
awal adalah
80%
keluarga yang
nilainya 5
telah
- Tercapai
mendapatkan
<60%
kunjungan Tim
Pembina Keluarga nilainya 0
yangmemantau b. Pelaksanaan Ya=25%
kondisi kesehatan program sesuai Tidak=0
keluarga manajemen
berdasarkan 12 Puskesmas
indikator keluarga (dasar
sehatdan pengusulan-
dilakukan penjadwalan-
intervensi awal pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase %
keluarga yang keluarg a
telah dikunjungi yang telah
dan diintervensi dikunjungi
awal dan
(Jumlah keluarga intervensi
yang telah awal dikali
dikunjungidan 50%
diintervensiawal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Yanpri
telah dikunjungi internalPIS-PK Tidak=0 an kriteria m
dandilakukan terkaitintervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut(SK,SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Panduan) ≥80%
Keluarga yang
nilainya
telah dikunjungi
10
dandiintervensi
- Tercapai
awal
60% s.d.
direncanakan
<
Puskesmas untuk
80%
dilakukan
nilainya 5
intervensi lanjut
- Tercapai
sesuai dengan
<60%
permasalahan
kesehatan yang nilainya 0
ada di keluarga b. Pelaksanaan Ya=25%
tersebut program sesuai Tidak=0
berdasarkan12 manajemen
 indikator keluarga Puskesmas
sehat. (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase %
keluarga yang keluarg a
telah dikunjungi yang telah
dan dilakukan dikunjungi
intervensi lanjut dan
(jumlah keluarga dilakukan
yang dilakukan intervensi
intervensi lanjut lanjut
dibagi jumlah dikali 50%
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga
3 Peningkatan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah Yanpri
IKS di internalPIS-PK Tidak=0 an kriteria m
Puskesmas. terkaitpeningk a, b dan c
atan IKS
DO: (SK,SOP, - Tercapai
 Peningkatan Pedoman, ≥80%
IKS di Panduan) nilainya
Puskesmas 10
merupakan - Tercapai
kondisi dimana 60% s.d.
nilaiIKS <
wilayah 80%
Puskesmas nilainya 5
pada saat - Tercapai
dilakukan <60%
monitoring dan
nilainya 0
evaluasi lebih
b. Pelaksanaan Ya=25%
tinggi
program sesuai Tidak=0
dibandingka
manajemen
ndengan nilai
Puskesmas
IKS
(dasar
sebelumnya
pengusulan-
(dalam rentang
penjadwalan-
waktu minimal 6
pelaksanaan-
bulan)
monitoring-
 Penilaian
evaluasi-
peningkatan
tindaklanjut)
IKS dilakukan
jika cakupan c. Adanya • IKS
kunjungan peningkatan menin
 keluarga >50% IKS gkat =
dibandingkan 50%
dengan tahun • IKS
sebelumnya atau tetap =
periode evaluasi 25%
sebelumnya • IKS
turun =0
SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam
arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
Penggerakan dan Pelaksanaan
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian,
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas
NILAI AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
 Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2