I. IDENTITAS PUSKESMAS
jdih.kemkes.go.
-2-
jdih.kemkes.go.
-3-
transportasi
jdih.kemkes.go.
-4-
jdih.kemkes.go.
-5-
jdih.kemkes.go.
-6-
di area Puskesmas
30. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan
31. (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
yang telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
32. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
33. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam
1. Ada 2. Tidak Ada
Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat
1. Ada 2. Tidak Ada
Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap
terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan
1. Ada 2. Tidak Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan
1. Ada 2. Tidak Ada
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan
1. Ada 2. Tidak Ada
BMHP
jdih.kemkes.go.
-7-
jdih.kemkes.go.
-8-
2. SISTEM PENCAHAYAAN
jdih.kemkes.go.
-9-
jdih.kemkes.go.
- 10 -
jdih.kemkes.go.
- 11 -
jdih.kemkes.go.
- 12 -
jdih.kemkes.go.
- 13 -
jdih.kemkes.go.
- 14 -
jdih.kemkes.go.
- 15 -
jdih.kemkes.go.
- 16 -
jdih.kemkes.go.
- 17 -
b. Dokter
spesialis di
bidang
layanan
primer
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
jdih.kemkes.go.
- 18 -
f. Tenaga
promosi
kesehatan
dan ilmu
perilaku
dan/atau
kelompok
tenaga
kesehatan
masyarakat
lainnya
g. Tenaga
sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaa
n
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
jdih.kemkes.go.
- 19 -
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
jdih.kemkes.go.