PUSKESMAS_SEHAT

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN
1.1. PROFIL PUSKESMAS

1. Nama Kepala Puskesmas/ Yang …………………………………………. Tanda tangan
Melakukan pengisian Instrumen .…………………………………………
2. Nomor telepon seluler
………………………………………….
3. Tanggal Pengisian ………………………………………….
………………………………………….
I. IDENTITAS PENGISI
II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas …………………………………………………………………………
2. Nomor Registrasi --
3. Tanggal Pendirian --

………………………………………………………………………….
4. Alamat
………………………………………………………………………….
5. Kecamatan 
6. Kabupaten/Kota 
7. Provinsi 
Nomor Telepon Puskesmas 
8. dan Nomor Telepon

Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar --
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar --
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
1
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
III.B LOKASI PUSKESMAS
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

2. Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh 1. Ya 2. Tidak 
Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas tidak dekat kaki gunung

4. 1. Ya 2. Tidak 
yang rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai,
5. sungai atau badan air yang dapat 1. Ya 2. Tidak 
mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat
6. 1. Ya 2. Tidak 
dengan jalur patahan aktif
Puskesmas tidak di daerah rawan
7. 1. Ya 2. Tidak 
tsunami
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas mudah dijangkau oleh

11. 1. Ya 2. Tidak 
masyarakat
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 
Tersedia jalur yang aksesibel untuk

13. penyandang disabilitas yang rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai,
14. 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk
15. pengamanan Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
16. 1. Ya 2. Tidak 
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET)
2
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal
1. Ya 2. Tidak 
60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal
1. Ya 2. Tidak 
1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak 
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas
diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona 1. Ya 2. Tidak 
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan
1. Ya 2. Tidak 
aman di semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan
1. Ya 2. Tidak 
bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi
1. Ya 2. Tidak 
dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak
1. Ya 2. Tidak 
pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019
1. Ya 2. Tidak 
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang
1. Ya 2. Tidak 
mudah terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
1. Ya 2. Tidak 
bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 
14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam
1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih
15. Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan
1. Ya 2. Tidak 
16. Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori,
tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih.
17. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
18. Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
1. Ya 2. Tidak 
berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
19. Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan
rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih.
20. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 
dan bersih
21. Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm
1. Ya 2. Tidak 
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
22. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
23. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu
minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup 1. Ya 2. Tidak 
serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 
25. Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan 1. Ya 2. Tidak 
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
26. Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,
1. Ya 2. Tidak 
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat 1. Ya 2. Tidak 
3
banjir saat hujan turun.
28. Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien
yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur 1. Ya 2. Tidak 
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 
30. Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan
1. Ya 2. Tidak 
bersih di bangunan Puskesmas
31. Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi
1. Ya 2. Tidak 
kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
1. Ya 2. Tidak 
kecoa
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
1. Ya 2. Tidak 
tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
39. Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap
1. Ya 2. Tidak 
ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap
40. Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 

1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 
4
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 
(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk
1. Ada 2. Tidak Ada
dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan
lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 

n. Ruang Lainnya …………………………… (selain yang 
1. Ada 2. Tidak Ada
tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak 
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 
laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak 
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan
ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak 
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
5
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang 
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi
di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak 
liter/orang/hari
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak 
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
1. Ya 2. Tidak 
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya 2. Tidak 
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak 
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak 
mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
1. Ya 2. Tidak 
IPAL. Jika dengan resapan maka harus
6
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan
bakar cair atau gas elpiji 
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply 
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 
b. Tersedia telepon seluler khusus 

1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
1. Ya 2. Tidak 
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak 
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien
1. Ya 2. Tidak 
yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak 
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk
1. Ya 2. Tidak 
range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung 1. Ya 2. Tidak 
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang 1. Ya 2. Tidak 
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir 
1. Ada 2. Tidak
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak 
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan 1. Ya 2. Tidak 
7
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
1. Ya 2. Tidak 
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
1. Ya 2. Tidak 
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 
4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / 
Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 
alat kesehatan yang lengkap sebagai
ambulans
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak 
pasien
8
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap 
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
21. Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap 
2. Ada, Tidak Lengkap
9
III.E PERALATAN PUSKESMAS
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak 
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
32. 1. Ya 2. Tidak 
peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
33. 1. Ya 2. Tidak 
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak 
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update berkala 
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain……………………………………
2. Apakah kepala Puskesmas 
telah mengikuti pelatihan 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
10
3. Melaksanakan pengisian 
dan update berkala Aplikasi 1. Ya 2. Tidak
SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6+7+8
a. Dokter       
b. Dokter Layanan
      
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi       
d. Perawat       
e. Bidan       
f. Tenaga promosi
kesehatan dan       
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
      
lingkungan
h. Nutrisionis       
i. Apoteker       
j. Tenaga teknis
      
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium       
medik
l. Tenaga sistem
informasi       
kesehatan
m. Tenaga
administrasi       
keuangan
n. Tenaga
      
ketatausahaan
o. Pekarya       
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan       
tradisional
2) …………       
TOTAL 
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
11
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan) 
atas hasil kinerja dan mutu layanan 2. Tidak
kesehatan yang tercantum dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik: 
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 
petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk
data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja
& mutu layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak 
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan 
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800 
tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10 
12
standar standar bangunan 60 % s.d. < 80
5
bangunan Puskesmas yang tercantum %
Puskesmas dalam ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. < 80
prasarana Puskesmas yang tercantum 5
% 
dalam ASPAK dan sudah
pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar peralatan standar peralatan 60 % s.d. < 80
Puskesmas Puskesmas yang tercantum 5
% 
dalam ASPAK dan sudah
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh obat
obat Puskesmas sesuai dengan (100%) sesuai
10
RKO RKO tersedia di
Puskesmas
80% - <100%
obat di RKO 
5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat di
RKO tersedia di 0
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3
Ketersediaan dilakukan untuk 10
dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia dua
kekosongan atau 5
dokumen
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Hanya tersedia 
1. SOP Pengendalian satu dokumen
Ketersediaan atau tidak ada 0
2. Dokumen Perencanaan dokumen
Kebutuhan Obat tersedia
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM SDM Kesehatan
sumber daya kesehatan Puskesmas Puskesmas 10
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis sesuai ABK
beban kerja (Permenkes 33 SDM Kesehatan
tahun 2015 tentang Analisis Puskesmas
Beban Kerja SDM sesuai standar
Kesehatan) 5
minimal tetapi
Standar minimal sesuai 
tidak sesuai
dengan Permenkes 43 tahun ABK
2019 tentang Puskesmas SDM Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar minimal
7 Penerapan Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi Sisrute
Sistem Rujukan sudah diterapkan ditandai tersedia dan
Terintegrasi dengan: pemanfaatan dimanfaatkan
10
(Sisrute) Aplikasi Sisrute dalam proses secara rutin
rujukan pasien ke FKRTL (>50 kasus 
atau ke FKTP lainnya pertahun)
Aplikasi Sisrute
5
telah tersedia
13
tetapi frekuensi
pemanfaatanny
a rendah (< 50
kasus per
tahun)
Aplikasi Sisrute
0
belum tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas Pencatatan dan
Sistem Informasi telah diterapkan dengan baik pelaporan
Puskesmas di Puskesmas ditandai dilakukan sesuai 10
dengan: adanya pencatatan ketentuan dan
dan pelaporan Puskesmas tepat waktu
dalam bentuk elektronik atau Pencatatan dan
non elektronik sesuai dengan pelaporan
ketentuan yang berlaku. dilakukan sesuai
5 
(Permenkes 31 tahun 2019 ketentuan tetapi
tentang Sistem Informasi tidak tepat
Puskesmas) waktu
Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan sesuai 0
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI
ELEMEN ASSESMENT HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN VALIDASI
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen RPK
Puskesmas mempunyai Rencana 10
tahun berjalan (N)
berdasarkan Pelaksanaan
analisis masalah Kegiatan (RPK) tahun 
kesehatan untuk berjalan. Tahun Tidak ada dokumen
0
memenuhi berjalan akan disebut perencanaan
kebutuhan & sebagai tahun N.
harapan
b. Dokumen RPK tahun N
masyarakat:
b.1 Dilakukan Dilakukan penyesuaian 
penyesuaian Rencana kegiatan secara
Usulan Kegiatan keseluruhan dari RUK
(RUK) tahun N tahun N menjadi RPK
menjadi RPK tahun N tahun N berdasarkan
berdasarkan 10
ketersediaan sumber
ketersediaan sumber daya yang dialokasikan
daya yang untuk Puskesmas
dialokasikan untuk (APBN, APBD, Dana
Puskesmas (APBN, Kapitasi, dana lain)
APBD, Dana Kapitasi,
dana lain), jika Tidak semua kegiatan
terdapat di RUK tahun N yang
5
ketidaksesuaian disesuaikan menjadi
antara usulan RPK tahun N
anggaran dengan Tidak dilakukan 0
anggaran yang penyesuaian RUK
diterima oleh tahun N menjadi RPK
Puskesmas tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang dialokasikan
untuk Puskesmas/ tidak
ada kaitan antara RUK
tahun N dengan RPK
tahun N
14
b.2 RPK disusun RPK disusun secara
secara rinci (Januari rinci (Januari s.d
s.d Desember) Desember),
berdasarkan usulan berdasarkan usulan
pengelola program program dengan 10
dengan memperhatikan kondisi
memperhatikan dan situasi lokal
kondisi dan situasi (contoh: bulan puasa,
lokal (contoh: bulan musim, dan lain-lain) 
puasa, musim, dll) RPK disusun secara
rinci (Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan usulan
pengelola program
Tidak disusun RPK
0
secara rinci (bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan draft RKA
RKA tahun (N) tahun (N) diserahkan
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
10
Kab/Kota untuk mendapatkan
mendapatkan persetujuan rincian
persetujuan rincian anggaran RKA secara
anggaran RKA tepat waktu

Hanya RPK, atau
hanya draft RKA tahun
5
N, yang diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA
tahun (N) tidak
0
diserahkan Puskesmas
ke Dinkes Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas menyusun
mempunyai RUK dokumen RUK tahun 10
tahun mendatang. mendatang (N+1)
Tahun mendatang Puskesmas tidak 
akan dilambangkan menyusun dokumen
0
dengan N+1. RUK tahun mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil analisis
masalah kesehatan masalah kesehatan
masyarakat dari data masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Puskesmas (profil,
Program Indonesia Program Indonesia
Sehat dengan Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, Pendekatan Keluarga, 10
pencapaian program, pencapaian program,
SMD,dll), dengan SMD, dll), dengan
memperhatikan hasil memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun Puskesmas tahun 
sebelumnya. sebelumnya
Ada hasil analisis
masalah kesehatan
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,
Program Indonesia
5
Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program,
SMD, dll), tetapi tidak
memperhatikan hasil
15
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil analisis
masalah kesehatan
0
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam
mendampingi dan membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan balik ke
hasil analisis masalah masyarakat berupa
kesehatan kepada hasil analisis masalah;
masyarakat, untuk masyarakat sadar pada
menyadarkan masalah kesehatannya
masyarakat tentang yang dibuktikan dengan
adanya masalah di adanya informasi
lingkungannya yang penggerakkan sumber 10
perlu diatasi, daya di masyarakat
termasuk oleh untuk mengatasi
masyarakat secara masalah kesehatan
mandiri, dengan yang dibuktikan dengan
memperhatikan dokumen fisik
ketersediaan sumber (pemberitahuan,
daya dan potensi laporan,foto, dll)
sumber daya di Ada umpan balik ke 
masyarakat yang masyarakat berupa
dapat digerakkan hasil analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakkan sumber
daya di masyarakat
5
untuk mengatasi
masalah kesehatan
tetapi tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik
0
ke masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil
wawancara yang wawancara, sesuai 10
dilaksanakan oleh dengan kriteria
kader kesehatan Ada tabulasi hasil
masyarakat wawancara, tetapi tidak
pelaksana SMD sesuai dengan kriteria
kepada masyarakat menggunakan
lainnya, dengan 5
kuesioner yang disusun
menggunakan masyarakat dan atau
kuesioner yang tidak mendapat umpan
disusun masyarakat, balik masyarakat 
untuk mendapatkan
umpan balik
masyarakat tentang
pelayanan
Puskesmas dan hal Tidak ada tabulasi hasil
yang perlu diperbaiki, wawancara 0
termasuk harapan
dan permintaan
masyarakat dalam
hidup sehat
- Ada pembahasan Ada hasil SMD yang
10 
hasil SMD dalam dibahas dalam forum
16
forum MMD, sebagai MMD, dan hasil MMD
bahan yg akan yang membutuhkan
diusulkan dlm pembiayaan diusulkan
Musrenbang Desa/ dalam Musrenbang
Kelurahan; Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD yang
dibahas dalam forum
MMD, tetapi hasil MMD
yang membutuhkan
5
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak
dibahas dalam forum
0
MMD atau forum MMD
tidak dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada penyelarasan
antara hasil MMD antara hasil MMD
dengan perencanaan dengan perencanaan 10
Puskesmas dibuktikan Puskesmas dibuktikan
dengan draft RUK dengan draft RUK
Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi tidak 5 
seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan antara
hasil MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan hasil
Musrenbang Musrenbang
10
Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan yang
dilaporkan ke Kepala dilaporkan ke Kepala
Puskesmas Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan hasil

Musrenbang
5
Desa/Kelurahan, tetapi
belum dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan hasil
0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan Ada laporan 10 
penanggung jawab penanggung jawab
daerah binaan daerah binaan ke
dilaporkan ke kepala Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan dan diteruskan ke
diteruskan ke penanggung jawab
penanggung jawab program untuk diolah
program untuk diolah dan dianalisis. Hasil
dan dilakukan analisis dibahas dalam
analisis. Hasil analisis lokakarya mini bulanan
dibahas dalam rutin untuk keterpaduan
lokakarya mini lintas program dalam
bulanan rutin untuk usulan kegiatan
keterpaduan lintas Puskesmas
17
program dalam usulan Ada laporan
kegiatan Puskesmas penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak diteruskan
5
ke penanggung jawab
program untuk diolah
dan dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam
lokakarya mini bulanan
Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan lokakarya
lokakarya mini mini bulanan kedua,
bulanan kedua, yang yang menjadi bahan
menjadi bahan masukan dalam
masukan dalam melengkapi rancangan
melengkapi RUK Puskesmas tahun 10
rancangan RUK (N+1), dengan kegiatan
Puskesmas tahun yang terpadu Lintas
(N+1), dengan Program , dan dijadikan
kegiatan yang terpadu bahan lokakarya mini
lintas program, dan lintas sektor
dijadikan bahan Ada laporan lokakarya
lokakarya mini lintas mini bulanan kedua, 
sektor pertama tidak menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK, tidak
menggambarkan 5
keterpaduan lintas
program, dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini lintas
sektor
Tidak ada laporan
lokakarya mini bulanan 0
kedua
d.7 Dalam lokakarya Ada pembahasan
mini lintas sektor dengan lintas sektor
pertama, ada dan mendapatkan 10
pembahasan dengan dukungan penyelesaian
lintas sektor untuk masalah
mendapatkan Ada pembahasan
dukungan dengan lintas sektor,

penyelesaian masalah tetapi tidak
5
yang berada diluar mendapatkan
kendali dukungan penyelesaian
kesehatan/Puskesma masalah
s, dibuktikan dengan
Tidak ada pembahasan
dokumen hasil rapat 0
dengan lintas sektor
dan notulen.
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil lokakarya 
mini lintas sektor mini lintas sektor
pertama dibahas dlm pertama yang dibahas 10
Musrenbang dalam Musrenbang
Kecamatan. Kecamatan
Tidak ada hasil 0
lokakarya mini lintas
sektor pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
18
d.9 Draft RUK tahun Draft RUK tahun (N+1)
(N+1) hasil diserahkan ke dinas
kesepakatan dalam kab/kota sebelum
Musrenbangmat musrenbangkab, 10
diserahkan ke Dinkes selengkapnya dengan
Kab/Kota sebelum kerangka acuan
Musrenbangkab kegiatan
selengkapnya dengan Draft RUK diserahkan
Kerangka Acuan ke Dinkes Kab/kota,
Kegiatan tetapi diserahkan 
setelah
5
musrenbangkab dan
atau diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke dinkes 0
kab/kota
d.10 Draft RUK Thn Ada revisi draft RUK
(N+1) disesuaikan Tahun (N+ 1) setelah
dengan saran Dinkes mendapat saran Dinkes
10
Kab/kota dan hasil Kab/kota dan hasil
pembahasan pembahasan
Musrenbang Musrenbang Kab/Kota
Kab/kota, sebagai Tidak seluruhnya

perbaikan draft RUK. direvisi sekalipun ada
5
saran dari Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan saran
dari dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua rangkaian
RPK dan RUK kegiatan untuk (a.1 s.d a.5) terpenuhi
secara garis menunjang upaya dalam setiap 10
besar mencakup Puskesmas yang pelaksanaan upaya
kegiatan UKM, terdiri dari: Puskesmas
UKP, dan a.1 Terpenuhinya
ditunjang dengan sarana, prasarana,
Bila salah satu dari 5
sumber daya alat kesehatan,
rangkaian tidak 5
yang optimal tenaga (sumber daya
terpenuhi 
manusia), anggaran,
sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
sumber daya secara
Bila dalam 5 rangkaian
efisien untuk
tidak terpenuhi lebih 0
mencapai target
dari 1 (satu)
kinerja & mutu
Puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen

untuk kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk

keterpaduan/sinergitas kinerja UKP
dan UKM yang berkualitas
19
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses, dan output
Puskesmas
Bila delapan (7) unsur

(b.1 s.d b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
b. Ada upaya menuju
Puskesmas
tercapainya derajat
Bila 1 atau 2 unsur
kesehatan
tidak terpenuhi dalam 
masyarakat di seluruh 5
setiap pelaksanaan
wilayah kerja yang
upaya Puskesmas
ditandai dengan:
Bila lebih dari 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran
dengan pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur (c.1 s.d
c.5) terpenuhi dalam
10
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas,
c. Pelaksanaan UKP Bila 1 atau 2 unsur
memenuhi semua tidak terpenuhi dalam
5 
unsur kegiatan setiap pelaksanaan
sebagai berikut: upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur
tidak terpenuhi dalam
0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient
Safety, sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan ABK dan 10
terdokumentasika peta jabatan peta jabatan
n dalam RUK dan 
RPK juga Dibuat formasi, tetapi
mencakup tidak berdasarkan ABK 5
pengelolaan atau peta jabatan
20
sumber daya
Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan Ada Perencanaan
Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
10
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
dengan ABK dengan ABK
dibuktikan dalam Ada Perencanaan
bentuk dokumen kebutuhan, tidak sesuai 5 
dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenaga 0
kesehatan
c. Ada upaya penambahan terkait sumber
daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut yang
yang dilakukan dilakukan sesuai 10
Puskesmas terhadap rencana yang disusun
hasil dokumen Ada tindak lanjut yang
perencanaan dilakukan, tidak sesuai 5 
kebutuhan SDM rencana yang disusun
Kesehatan yang telah
disusun (baik usulan
penambahan atau Tidak ada tindak lanjut 0
redistribusi tenaga)
c.2 Perencanaan Ada perencanaan
kebutuhan peralatan kebutuhan peralatan
Puskesmas (alat 10
Puskesmas, sesuai
kesehatan dan non persyaratan
alat kesehatan)
Ada perencanaan
sesuai persyaratan di
kebutuhan peralatan
PMK 43 tahun 2019, 5
Puskesmas, tidak
PMK 31 tahun 2018,
sesuai persyaratan 
dan PMK 54 tahun
2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup &
kondisi alat, jenis Tidak ada perencanaan
lengkap tetapi jumlah 0
kebutuhan peralatan
masih kurang, jenis & Puskesmas
jumlah masih
kurang,dsb)
c.3 Ada tindak lanjut Ada dokumen tindak
yang dilakukan 10
lanjut
Puskesmas terhadap
hasil dokumen 
perencanaan tidak ada dokumen
0
peralatan Puskesmas tindak lanjut
yang disusun
c.4 Perencanaan Ada perencanaan
kebutuhan sarana kebutuhan sarana
10
prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas,
sesuai persyaratan di sesuai persyaratan
PMK 43 tahun 2019, Ada perencanaan
PMK 31 tahun 2018 kebutuhan sarana
(memuat penilaian prasarana Puskesmas, 5 
kondisi sarana tidak sesuai
prasarana) persyaratan
Tidak ada perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut ada dokumen tindak 
10
yang dilakukan lanjut
Puskesmas terhadap tidak ada dokumen 0
hasil dokumen tindak lanjut
21
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 % kebutuhan
dapat membiayai Puskesmas terpenuhi 10
semua kebutuhan anggarannya
Puskesmas 60% s.d. < 80%
kebutuhan Puskesmas 5 
terpenuhi anggarannya
< 60 % kebutuhan
Puskesmas terpenuhi 0
anggarannya
c.7 usulan ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan pengadaan, perbaikan
atau pengembangan atau pengembangan
sistem informasi perangkat sistem 10
kesehatan dan/atau informasi kesehatan
teknologi tepat guna dan/atau teknologi
tepat guna
tidak ada dokumen 
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi semua 
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang kriteria nilai 10
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: - Bila salah satu
dipandu dengan  Kebijakan, kriteria tidak
kebijakan,  Manual Mutu terpenuhi nilai 5
pedoman, dan  RUK atau rencana strategis -Tidak memenuhi
prosedur yang 5 Tahunan semua kriteria, nilai 0
jelas  PTP (RUK dan RPK)
tahunan
 Pedoman/Panduan
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi semua 
kegiatan di pelaksanaan kegiatan kriteria nilai 10
Puskesmas Puskesmas - Bila salah satu
mempunyai 2. Tersedia bukti sosialisasi kriteria tidak
jadwal yang jadwal, kepada: terpenuhi nilai 5
jelas dan  Lintas program dengan - Tidak ada nilai 0
disosialisasikan bukti adanya dokumen
22
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
ke sasaran kesepakatan
keterpaduan lintas
program
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi semua
kegiatan sasaran di Puskesmas: kriteria nilai 10
mendapatkan  Lintas program dengan - Memenuhi sebagian
dukungan dari bukti adanya kesepakatan kriteria nilai 5
lintas program, keterpaduan lintas program - Tidak ada nilai 0
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait,
masyarakat dengan bukti adanya
sasaran di dukungan pemecahan
Puskesmas masalah yang penyebab
dan latar belakangnya
diluar kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi semua 
kegiatan di monitoring kegiatan kriteria nilai 10
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala - Memenuhi sebagian
dimonitor oleh Puskesmas dan kriteria nilai 5
Kepala penanggung jawab terkait. - Tidak ada nilai 0
Puskesmas dan 2. Tersedia analisis hasil
penanggung monitoring pelaksanaan
jawab terkait. kegiatan dan rumusan
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi semua 
Puskesmas Puskesmas untuk kriteria nilai 10
untuk mendapatkan umpan balik dari - Memenuhi sebagian
memperoleh masyarakat tentang layanan kriteria nilai 5
masukan dari yang diterimanya, yaitu - Tidak ada nilai 0
pelanggan/sasar 1. Secara pasif, melalui kotak
an mengenai saran, SMS Center, Hotline,
kualitas dan Media Sosial, FB, dll
kepuasan 2. Secara aktif melalui antara
terhadap lain: survei kepuasan
pelaksanaan pelanggan sesuai
kegiatan ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor
23
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua 
perbaikan yang perbaikan/ kriteria nilai 10
dilaksanakan peningkatan/percepatan - Memenuhi sebagian
oleh Puskesmas yang dilakukan oleh kriteria nilai 5
terhadap Puskesmas untuk - Tidak ada memenuhi
masalah memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 0
pelayanan yg kinerja/kualitas dan
dianggap mengurangi risiko/potensi
penting atau risiko akibat kesenjangan
prioritas untuk kinerja dan mutu pelayanan
diperbaiki misalnya dengan
berdasarkan memperbaiki sarana
masukan prasarana, perbaikan
pengguna metode, perbaikan
layanan/ dokumen-dokumen acuan,
pelanggan/dinas perbaikan alur pelayanan,
kesehatan dan lain-lain mengacu pada
kabupaten/kota instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik
yang telah disampaikan
oleh dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen Puskesmas &
penanggung jawab program
sebagai rumusan rencana
tindak lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh
Tim Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
24
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek pelayanan 
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari kesehatan ≥ 91% dan
Puskesmas hasil pencapaian cakupan hasil
pelaksanaan Pelayanan manajemen ≥ 8,5 nilai
Kesehatan dan 10
Manajemen Puskesmas - Bila aspek pelayanan
2. Penilaian kinerja kesehatan < 91%,
Puskesmas termasuk hasil manajemen ≥
kategori baik bila tingkat 8,5 atau aspek
pencapaian hasil pelayanan kesehatan
pelaksanaan pelayanan ≥ 91% dan hasil
kesehatan > 91% dan manajemen < 8,5
cakupan hasil manajemen nilai 5
≥ 8,5 - Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0
2 Penilaian Dinas kesehatan 
kinerja kabupaten/kota melakukan - Bila terdapat umpan
Puskesmas verifikasi dan memberikan balik secara tertulis
diverifikasi dan umpan balik terhadap dan tepat waktu, nilai
diberikan penilaian kinerja Puskesmas 10
umpan balik dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat umpan
(feedback) akhir tahun berjalan atau pada balik secara tertulis
awal tahun berikutnya tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran 
pengukuran indikator mutu secara periodik
indikator mutu sesuai dengan ketentuan yang - Memenuhi semua
ditetapkan oleh kepala kriteria, nilai 10
Puskesmas. - Memenuhi sebagian
kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit 

internal (audit plan) - Memenuhi semua
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit kriteria, nilai 10
untuk internal sesuai rencana - Memenuhi sebagian
memantau mutu 3. Dilaksanakan tindak lanjut kriteria, nilai 5
dan kinerja audit internal - Tidak memenuhi
puskesmas 4. Disusun laporan semua kriteria, nilai 0
pelaksanaan audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua 
mutu pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
(pertemuan manajemen - Memenuhi sebagian
tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan kriteria, nilai 5
manajemen), tinjauan manajemen - Tidak memenuhi
sebagai wadah 3. Dilakukan tindak lanjut semua kriteria, nilai 0
untuk evaluasi pertemuan tinjauan
25
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
minimal setiap manajemen
semester
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS berdasarkan 
PPS rekomendasi survey
(Perencanaan akreditasi
- Memenuhi semua
Perbaikan 2. Dilaksanakan tindak lanjut
kriteria nilai 10
Strategi) PPS yang sudah disusun
- Memenuhi sebagian
sebagai bentuk 3. Dilakukan evaluasi tindak
kriteria nilai 5
upaya perbaikan lanjut PPS
- Tidak memenuhi
dan peningkatan
semua kriteria, nilai 0
mutu secara
berkesinambung
an
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua 
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat waktu
Pasien tetapi kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 
budaya cuci melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
tangan dan SOP. - Dilaksanakan tidak
tersedia sarana Minta petugas simulasikan: sesuai SOP, nilai 5
prasarana cuci  Memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai
tangan  Tidak memenuhi standar 0
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
tangan, masker, SOP. - Dilaksanakan tidak
sepatu boot, Lihat pelaksanaan terutama: sesuai SOP, nilai 5
apron, kaca  di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP, nilai
mata/google, dll)  Ruang Persalinan, 0
ketika  Ruang Tindakan,
melakukan  Ruang Sterilisasi,
tindakan/kegiata  Poli Gigi,
n tertentu  Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
alat kesehatan SOP. - Dilaksanakan tidak
Lihat proses sterilisasi alat sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL dan 
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan minimal ditindaklanjuti, nilai
1 kali setahun) 10
- Ada laporan IKL,
tidak ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana pengelolaan - Memenuhi semua 
26
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT
Limbah Medis limbah medis di Puskesmas kriteria, nilai 10
(termasuk 1. Ada pemilahan limbah - Memenuhi sebagian
dalam IKL) medis dan non medis kriteria (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria, nilai 0
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai 
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan SOP, nilai 10
petugas dan SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
pajanan - Tidak ada SOP, nilai
b. Tata laksana 0
pajanan
bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan sesuai 
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, SOP, nilai 10
lainnya, untuk memisahkan - Dilaksanakan tidak
pasien infeksius dengan sesuai SOP, nilai 5
pasien non infeksius, misal - Tidak ada SOP, nilai
ruang TB, ruang isolasi 0
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai 
 Ada kebijakan, SOP edukasi SOP, nilai 10
etika batuk - Dilaksanakan tidak
 Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai 
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
aman SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 
27
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESMENT
transmisi melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
melalui kontak SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
0
melalui droplet SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
0
melalui udara SOP - Dilaksanakan tidak
(air-borne sesuai SOP, nilai 5
precautions) - Tidak ada SOP, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 80%, 
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu ke- nilai 10
1 sampai dengan minggu - Kelengkapan antara
berjalan. Koordinasi dengan 60% s.d. < 80%, nilai
tenaga surveilans 5
kabupaten/kota untuk melihat ke - Kelengkapan < 60%,
sistem SKDR nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%, 
laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 nilai 10
sampai dengan minggu - Ketepatan 60% s.d. <
berjalan. Koordinasi dengan 80%, nilai 5
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk melihat ke nilai 0
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan beberapa - Ada, nilai 10 
mingguan penyakit potensial KLB di - Tidak ada, nilai 0
penyakit potensial Puskesmas
KLB
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan 
pelayanan antenatal pelayanan antenatal c
sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
Pelayanan sesuai manajemen Tidak=0 10
antenatal sesuai Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
standar yaitu ibu pengusulan- s.d. < 80%
hamil yang penjadwalan- nilainya 5
mendapatkan pelaksanaan- - Tercapai <
pelayanan paling monitoring-evaluasi- 60% nilainya 0
28
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
sedikit 4 kali tindak lanjut)
selama c. Persentase ibu hamil % ibu
kehamilannya yang mendapatkan hamil
dengan distribusi pelayanan sesuai mendapa
waktu yaitu 1 kali standar. t-kan
pada trimester ke-1, (Jumlah ibu hamil yang pelayana
1 kali pada mendapatkan n
trimester ke-2, dan pelayanan antenatal antenatal
2 kali pada sesuai standar dibagi sesuai
trimester ke-3 dengan jumlah ibu hamil standar
yang ada di wilayah dikali
kerja Puskesmas, dikali 50%
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pelayanan neonatal pelayanan bayi baru c
esensial. lahir (SK, SOP,
Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
Jumlah bayi baru sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
baru lahir yang Puskesmas (dasar s.d. < 80%
mendapatkan pengusulan- nilainya 5
pelayanan neonatal penjadwalan- - Tercapai <
esensial sesuai pelaksanaan- 60% nilainya 0
standar meliputi monitoring-evaluasi-
pada saat lahir (0 – tindaklanjut)
6 jam) dan setelah c. Persentase bayi baru % bayi
lahir (6 jam – 28 lahir yang mendapatkan baru lahir
hari) terdiri dari: pelayanan neonatal mendapa
● Saat lahir (0-6 esensial sesuai standar. tkan
jam) (Jumlah bayi baru lahir pelayana
1) Perawatan yang mendapatkan n
neonatal 0-30 pelayanan neonatal neonatal
detik esensial sesuai standar esensial
2) Perawatan dibagi dengan jumlah sesuai
neonatal 30 detik bayi baru lahir yang ada standar
– 90 menit di wilayah kerja dikali
3) Perawatan Puskesmas, dikali 50%
neonatal 90 100%)
menit – 6 jam
● Setelah lahir (6
jam – 28 hari)
1) Kunjungan
Neonatal 1 (6 –
48 jam)
2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pelayanan sesuai pelayanan bayi baru c
standar. lahir (SK, SOP,
Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
Bayi baru lahir yang sesuai manajemen Tidak=0 10
memperoleh Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
pelayanan sesuai pengusulan- s.d. < 80%
standar meliputi: penjadwalan- nilainya 5
29
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
1) Menjaga bayi pelaksanaan- - Tercapai <
tetap hangat monitoring-evaluasi- 60% nilainya 0
2) Mengisap lendir tindak lanjut)
dari mulut dan c. Persentase bayi baru % bayi
hidung (jika lahir yang mendapatkan baru lahir
perlu) pelayanan sesuai mendapa
3) Keringkan standar. tkan
4) Memantau tanda (Jumlah bayi baru lahir pelayana
bahaya yang mendapatkan n
5) Klem, potong dan pelayanan sesuai neonatal
ikat tali pusat standar dibagi dengan esensial
tanpa jumlah bayi baru lahir sesuai
membubuhi yang ada di wilayah standar
apapun, kira-kira kerja Puskesmas, dikali dikali
2 menit* setelah 100%) 50%
lahir
6) Melakukan
Inisiasi Menyusu
Dini
7) Memberikan
suntikan vitamin
K1 1 mg
intramuskular, di
paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular, di
paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
imunisasi dasar internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
lengkap. imunisasi dasar lengkap c
(SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥
 Jumlah bayi yang b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
mendapatkan sesuai manajemen Tidak=0 10
imunisasi dasar Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
lengkap adalah pengusulan- s.d. < 80%
jumlah bayi yang penjadwalan- nilainya 5
telah berusia 9-11 pelaksanaan- - Tercapai <
bulan di wilayah monitoring-evaluasi- 60% nilainya 0
kerja Puskesmas tindak lanjut)
dalam waktu 1 c. Persentase bayi yang % bayi
tahun telah mendapatkan imunisasi mendapa
mendapatkan dasar lengkap. t-kan
imunisasi dasar (Jumlah bayi yang telah imunisasi
lengkap meliputi: mendapatkan imunisasi dasar
1) Hb0 1 kali dasar lengkap dibagi lengkap
2) BCG 1 kali Jumlah bayi berusia 9- dikali
3) Polio tetes 4 kali 11 bulan dalam 1 tahun 50%
30
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
4) DPT-HB-HIB 3 dalam wilayah kerja
kali Puskesmas, dikali
5) Campak 1 kali 100%)
6) Rubella 1 kali
Perhitungan
pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort
bayi dan atau buku
KIA di setiap tempat
pelayanan imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
yang mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
penanganan sesuai penanganan balita gizi c
standar di buruk (SK, SOP,
Puskesmas Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
DO: sesuai manajemen Tidak=0 10
Tata laksana anak Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
balita dengan pengusulan- s.d. < 80%
BB/TB< -3 SD dan penjadwalan- nilainya 5
atau dengan gejala pelaksanaan- - Tercapai <
klinis yang dirawat monitoring-evaluasi- 60% nilainya 0
inap maupun rawat tindak lanjut)
jalan di fasilitas c. Persentase balita gizi % balita
pelayanan buruk yang gizi
kesehatan atau mendapatkan buruk
masyarakat sesuai penanganan sesuai yang
dengan standar Tata standar. mendapa
Laksana Gizi Buruk (Jumlah kasus balita gizi tkan
(TAGB) buruk yang penanga
mendapatkan nan
penanganan sesuai sesuai
standar di wilayah kerja standar
Puskesmas dibagi dikali
jumlah kasus balita gizi 50%
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
mendapatkan internal program TBC Tidak=0 kriteria a, b dan
pelayanan (SK, SOP, Pedoman, c
kesehatan sesuai Panduan)
standar. b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
DO: Puskesmas (dasar 10
 Orang terduga TBC pengusulan- - Tercapai 60%
adalah orang yang penjadwalan- s.d. < 80%
kontak erat dengan pelaksanaan- nilainya 5
penderita TBC dan monitoring-evaluasi- - Tercapai <
atau yang tindak lanjut) 60% nilainya 0
menunjukkan gejala c. Persentase orang % orang
batuk ≥ 2 minggu
31
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
diserta dengan terduga TBC terduga
gejala lainnya. mendapatkan TBC
 Pelayanan orang pelayanan kesehatan mendapa
terduga TBC sesuai sesuai standar. tkan
standar meliputi: (Jumlah orang terduga pelayana
1) Pemeriksaan klinis TBC yang dilakukan n sesuai
meliputi pemeriksaan penunjang standar
pemeriksaan dibagi jumlah orang dikali
gejala dan tanda terduga TBC dalam 50%
2) Pemeriksaan kurun waktu satu tahun
penunjang adalah di wilayah kerja
pemeriksaan Puskesmas, dikali
dahak dan/atau 100%)
bakteriologis
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
terinfeksi HIV internal program HIV Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, c
pelayanan Panduan)
kesehatan sesuai b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
standar. sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
Puskesmas (dasar 10
DO: pengusulan- - Tercapai 60%
 Orang dengan risiko penjadwalan- s.d. < 80%
terinfeksi HIV pelaksanaan- nilainya 5
adalah monitoring-evaluasi- - Tercapai <
1) Ibu hamil tindak lanjut) 60% nilainya 0
2) Pasien TBC c. Persentase orang % orang
3) Pasien Infeksi dengan risiko terinfeksi dengan
Menular Seksual HIV mendapatkan risiko
(IMS) pelayanan kesehatan terinfeksi
4) Penjaja seks sesuai standar HIV
5) Lelaki yang (Jumlah orang dengan mendapa
berhubungan seks risiko terinfeksi HIV tkan
dengan lelaki yang mendapatkan pelayana
6) Transgender/waria pelayanan sesuai n
7) Pengguna napza standar dibagi jumlah kesehata
suntik orang dengan risiko n sesuai
8) Warga binaan terinfeksi HIV dalam 1 standar
Pemasyarakatan tahun di wilayah kerja dikali
 Pelayanan Puskesmas, dikali 50%
kesehatan yang 100%)
diberikan kepada
orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
dilakukan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pemeriksaan pemeriksaan Hepatitis B c
Hepatitis B. pada ibu hamil (SK,
32
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80% nilainya
Pemeriksaan b. Pelaksanaan program Ya=25% 10
Hepatitis B sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
dilakukan kepada Puskesmas (dasar s.d. < 80%
Ibu Hamil sesuai pengusulan- nilainya 5
standar meliputi: penjadwalan- - Tercapai <
1) Edukasi pelaksanaan- 60% nilainya 0
pencegahan dan monitoring-evaluasi-
pengendalian tindaklanjut)
penularan c. Persentase ibu hamil % ibu
Hepatitis B yang dilakukan hamil
2) Deteksi dini pemeriksaan Hepatitis yang
dilakukan dengan B. dilakuka
pemeriksaan Tes (Jumlah Ibu Hamil yang n
Cepat HbSAg mendapatkan pemeriks
3) Deteksi dini pemeriksaan Hepatitis B aan
Hepatitis B sesuai standar dibagi Hepatitis
minimal 1 kali jumlah Ibu Hamil dalam B dikali
selama kehamilan 1 tahun di wilayah kerja 50%
di fasilitas Puskesmas, dikali
pelayanan 100%)
kesehatan
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 

berat yang internal program ODGJ Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan Berat (SK, SOP, c
pelayanan Pedoman, Panduan)
kesehatan jiwa b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
sesuai standar. sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
Puskesmas (dasar 10
Pelayanan penjadwalan- s.d. < 80%
kesehatan pada pelaksanaan- nilainya 5
ODGJ berat sesuai monitoring-evaluasi- - Tercapai <
standar bagi psikotik tindak lanjut) 60% nilainya 0
akut dan Skizofrenia c. Persentase ODGJ berat % ODGJ
meliputi: yang mendapatkan berat
1) Pemeriksaan pelayanan kesehatan yang
kesehatan jiwa jiwa sesuai standar. mendapa
meliputi (Jumlah ODGJ berat di tkan
pemeriksaan wilayah kerja kab/kota pelayana
status mental dan yang mendapatkan n
wawancara pelayanan kesehatan kesehata
2) Edukasi kepatuhan jiwa sesuai standar n jiwa
minum obat dalam kurun waktu satu sesuai
3) Rujukan jika tahun dibagi jumlah standar
diperlukan ODGJ berat dalam 1 dikali
tahun di wilayah kerja 50%
Puskesmas, dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
tahun, yang internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan PANDU PTM (SK, SOP, c
pelayanan terpadu Pedoman, Panduan)
(PANDU) di b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
Puskesmas. sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
Puskesmas (dasar 10
 Skrining faktor penjadwalan- s.d. < 80%
resiko PTM adalah pelaksanaan- nilainya 5
skrining yang monitoring-evaluasi- - Tercapai <
33
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
dilakukan minimal 1 tindaklanjut) 60% nilainya 0
kali setahun c. Persentase orang usia ≥ % ODGJ
meliputi: 15 tahun, yang berat
opengukuran TB, BB, mendapatkan yang
Lingkar Perut pelayanan terpadu mendapa
opengukuran TD, (PANDU) di Puskesmas. tkan
Pemeriksaan gula (Jumlah orang usia ≥ 15 pelayana
darah, anamnesa tahun yang n
perilaku beresiko mendapatkan kesehata
(merokok) pelayanan terpadu n jiwa
openggunaan (PANDU) di Puskesmas sesuai
CHARTA PREDIKSI dibagi jumlah orang usia standar
PTM ≥ 15 tahun di wilayah dikali
 Membina Posbindu kerja Puskesmas, dikali 50%
di wilayah kerjanya 100%).
 Tindak lanjut hasil
skrining kesehatan
meliputi:
oPenanganan sesuai
standard
oKonseling Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
omemberikan
penyuluhan
Kesehatan
oMelakukan rujukan
ke Fasyankes jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
tahun yang sudah internal program deteksi Tidak=0 kriteria a, b dan
menikah atau dini kanker leher rahim c
berhubungan dengan IVA dan kanker
seksual yang payudara dengan - Tercapai ≥
melakukan deteksi SADANIS (SK, SOP, 80% nilainya
dini kanker leher Pedoman, Panduan) 10
rahim dengan IVA b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai 60%
dan kanker sesuai manajemen Tidak=0 s.d. < 80%
payudara dengan Puskesmas (dasar nilainya 5
SADANIS. pengusulan- - Tercapai <
penjadwalan- 60% nilainya 0
DO: pelaksanaan-
 Jumlah wanita usia monitoring-evaluasi-
30 – 50 tahun yang tindak lanjut)
sudah menikah atau c. Persentase wanita usia % wanita
berhubungan 30 – 50 tahun yang usia 30 –
seksual yang sudah menikah atau 50 tahun
melakukan deteksi berhubungan seksual yang
dini kanker leher yang melakukan deteksi sudah
rahim dengan IVA dini kanker leher rahim menikah
dan kanker dengan IVA dan kanker atau
payudara dengan payudara dengan berhubu
SADANIS SADANIS. ngan
 Tersedianya SDM (Jumlah wanita usia 30 – seksual
kesehatan yang 50 tahun yang sudah yang
terlatih menikah atau melakuk
 Tindaklanjut IVA berhubungan seksual an
positif dengan yang melakukan deteksi deteksi
krioterapi di FKTP dini kanker leher rahim dini
atau merujuk ke dengan IVA dan kanker kanker
34
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
FKTP yang payudara dengan leher
mempunyai SADANIS dibagi jumlah rahim
krioterapi wanita usia 30 – 50 dengan
 Rujukan ke FKRTL tahun di wilayah kerja IVA dan
untuk kasus yang Puskesmas, dikali kanker
tidak dapat 100%. payudara
ditangani di FKTP dengan
SADANI
S dikali
50%
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
15 tahun ke atas internal program DM Tidak=0 kriteria a, b dan
yang mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, c
pelayanan sesuai Panduan)
standar. b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
DO: Puskesmas (dasar 10
Pelayanan pengusulan- - Tercapai 60%
kesehatan DM penjadwalan- s.d. < 80%
sesuai standar pelaksanaan- nilainya 5
meliputi: monitoring-evaluasi- - Tercapai <
1) Pengukuran gula tindaklanjut) 60% nilainya 0
darah minimal 1 c. Persentase penderita %
kali sebulan di DM usia 15 tahun ke penderita
fasilitas pelayanan atas yang mendapatkan DM usia
kesehatan pelayanan sesuai 15 tahun
2) Edukasi standar ke atas
perubahan gaya (Jumlah penderita DM usia yang
hidup dana tau ≥ 15 tahun yang mendapa
mutrisi mendapatkan tkan
3) Terapi farmakologi pelayanan kesehatan pelayana
4) Melakukan rujukan sesuai standar dibagi n sesuai
jika diperlukan jumlah penderita DM standar
usia ≥ 15 tahun dalam 1 dikali
tahun di wilayah kerja 50%
Puskesmas dikali
100%)
8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
penderita Hipertensi internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
≥ 15 tahun yang Hipertensi (SK, SOP, c
mendapatkan Pedoman, Panduan)
pelayanan b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
kesehatan sesuai sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
standar. Puskesmas (dasar 10
pengusulan- - Tercapai 60%
DO: penjadwalan- s.d. < 80%
Pelayanan pelaksanaan- nilainya 5
kesehatan hipertensi monitoring-evaluasi- - Tercapai <
sesuai standar tindak lanjut) 60% nilainya 0
meliputi: c. Persentase penderita %
1) Pengukuran Hipertensi ≥ 15 tahun penderita
tekanan darah yang mendapatkan Hiperten
minimal 1 kali pelayanan kesehatan si ≥ 15
sebulan di fasilitas sesuai standar tahun
pelayanan (Jumlah penderita yang
kesehatan hipertensi usia ≥ 15 mendapa
2) Edukasi tahun yang tkan
perubahan gaya mendapakan pelayanan pelayana
hidup dan/atau kesehatan sesuai n
kepatuhan minum standar dibagi jumlah kesehata
obat penderita hipertensi n sesuai
35
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
3) Terapi farmakologi dalam 1 tahun di standar
wilayah kerja dikali
Puskesmas, dikali 50%
100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
dikunjungi dan internal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b dan
intervensi awal. kunjungan keluarga dan c
intervensi awal (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Keluarga yang telah Panduan) 80% nilainya
dikunjungi dan b. Pelaksanaan program Ya=25% 10
diintervensi awal sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai 60%
adalah keluarga Puskesmas (dasar s.d. < 80%
yang telah pengusulan- nilainya 5
mendapatkan penjadwalan- - Tercapai <
kunjungan Tim pelaksanaan- 60% nilainya 0
Pembina Keluarga monitoring-evaluasi-
yang memantau tindak lanjut)
kondisi kesehatan c. Persentase keluarga %
keluarga yang telah dikunjungi keluarga
berdasarkan 12 dan diintervensi awal yang
indikator keluarga (Jumlah keluarga yang telah
sehat dan dilakukan telah dikunjungi dan dikunjun
intervensi awal diintervensi awal dibagi gi dan
jumlah seluruh keluarga intervens
di wilayah kerja i awal
Puskesmas, dikali dikali
100%) 50%
2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 

dikunjungi dan internal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b dan
dilakukan intervensi intervensi lanjut (SK, c
lanjut SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
dikunjungi dan sesuai manajemen Tidak=0 10
diintervensi awal Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
direncanakan pengusulan- s.d. < 80%
Puskesmas untuk penjadwalan- nilainya 5
dilakukan intervensi pelaksanaan- - Tercapai <
lanjut sesuai dengan monitoring-evaluasi- 60% nilainya 0
permasalahan tindak lanjut)
kesehatan yang ada c. Persentase keluarga %
di keluarga tersebut yang telah dikunjungi keluarga
berdasarkan 12 dan dilakukan intervensi yang
indikator keluarga lanjut telah
sehat. (jumlah keluarga yang dikunjun
dilakukan intervensi gi dan
lanjut dibagi jumlah dilakuka
seluruh keluarga yang n
direncanakan untuk intervens
dilakukan intervensi i lanjut
lanjut di wilayah kerja dikali
Puskesmas, dikali 50%
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan 
Puskesmas. internal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b dan
peningkatan IKS (SK, c
DO: SOP, Pedoman,
 Peningkatan IKS di Panduan) - Tercapai ≥
36
NILAI
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
Puskesmas b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
merupakan kondisi sesuai manajemen Tidak=0 10
dimana nilai IKS Puskesmas (dasar - Tercapai 60%
wilayah Puskesmas pengusulan- s.d. < 80%
pada saat dilakukan penjadwalan- nilainya 5
monitoring dan pelaksanaan- - Tercapai <
evaluasi lebih tinggi monitoring-evaluasi- 60% nilainya 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai IKS Adanya peningkatan • IKS
sebelumnya (dalam IKS dibandingkan mening
rentang waktu dengan tahun kat =
minimal 6 bulan) sebelumnya atau 50%
 Penilaian periode evaluasi • IKS
peningkatan IKS sebelumnya tetap =
dilakukan jika 25%
cakupan kunjungan • IKS
keluarga >50% turun =
0
SKOR MAKSIMAL 160
1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
1.4. REKAPITULASI SKOR

N NILAI AKHIR
PARAMETER
O
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
37
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
Nama tim TPCB /
1 ……………/………......
1. nomor telepon
2 ……………/………...... 1.
seluler
3 ……………/………......
2.
Tanggal ……………………………
2.
Pembinaan …………………………… 3.
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDAS
PEMBINAAN
1 2 3 4 5 6 7
4
38
Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
39

PUSKESMAS_SEHAT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PUSKESMAS_SEHAT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

II. IDENTITAS PUSKESMAS

3. Tanggal Pendirian --

III. DATA UMUM

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 

Puskesmas tidak dekat kaki gunung

8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 

Puskesmas mudah dijangkau oleh

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 

Tersedia jalur yang aksesibel untuk

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 

41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 

3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 

6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Tersedia telepon seluler khusus 

III.F PENGISIAN ASPAK

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen

a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk

Bila delapan (7) unsur

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit 

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH