Instrumen Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS
KESEHATAN
1.1. PROFIL PUSKESMAS
I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala ………………………………………
Puskesmas/ Yang ……….
Melakukan pengisian
Instrumen
………………………………………
2. Nomor telepon seluler ……….
………………………………………
3. Tanggal Pengisian ……….
II. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas ……………………………………………………………………

…………
2. Nomor Registrasi - -
3. Tanggal Pendirian
- -
……………………………………………………………………
4. Alamat
…………
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
1
Pedoman Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor
Telepon Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM

III. ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. Nomor Sertifikat Standar - -
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar - -
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah

kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.
LOKASI PUSKESMAS
B
Puskesmas mempunyai sertifikat
1. 1. Ya 2. Tidak
tanah
Puskesmas mempunyai Sertifikat
2. Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan 1. Ya 2. Tidak
oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
2
III.
LOKASI PUSKESMAS
B
Puskesmas tidak dekat kaki
4. gunung yang rawan terhadap 1. Ya 2. Tidak
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak
5. sungai, sungai atau badan air 1. Ya 2. Tidak
yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat
6. 1. Ya 2. Tidak
dengan jalur patahan aktif
Puskesmas tidak di daerah
7. 1. Ya 2. Tidak
rawan tsunami
8. 1. Ya 2. Tidak
rawan banjir
Puskesmas tidak dalam zona
9. 1. Ya 2. Tidak
topan
10. 1. Ya 2. Tidak
rawan badai
Puskesmas mudah dijangkau
11. 1. Ya 2. Tidak
oleh masyarakat
Puskesmas memiliki akses
12. 1. Ya 2. Tidak
transportasi
Tersedia jalur yang aksesibel
13. untuk penyandang disabilitas 1. Ya 2. Tidak
yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas
14. 1. Ya 2. Tidak
memadai, rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk
15. pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area
sekitar Saluran Udara Tegangan
16. 1. Ya 2. Tidak
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
3
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
1. Ya 2. Tidak
dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak
tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,
1. Ya 2. Tidak
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan

1. Ya 2. Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak
dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14. 1. Ya 2. Tidak
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
4
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. dengan pengguna kursi roda dan penyandang 1. Ya 2. Tidak
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak

27. 1. Ya 2. Tidak
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah
pasien yang datang, tidak sempit dan tidak
28. 1. Ya 2. Tidak
menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik,
29. 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
5
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
34. 1. Ya 2. Tidak
keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
35. 1. Ya 2. Tidak
keberadaan tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi 1. Ya 2. Tidak
lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
6
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas) 1. Ada 2. Tidak Ada
7
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak
ruang farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak
ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
1. Ya 2. Tidak
persalinan yang terawat dan bersih
ruang laboratorium yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
1. Ya 2. Tidak
aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50
1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata- rata
100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik 1. Ya 2. Tidak
dan bersih serta mengalir 24 jam
8
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
1. Ya 2. Tidak
ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara 1. Ya 2. Tidak
rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
9
3. Generator listrik dengan bahan
bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptib Power
e Supply
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik 1. Ya 2. Tidak
dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas
1. Ya 2. Tidak
di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien
1. Ya 2. Tidak
yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
10
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung
1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus

menggunakan tutup pelindung/katup yang
1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi
1. Ada 2. Tidak
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang
minimal satu buah, antara satu dan
1. Ya 2. Tidak
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120
1. Sesuai
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan
2. Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
11
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 1. Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar 2. Tidak Sesuai
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11.
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/
4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail.................Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS

yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak
pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
12
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
(KIE) berbagai kebutuhan 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
13
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
14
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
31. 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi

32. 1. Ya 2. Tidak
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
33. 1. Ya 2. Tidak
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat
35. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80%
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
15
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
……
Apakah kepala Puskesmas

telah mengikuti pelatihan
1. 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
2. Melaksanakan
pengisian dan update
1. Ya 2. Tidak
berkala Aplikasi
SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN NS PTT LAIN- N
STATUS DAERA LAIN TAHU
KEPEGAWAIA H N
N DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
16
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
17
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu 2. Tidak
layanan kesehatan yang tercantum dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk
data nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?
18
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800
tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESM VALIDA
PENILAIAN
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 %
bangunan Puskesmas yang s.d. < 5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah divalidasi pada
saat pembinaan < 60% 0
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

standar standar prasarana 60 %
prasarana Puskesmas yang s.d. < 5
tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah divalidasi pada
saat < 60% 0
pembinaan
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
peralatan standar peralatan 60 %
Puskesmas Puskesmas yang s.d. < 5
tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah < 60% 0
19
divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat
dengan RKO (100%)
sesuai
RKO 10
tersedia
di
Puskes
mas
80% -
<100%
obat di
RKO
5
tersedia
di
Puskes
mas
< 80 %
obat di
RKO
tersedia 0
di
Puskes
mas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi
Ketersediaan dilakukan untuk anya 3
10
Obat mencegah/mengatasi dokume
kekosongan atau n
kekurangan obat di Tersedi
puskesmas, meliputi a dua
5
tersedianya 3 dokumen: dokume
1. SOP Pengendalian n
Ketersediaan Hanya
2. Dokumen tersedia
Perencanaan satu
Kebutuhan Obat dokume
3. Dokumen mutasi n atau
obat/distribusi obat 0
tidak ada
dokume
n
tersedia
20
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehat
beban kerja (Permenkes an
10
33 tahun Puskes
2015 tentang Analisis mas
Beban Kerja SDM sesuai
Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
sesuai 5
standar
minimal
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Kesehat
an
Puskes
mas
tidak 0
sesuai
ABK
dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi
Sistem Rujukan sudah diterapkan ditandai Sisrute
Terintegrasi dengan: pemanfaatan tersedia
(Sisrute) Aplikasi Sisrute dalam dan
proses rujukan pasien ke dimanfa
10
FKRTL atau ke FKTP atkan
lainnya secara
rutin
(>50
kasus
21
pertahu
n)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuen
si
pemanf 5
aatanny
a rendah
(< 50
kasus
per
tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencata
Sistem Informasi Puskesmas telah tan dan
Puskesmas diterapkan dengan baik di pelapor
Puskesmas ditandai an
dengan: adanya dilakuka
10
pencatatan dan pelaporan n sesuai
Puskesmas dalam bentuk ketentu
elektronik atau non an dan
elektronik sesuai dengan tepat
ketentuan yang berlaku. waktu
(Permenkes 31 tahun Pencata
2019 tentang Sistem tan dan
Informasi Puskesmas) pelapor
an
dilakuka
n sesuai
5
ketentu
an
tetapi
tidak
tepat
waktu
22
Pencata
tan dan
pelapor
an tidak
dilakuka 0
n sesuai
dengan
ketentu
an.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI HASIL
ELEMEN SELF VALIDASI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES
MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada
Puskesmas mempunyai dokumen
10
berdasarkan Rencana RPK tahun
analisis masalah Pelaksanaan berjalan (N)
kesehatan untuk Kegiatan (RPK)
Tidak ada
memenuhi tahun berjalan.
dokumen
kebutuhan & Tahun berjalan 0
perencanaa n
harapan akan disebut
masyarakat: sebagai tahun N.
b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian penyesuaia n
Rencana Usulan kegiatan
Kegiatan (RUK) secara
tahun N menjadi keseluruhan
RPK tahun N dari RUK
berdasarkan tahun N
10
ketersediaan sumber menjadi RPK
daya yang tahun N
dialokasikan untuk berdasarkan
Puskesmas (APBN, ketersediaa n
APBD, sumber daya
Dana Kapitasi, yang
dana lain), jika
23
terdapat dialokasikan
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
anggaran yang APBD,
diterima oleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
dana lain)
Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang 5
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun
N
berdasarkan
ketersediaa
n sumber
daya yang 0
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d 10
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan
24
memperhatikan program
kondisi dan situasi dengan
lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk 10
anggaran RKA mendapatka
n
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA 5
tahun N,
yang
25
diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen
Tahun mendatang RUK tahun 10
akan mendatang
dilambangkan (N+1)
dengan N+1. Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat 10
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
26
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat
dari data
Puskesmas
(profil,
Program
Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan
Keluarga,
5
pencapaian
program,
SMD, dll),
tetapi tidak
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
.
Tidak ada
hasil analisis
masalah
kesehatan
0
masyarakat
di
Puskesmas
27
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan
hasil analisis balik ke
masalah kesehatan masyarakat
kepada masyarakat, berupa hasil
untuk menyadarkan analisis
masyarakat tentang masalah;
adanya masalah di masyarakat
lingkungannya yang sadar pada
perlu diatasi, masalah
termasuk oleh kesehatann ya
masyarakat secara yang
mandiri, dengan dibuktikan
memperhatikan dengan
ketersediaan sumber adanya
daya dan potensi informasi
sumber daya di penggerakk
10
masyarakat yang an sumber
dapat digerakkan daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
yang
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
28
Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah,
tetapi
belum ada
informasi
penggerakk
an sumber
daya di
masyarakat
untuk 5
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
Tidak ada
umpan balik
0
ke
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh wawancara,
10
kader kesehatan sesuai dengan
masyarakat kriteria
pelaksana SMD
kepada masyarakat Ada tabulasi
lainnya, dengan hasil
menggunakan wawancara,
kuesioner yang tetapi tidak
disusun masyarakat, sesuai dengan 5
untuk kriteria
mendapatkan menggunak
umpan balik an
29
masyarakat tentang kuesioner
pelayanan yang disusun
Puskesmas dan hal masyarakat
yang perlu dan atau
diperbaiki, termasuk tidak
harapan dan mendapat
permintaan umpan balik
masyarakat dalam masyarakat
hidup sehat
Tidak ada
tabulasi
0
hasil
wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil
hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk 10
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk
an 5
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
30
Hasil SMD
tidak dibahas
dalam forum
MMD atau
forum MMD 0
tidak
dilaksanaka n
d.3 Ada Ada

penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan 0
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil 10
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelura
31
Kepala han yang
Puskesmas dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Lapor
an hasil
Musrenbang
Desa/Kelura
5
han, tetapi
belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada
Berita
Acara/Lapor
an hasil 0
Musrenbang
Desa/Kelura
han
d.5 Laporan Ada laporan
penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab
lokakarya mini program 10
bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
usulan kegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
32
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab
program 5
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kom
pilasi 0
laporan
33
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini lokakarya
bulanan kedua, mini
yang menjadi bulanan
bahan masukan kedua, yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
dijadikan bahan Puskesmas
10
lokakarya mini tahun (N+1),
lintas sektor dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan
lokakarya
mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi
5
RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan
34
lokakarya
mini lintas
sektor
Tidak ada
laporan
lokakarya
0
mini
bulanan
kedua
d.7 Dalam Ada
lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 10
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor,
mas, dibuktikan 5
tetapi tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada
pembahasa
n dengan 0
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor
Kecamatan. pertama 10
yang
dibahas
dalam
35
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang
5
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK
tidak 0
diserahkan
36
ke dinkes
kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi

Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes 10
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak
mendapatka 0
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam 10
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian 5
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
37
anggaran, sesuai
standar
a.2
Bila dalam 5
Dimanfaatkannya
rangkaian
sumber daya
tidak
secara efisien 0
terpenuhi
untuk mencapai
lebih dari 1
target kinerja &
mutu Puskesmas (satu)
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi
untuk pemenuhan
input, proses, dan
output Puskesmas
Bila delapan
(7) unsur
(b.1 s.d b.7)
terpenuhi
dalam setiap 10
b. Ada upaya
pelaksanaa n
menuju tercapainya
upaya
derajat kesehatan Puskesmas
masyarakat di
seluruh wilayah
Bila 1 atau 2
kerja yang ditandai
unsur tidak
dengan:
terpenuhi
dalam setiap
5
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
38
Bila lebih
dari 2 unsur
tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil

analisis
kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan
layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan
39
kepuasan
masyarakat
b.7 adanya
intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
Bila lima
unsur (c.1
s.d c.5)
terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP terpenuhi
memenuhi semua dalam setiap
unsur kegiatan 5
pelaksanaa
sebagai berikut: n upaya
Puskesmas
Bila lebih
dari 2 unsur
tidak
terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan
dan
penanggulangan
infeksi (PPI)
40
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat
Puskesmas berdasarkan ABK formasi
terdokumentasika n dan peta jabatan berdasarkan 10
dalam RUK dan ABK dan
RPK juga peta jabatan
mencakup Dibuat
pengelolaan formasi,
sumber daya tetapi tidak
5
berdasarkan
ABK atau
peta jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaa n
Kesehatan sesuai Kebutuhan
dengan ABK SDM
dibuktikan dalam Kesehatan 10
bentuk dokumen sesuai
dengan
ABK
Ada
Perencanaa n
kebutuhan,
tidak sesuai 5
dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambaha n 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan
terkait sumber
daya, terdiri dari:
41
c.1 Ada tindak Ada tindak
lanjut yang lanjut yang
dilakukan dilakukan
Puskesmas sesuai 10
terhadap hasil rencana
dokumen yang
perencanaan disusun
kebutuhan SDM Ada tindak
Kesehatan yang lanjut yang
telah disusun (baik dilakukan,
usulan penambahan tidak sesuai 5
atau redistribusi rencana yang
tenaga) disusun
Tidak ada
0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaa
tahun 2018, dan n kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaa n
jenis & jumlah 0
kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun
42
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaa
prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana
persyaratan di prasarana 10
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana
prasarana 5
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaa
n kebutuhan
sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen
perencanaan tidak ada
sarana prasarana dokumen 0
Puskesmas sesuai tindak lanjut
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas
kebutuhan terpenuhi 10
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. <
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggaranny
a
43
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggaranny a
c.7 usulan ada

pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan 10
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
44
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen- - Memenuhi
kegiatan di dokumen, untuk semua kriteria
Puskesmas kegiatan-kegiatan nilai 10
dipandu dengan yang - Bila salah satu
kebijakan, diselenggarakan kriteria tidak
pedoman, dan Puskesmas: terpenuhi nilai
prosedur yang  Kebijakan, 5
jelas  Manual Mutu -Tidak
 RUK atau memenuhi
rencana strategis semua kriteria,
5 nilai 0
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/Pand
uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait
UKM dan UKP,
lihat dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi

kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai jadwal Puskesmas - Bila salah
yang jelas dan 2. Tersedia bukti satu kriteria
sosialisasi tidak
jadwal, kepada:
45
VALIDA
SI
disosialisasikan  Lintas terpenuhi nilai
ke sasaran program 5
dengan bukti - Tidak ada nilai
adanya 0
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas
program
 Lintas sektor
terkait,
dengan bukti
adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/ma
syarakat
dengan bukti
dokumen
peran serta
aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi

kegiatan dukungan dari semua kriteria
mendapatkan sasaran di nilai 10
dukungan dari Puskesmas:
lintas program,
46
VALIDA
SI
lintas sektor dan  Lintas program - Memenuhi
masyarakat dengan bukti sebagian
sasaran di adanya kriteria nilai 5
Puskesmas kesepakatan - Tidak ada nilai
keterpaduan 0
lintas program
 Lintas sektor
terkait, dengan
bukti adanya
dukungan
pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar
belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat
dengan bukti
adanya peran
serta aktif
masyarakat
dalam mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi

kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - Memenuhi
Kepala Puskesmas oleh sebagian
Puskesmas dan Kepala kriteria nilai 5
penanggung Puskesmas dan - Tidak ada nilai
jawab terkait. penanggung 0
jawab terkait.
2. Tersedia analisis
hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan
47
VALIDA
SI
rencana tindak
lanjutnya yang
dilakukan oleh
penanggung
jawab terkait,
yang dilihat dari
laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi
Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan umpan - Memenuhi
pelanggan/sasara n balik dari masyarakat sebagian
mengenai kualitas tentang layanan yang kriteria nilai 5
dan kepuasan diterimanya, yaitu - Tidak ada nilai
terhadap 1. Secara pasif, 0
pelaksanaan melalui kotak
kegiatan saran, SMS
Center, Hotline,
Media Sosial, FB,
dll
2. Secara aktif
melalui antara
lain: survei
kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan
Survei Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan
Publik) atau
secara periodik
48
VALIDA
SI
untuk
menampung
keluhan,
masukan, harapan
dan
permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri ma
manfaat
terhadap kualitas
dan
kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi
perbaikan yang upaya perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/per nilai 10
Puskesmas cepatan yang - Memenuhi
terhadap masalah dilakukan oleh sebagian
pelayanan yg Puskesmas untuk kriteria nilai 5
dianggap penting memperbaiki/m - Tidak ada
atau prioritas eningkatkan memenuhi
untuk diperbaiki kinerja/kualitas kriteria nilai 0
berdasarkan dan mengurangi
masukan pengguna risiko/potensi
layanan/ risiko akibat
pelanggan/dinas kesenjangan
kesehatan kinerja dan mutu
kabupaten/kota pelayanan
misalnya dengan
memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan
metode,
perbaikan
dokumen-
49
VALIDA
SI
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan
lain-lain
mengacu pada
instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas
perbaikan yang
dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik
yang telah
disampaikan oleh
dinas
kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
me-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut
yang
dilaporkan kepada
kepala
50
VALIDA
SI
Puskesmas untuk
ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas
dipantau oleh
Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian - Bila aspek
penilaian kinerja kinerja pelayanan
Puskesmas Puskesmas kesehatan ≥
terdiri dari hasil 91% dan
pencapaian cakupan hasil
pelaksanaan manajemen ≥
Pelayanan 8,5 nilai 10
Kesehatan dan - Bila aspek
Manajemen pelayanan
Puskesmas kesehatan <
2. Penilaian kinerja 91%, hasil
Puskesmas manajemen ≥
termasuk 8,5 atau aspek
kategori baik pelayanan
bila tingkat kesehatan ≥
pencapaian 91% dan hasil
51
PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDAS
I
hasil pelaksanaan manajemen <
pelayanan 8,5 nilai 5
kesehatan > - Bila aspek
91% dan pelayanan
cakupan hasil kesehatan <
manajemen ≥ 91%, hasil
8,5 manajemen <
8,5 nilai 0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan verifikasi secara tertulis
diberikan umpan dan memberikan dan tepat
balik (feedback) umpan balik waktu, nilai 10
terhadap penilaian - Bila terdapat
kinerja Puskesmas umpan balik
dalam bentuk tertulis secara tertulis
setiap akhir tahun tetapi tidak
berjalan atau pada tepat waktu,
awal tahun nilai 5
berikutnya - Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20
52
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan - Memenuhi
pengukuran pengukuran semua kriteria,
indikator mutu indikator mutu nilai 10
secara periodik - Memenuhi
sesuai dengan sebagian
ketentuan yang kriteria nilai 5
ditetapkan oleh - Tidak
kepala memenuhi
Puskesmas. kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan - Memenuhi
internal rencana audit semua
dilaksanakan (audit plan) kriteria, nilai
untuk 2. Dilaksanakanny a 10
memantau mutu audit internal - Memenuhi
dan kinerja sesuai rencana sebagian
puskesmas 3. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
tindak lanjut - Tidak
audit internal memenuhi
4. Disusun semua kriteria,
laporan nilai 0
pelaksanaan
audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi

mutu jadwal semua
(pertemuan pertemuan kriteria, nilai
tinjauan tinjauan 10
manajemen), manajemen - Memenuhi
sebagai wadah 2. Dilaksanakan sebagian
untuk evaluasi pertemuan kriteria, nilai 5
minimal setiap tinjauan - Tidak
semester manajemen memenuhi
3. Dilakukan tindak semua kriteria,
lanjut nilai 0
pertemuan
tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi

PPS berdasarkan semua kriteria
(Perencanaan rekomendasi nilai 10
53
VALIDASI
Program survey - Memenuhi
Strategi) akreditasi sebagian
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan kriteria nilai 5
upaya tindak lanjut - Tidak
perbaikan dan PPS yang memenuhi
peningkatan sudah disusun semua kriteria,
mutu secara 3. Dilakukan nilai 0
berkesinambu evaluasi tindak
ngan lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi
Insiden tepat semua kriteria
Keselamatan waktu nilai 10
Pasien 2. Semua kasus - Laporan tepat
dilaporkan waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN

LINGKUNGAN
HASIL
ELEMEN NILAI SELF
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
budaya cuci melaksanakan sesuai SOP,
tangan dan sesuai dengan SOP. nilai 10
tersedia sarana - Dilaksanakan
prasarana cuci Minta petugas tidak sesuai
tangan simulasikan: SOP, nilai 5
 Memenuhi - Tidak ada
standar SOP, nilai 0
 Tidak memenuhi
standar
54
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
APD (sarung melaksanakan sesuai SOP,
tangan, masker, sesuai dengan SOP. nilai 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca Lihat pelaksanaan tidak sesuai
mata/google, terutama: SOP, nilai 5
dll) ketika  di unit - Tidak ada
melakukan Laboratorium, SOP, nilai 0
tindakan/kegiat  Ruang
an tertentu Persalinan,
 Ruang Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

dekontaminasi melaksanakan sesuai SOP,
alat kesehatan sesuai dengan SOP. nilai 10
Lihat proses - Dilaksanakan
sterilisasi alat tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan - Ada laporan
kesehatan Inspeksi Kesehatan IKL dan
lingkungan Lingkungan (IKL) rekomendasi
Puskesmas ditindaklanjuti,
(dilakukan minimal 1 nilai 10
kali setahun) - Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi
Limbah Medis pengelolaan semua kriteria,
(termasuk limbah medis di nilai 10
dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada pemilahan sebagian
limbah medis kriteria (1,3,5)
dan non nilai 5
medis - Tidak
memenuhi
55
2. Limbah semua kriteria,
dimasukkan ke nilai 0
warna
kantong yang
sesuai
3. Limbah padat
tajam
dimasukkan ke
dalam safety
box
4. Limbah
ditempatkan di
TPS B3
berijin
5. Diolah
dengan
pengolahan
limbah B3
berizin dan
atau kerja
sama dengan
pihak ketiga
pengolah
limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai SOP,
petugas kebijakan dan nilai 10
a. Tata SOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak sesuai
pajanan 2. Dilaksanakan SOP, nilai 5
b. Tata atau tidak - Tidak ada
laksana SOP, nilai 0
pajanan
bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP)
HIV pada
kasus
56
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai SOP,
SOP, lainnya, nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak sesuai
pasien infeksius SOP, nilai 5
dengan pasien - Tidak ada
non infeksius, SOP, nilai 0
misal ruang TB,
ruang isolasi
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan
atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan

atuk, lihat: sesuai SOP,
 Ada kebijakan, nilai 10
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak sesuai
 Dilaksanakan SOP, nilai 5
atau tidak - Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP - Dilaksanakan
menyuntik injeksi dan sesuai SOP,
yang aman melaksanakan nilai 10
sesuai dengan - Dilaksanakan
SOP tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan
sesuai SOP,
Memiliki SOP dan nilai 10
Kewaspadaan
melaksanakan - Dilaksanakan
1 transmisi
sesuai dengan SOP tidak sesuai
melalui kontak
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan
- Dilaksanakan
transmisi melaksanakan
sesuai SOP,
melalui droplet sesuai dengan SOP
nilai 10
57
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melaksanakan sesuai SOP,
melalui udara sesuai dengan SOP nilai 10
(air-borne - Dilaksanakan
precautions) tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO NILAI SELF NILAI

ELEMEN
KRITERIA SKORING ASSESMENT HASIL
PENILAIAN VALIDAS
I
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Kelengkapan
minggu ke-1 sampai antara 60% s.d.
dengan minggu < 80%, nilai 5
berjalan. Koordinasi - Kelengkapan <
dengan tenaga 60%, nilai 0
surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Ketepatan 60%
minggu ke-1 sampai s.d. < 80%, nilai
dengan minggu 5
berjalan. Koordinasi - Ketepatan <
dengan tenaga 60%, nilai 0
surveilans
kabupaten/kota
58
untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend - Ada, nilai 10
mingguan mingguan beberapa - Tidak ada, nilai
penyakit penyakit potensial 0
potensial KLB KLB di Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan pelayanan dan c
antenatal sesuai antenatal (SK,
standar. SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Panduan) 80%
DO: nilainya 10
Pelayanan - Tercapai
antenatal sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
standar yaitu program sesuai Tidak=0 80%
ibu hamil yang manajemen nilainya 5
mendapatkan Puskesmas - Tercapai <
pelayanan (dasar 60%
paling sedikit 4 pengusulan- nilainya 0
kali selama penjadwalan-
kehamilannya pelaksanaan-
dengan monitoring-
distribusi evaluasi-tindak
waktu yaitu 1 lanjut)
kali pada c. Persentase ibu % ibu
trimester ke-1, hamil yang hamil
1 kali pada mendapatkan mendap
trimester ke-2, pelayanan sesuai at-kan
dan 2 kali pada standar. (Jumlah pelayan
trimester ke-3 ibu hamil yang an
mendapatkan antenat
pelayanan al sesuai
antenatal standar
59
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
sesuai standar dikali
dibagi dengan 50%
jumlah ibu hamil
yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan pelayanan bayi dan c
neonatal baru lahir (SK,
esensial. SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Panduan) 80%
DO: - Tercapai
Jumlah bayi 60% s.d. <
baru baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
yang program sesuai Tidak=0 nilainya 5
mendapatkan manajemen - Tercapai <
pelayanan Puskesmas 60%
neonatal (dasar nilainya 0
esensial sesuai pengusulan-
standar meliputi penjadwalan-
pada saat lahir pelaksanaan-
(0 – 6 jam) dan monitoring-
setelah lahir (6 evaluasi-
jam – 28 hari) tindaklanjut)
terdiri dari: c. Persentase bayi % bayi
●Saat lahir (0- baru lahir yang baru
6 jam) mendapatkan lahir
1) Perawata pelayanan mendap
n neonatal neonatal esensial atkan
0-30 detik sesuai standar. pelayan
2) Perawata (Jumlah bayi an
n neonatal baru lahir yang neonata l
30 detik – mendapatkan esensial
90 menit pelayanan sesuai
neonatal standar
esensial sesuai dikali
standar dibagi 50%
60
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
3) Perawata n dengan jumlah
neonatal bayi baru lahir
90 menit yang ada di
– 6 jam wilayah kerja
● Setelah lahir Puskesmas,
(6 jam – 28 dikali 100%)
hari)
1) Kunjunga
n
Neonatal
1 (6 – 48
jam)
2) Kunjunga
n
Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga
n
Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan sesuai pelayanan bayi dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80%
Bayi baru lahir nilainya 10
yang - Tercapai
memperoleh b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
pelayanan program sesuai Tidak=0 80%
sesuai standar manajemen nilainya 5
meliputi: Puskesmas - Tercapai <
1) Menjaga (dasar 60%
bayi tetap pengusulan- nilainya 0
hangat penjadwalan-
2) Mengisap pelaksanaan-
lendir dari monitoring-
mulut dan evaluasi-tindak
lanjut)
61
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
hidung (jika c. Persentase bayi % bayi
perlu) baru lahir yang baru
3) Keringkan mendapatkan lahir
4) Memantau pelayanan sesuai mendap
tanda standar. (Jumlah atkan
bahaya bayi baru lahir pelayan
5) Klem, yang an
potong dan mendapatkan neonata l
ikat tali pusat pelayanan sesuai esensial
tanpa standar dibagi sesuai
membubuhi dengan jumlah standar
apapun, kira- bayi baru lahir dikali
kira 2 menit* yang ada di 50%
setelah lahir wilayah kerja
6) Melakukan Puskesmas,
Inisiasi dikali 100%)
Menyusu
Dini
7) Memberika
n suntikan
vitamin K1
1 mg
intramuskul
ar, di paha
kiri
anterolatera l
setelah
Inisiasi
Menyusu
Dini
8) Memberika
n salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaa
n fisis
10) Memberi
imunisasi
62
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul
ar, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
imunisasi dasar imunisasi dasar dan c
lengkap. lengkap (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80%
 Jumlah bayi nilainya 10
yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
mendapatk program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
an imunisasi manajemen 80%
dasar Puskesmas (dasar nilainya 5
lengkap pengusulan- - Tercapai <
adalah penjadwalan- 60%
jumlah bayi pelaksanaan- nilainya 0
yang telah monitoring-
berusia 9- evaluasi-tindak
11 bulan di lanjut)
wilayah kerja
Puskesmas c. Persentase bayi % bayi
dalam waktu yang mendap
1 mendapatkan at-kan
tahun telah imunisasi dasar imunisa
mendapatk lengkap. (Jumlah si dasar
an imunisasi bayi yang telah lengkap
dasar mendapatkan dikali
lengkap imunisasi dasar 50%
meliputi: lengkap dibagi
1) Hb0 1 Jumlah bayi
kali berusia 9-11
2) BCG 1 bulan dalam 1
kali tahun dalam
3) Polio wilayah kerja
tetes 4 Puskesmas,
kali dikali 100%)
63
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
4) DPT-HB-
HIB 3 kali
5) Campak
1 kali
6) Rubella 1
kali
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan
atau buku
KIA di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
buruk yang internal program Tidak=0 n kriteria a, b
mendapatkan penanganan dan c
penanganan balita gizi buruk
sesuai standar (SK, SOP, - Tercapai ≥
di Puskesmas Pedoman, 80%
Panduan) nilainya 10
DO: - Tercapai
Tata laksana b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
anak balita program sesuai Tidak=0 80%
dengan BB/TB< manajemen nilainya 5
-3 SD Puskesmas (dasar - Tercapai <
dan atau pengusulan- 60%
dengan gejala penjadwalan- nilainya 0
klinis yang pelaksanaan-
dirawat inap monitoring-
maupun rawat
64
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
jalan di fasilitas evaluasi-tindak
pelayanan lanjut)
kesehatan atau c. Persentase balita % balita
masyarakat gizi buruk yang gizi
sesuai dengan mendapatkan buruk
standar Tata penanganan yang
Laksana Gizi sesuai standar. mendap
Buruk (TAGB) (Jumlah kasus atkan
balita gizi buruk penang
yang anan
mendapatkan sesuai
penanganan standar
sesuai standar di dikali
wilayah kerja 50%
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
TBC internal program Tidak=0 n kriteria a, b
mendapatkan TBC dan c
pelayanan (SK, SOP,
kesehatan sesuai Pedoman, - Tercapai ≥
standar. Panduan) 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai
 Orang manajemen 60% s.d. <
terduga TBC Puskesmas (dasar 80%
adalah orang pengusulan- nilainya 5
yang kontak penjadwalan- - Tercapai <
erat dengan pelaksanaan- 60%
penderita monitoring- nilainya 0
65
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
TBC dan evaluasi-tindak
atau yang lanjut)
menunjukka c. Persentase orang % orang
n gejala terduga terduga
batuk ≥ 2 TBC TBC
minggu mendapatkan mendap
diserta pelayanan atkan
dengan kesehatan sesuai pelayan
gejala standar. (Jumlah an sesuai
lainnya. orang terduga standar
 Pelayanan TBC yang dikali
orang dilakukan 50%
terduga TBC pemeriksaan
sesuai penunjang
standar dibagi jumlah
meliputi: orang terduga
1) Pemeriks TBC dalam
aan klinis kurun waktu satu
meliputi tahun di wilayah
pemeriks kerja Puskesmas,
aan gejala dikali 100%)
dan tanda
2) Pemeriks
aan
penunjan
g adalah
pemeriks
aan dahak
dan/atau
bakteriol
ogis
dan/atau
radiologi s
3) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencega
66
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
han
penulara
n
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 n kriteria a, b
HIV dan c
mendapatkan HIV
pelayanan (SK, SOP, - Tercapai ≥
kesehatan sesuai Pedoman, 80%
standar. Panduan) nilainya 10
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
DO: program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
 Orang manajemen 80%
dengan Puskesmas (dasar nilainya 5
risiko pengusulan- - Tercapai <
terinfeksi penjadwalan- 60%
HIV adalah pelaksanaan- nilainya 0
1) Ibu hamil monitoring-
2) Pasien evaluasi-tindak
TBC lanjut)
3) Pasien
Infeksi c. Persentase orang % orang
Menular dengan dengan
Seksual risiko terinfeksi risiko
(IMS) HIV terinfeks
4) Penjaja mendapatkan i HIV
seks pelayanan mendap
5) Lelaki kesehatan sesuai atkan
yang standar (Jumlah pelayan
berhubun orang dengan an
gan seks risiko terinfeksi kesehat
dengan HIV yang an sesuai
lelaki mendapatkan standar
6) Transgen pelayanan sesuai dikali
der/waria standar dibagi 50%
7) Penggun a jumlah orang
napza dengan risiko
suntik terinfeksi HIV
8) Warga dalam 1 tahun di
binaan wilayah kerja
Pemasya
rakatan
67
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
 Pelayanan Puskesmas,
kesehatan dikali 100%)
yang
diberikan
kepada orang
dengan risiko
terinfeksi
HIV sesuai
standar
meliputi:
1) Eduka
si
perilak
u
berisik
o dan
pence
gahan
penula
ran
2) Skrinin
g denga
n
pemeri
ksaan
Tes
Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

dilakukan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pemeriksaan pemeriksaan dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya 10
Hepatitis B - Tercapai
dilakukan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
kepada Ibu program sesuai Tidak=0 80%
Hamil sesuai manajemen nilainya 5
68
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
standar Puskesmas - Tercapai <
meliputi: (dasar 60%
1) Edukasi pengusulan- nilainya 0
pencegaha n penjadwalan-
dan pelaksanaan-
pengendalia monitoring-
n penularan evaluasi-
Hepatitis B tindaklanjut)
2) Deteksi dini c. Persentase ibu % ibu
dilakukan hamil yang hamil
dengan dilakukan yang
pemeriksaa n pemeriksaan dilakuka
Tes Cepat Hepatitis B. n
HbSAg (Jumlah Ibu pemerik
3) Deteksi dini Hamil yang saan
Hepatitis B mendapatkan Hepatiti
minimal 1 pemeriksaan sB
kali selama Hepatitis B sesuai dikali
kehamilan di standar dibagi 50%
fasilitas jumlah Ibu
pelayanan Hamil dalam 1
kesehatan tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

ODGJ berat internal program Tidak=0 n kriteria a, b
yang ODGJ Berat (SK, dan c
mendapatkan SOP, Pedoman,
pelayanan Panduan) - Tercapai ≥
kesehatan jiwa 80%
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
program sesuai Tidak=0 - Tercapai
DO: manajemen 60% s.d. <
Pelayanan Puskesmas (dasar 80%
kesehatan pengusulan- nilainya 5
pada ODGJ penjadwalan- - Tercapai <
berat sesuai pelaksanaan- 60%
standar bagi monitoring- nilainya 0
psikotik akut evaluasi-tindak
dan lanjut)
69
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
Skizofrenia c. Persentase ODGJ %
meliputi: berat ODGJ
1) Pemeriksaa n yang berat
kesehatan mendapatkan yang
jiwa meliputi pelayanan mendap
pemeriksaa n kesehatan jiwa atkan
status mental sesuai standar. pelayan
dan (Jumlah ODGJ an
wawancara berat di wilayah kesehat
2) Edukasi kerja kab/kota an jiwa
kepatuhan yang sesuai
minum obat mendapatkan standar
3) Rujukan jika pelayanan dikali
diperlukan kesehatan jiwa 50%
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu tahun
dibagi jumlah
ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

tahun, yang internal program Tidak=0 n kriteria a, b
mendapatkan PANDU PTM dan c
pelayanan (SK, SOP,
terpadu Pedoman, - Tercapai ≥
(PANDU) di Panduan) 80%
Puskesmas. nilainya 10
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
DO: program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
 Skrining manajemen 80%
faktor resiko Puskesmas (dasar nilainya 5
PTM adalah pengusulan- - Tercapai <
skrining penjadwalan- 60%
yang pelaksanaan- nilainya 0
dilakukan monitoring-
minimal 1 evaluasi-
kali setahun tindaklanjut)
meliputi:
70
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
o pengukur c. Persentase orang %
an TB, usia ≥ 15 tahun, ODGJ
BB, yang berat
Lingkar mendapatkan yang
Perut pelayanan mendap
o pengukur terpadu atkan
an TD, (PANDU) di pelayan
Pemeriks Puskesmas. an
aan gula (Jumlah orang kesehat
darah, usia ≥ 15 tahun an jiwa
anamnes a yang sesuai
perilaku mendapatkan standar
beresiko pelayanan dikali
(merokok terpadu 50%
) (PANDU) di
o penggun Puskesmas dibagi
aan jumlah orang usia
CHARTA ≥ 15 tahun di
PREDIK wilayah kerja
SI PTM Puskesmas,
 Membina dikali 100%).
Posbindu di
wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga
nan
sesuai
standard
o Konselin
g Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberi
kan
penyuluh
an
71
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
Kesehata
n
o Melakuk
an rujukan
ke
Fasyank
es jika
diperluka
n
6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

– 50 tahun internal program Tidak=0 n kriteria a, b
yang sudah deteksi dini dan c
menikah atau kanker leher
berhubungan rahim dengan - Tercapai ≥
seksual yang IVA dan kanker 80%
melakukan payudara dengan nilainya 10
deteksi dini SADANIS (SK, - Tercapai
kanker leher SOP, Pedoman, 60% s.d. <
rahim dengan Panduan) 80%
IVA dan nilainya 5
kanker b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai <
payudara program sesuai Tidak=0 60%
dengan manajemen nilainya 0
SADANIS. Puskesmas (dasar
pengusulan-
DO: penjadwalan-
 Jumlah pelaksanaan-
wanita usia monitoring-
30 – 50 evaluasi-tindak
tahun yang lanjut)
sudah
menikah atau c. Persentase wanita %
berhubunga n usia 30 – wanita
seksual yang 50 tahun yang usia 30
melakukan sudah menikah – 50
deteksi dini atau berhubungan tahun
kanker leher seksual yang yang
rahim dengan melakukan sudah
IVA deteksi dini menikah
kanker leher atau
berhubu
72
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
dan kanker rahim dengan ngan
payudara IVA dan kanker seksual
dengan payudara dengan yang
SADANIS SADANIS. melakuk
 Tersediany a (Jumlah wanita an
SDM usia 30 – 50 deteksi
kesehatan tahun yang dini
yang terlatih sudah menikah kanker
 Tindaklanjut atau leher
IVA positif berhubungan rahim
dengan seksual yang dengan
krioterapi di melakukan IVA dan
FKTP atau deteksi dini kanker
merujuk ke kanker leher payudar
FKTP yang rahim dengan a dengan
mempunyai IVA dan kanker SADANI
krioterapi payudara dengan S dikali
 Rujukan ke SADANIS 50%
FKRTL dibagi jumlah
untuk kasus wanita usia 30
yang tidak – 50 tahun di
dapat wilayah kerja
ditangani di Puskesmas,
FKTP dikali 100%.
7 Penderita DM a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

usia 15 tahun ke internal program Tidak=0 n kriteria a, b
atas yang DM (SK, SOP, dan c
mendapatkan Pedoman,
pelayanan sesuai Panduan) - Tercapai ≥
standar. 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Pelayanan manajemen 60% s.d. <
kesehatan DM Puskesmas 80%
sesuai standar (dasar nilainya 5
meliputi: pengusulan- - Tercapai <
1) Pengukuran penjadwalan- 60%
gula darah pelaksanaan- nilainya 0
minimal 1 monitoring-
73
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
kali sebulan evaluasi-
di fasilitas tindaklanjut)
pelayanan c. Persentase %
kesehatan penderita penderit
2) Edukasi DM a DM
perubahan usia 15 tahun ke usia 15
gaya hidup atas yang tahun ke
dana tau mendapatkan atas
mutrisi pelayanan sesuai yang
3) Terapi standar (Jumlah mendap
farmakologi penderita DM atkan
4) Melakukan usia ≥ 15 tahun pelayan
rujukan jika yang an
diperlukan mendapatkan sesuai
pelayanan standar
kesehatan sesuai dikali
standar dibagi 50%
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

penderita internal program Tidak=0 n kriteria a, b
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai ≥
pelayanan 80%
kesehatan sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
standar. program sesuai Tidak=0 - Tercapai
manajemen 60% s.d. <
DO: Puskesmas (dasar 80%
Pelayanan pengusulan- nilainya 5
kesehatan penjadwalan- - Tercapai <
hipertensi pelaksanaan- 60%
sesuai standar monitoring- nilainya 0
meliputi: evaluasi-tindak
1) Pengukuran lanjut)
tekanan
74
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
darah c. Persentase %
minimal 1 penderita penderit
kali sebulan Hipertensi ≥ 15 a
di fasilitas tahun yang Hiperten
pelayanan mendapatkan si ≥ 15
kesehatan pelayanan tahun
2) Edukasi kesehatan sesuai yang
perubahan standar (Jumlah mendap
gaya hidup penderita atkan
dan/atau hipertensi usia pelayan
kepatuhan ≥ 15 tahun yang an
minum obat mendapakan kesehat
3) Terapi pelayanan an sesuai
farmakologi kesehatan sesuai standar
standar dibagi dikali
jumlah penderita 50%
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a, b
dan intervensi terkait dan c
awal. kunjungan
keluarga dan - Tercapai ≥
DO: intervensi awal 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya 10
telah dikunjungi Pedoman, - Tercapai
dan diintervensi Panduan) 60% s.d. <
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
keluarga yang program sesuai Tidak=0 nilainya 5
telah manajemen - Tercapai <
mendapatkan Puskesmas (dasar 60%
kunjungan Tim pengusulan- nilainya 0
Pembina penjadwalan-
pelaksanaan-
75
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
Keluarga yang monitoring-
memantau evaluasi-tindak
kondisi lanjut)
kesehatan c. Persentase %
keluarga keluarga yang keluarg a
berdasarkan 12 telah dikunjungi yang
indikator dan diintervensi telah
keluarga sehat awal dikunjun
dan dilakukan (Jumlah keluarga gi dan
intervensi awal yang telah interven
dikunjungi dan si awal
diintervensi awal dikali
dibagi jumlah 50%
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a, b
dan dilakukan terkait dan c
intervensi lanjut intervensi lanjut
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
Keluarga yang Pedoman, 80%
telah dikunjungi Panduan) nilainya 10
dan diintervensi b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
awal program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
direncanakan manajemen 80%
Puskesmas Puskesmas (dasar nilainya 5
untuk dilakukan pengusulan- - Tercapai <
intervensi lanjut penjadwalan- 60%
sesuai dengan pelaksanaan- nilainya 0
permasalahan monitoring-
kesehatan yang evaluasi-tindak
ada di keluarga lanjut)
tersebut
c. Persentase %
keluarga yang keluarg a
telah dikunjungi yang
dan dilakukan telah
intervensi lanjut dikunjun
gi dan
76
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
berdasarkan (jumlah keluarga dilakuka
12 indikator yang dilakukan n
keluarga intervensi lanjut interven
sehat. dibagi jumlah si lanjut
seluruh keluarga dikali
yang 50%
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

IKS di internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a, b
Puskesmas. terkait dan c
peningkatan IKS
DO: (SK, SOP, - Tercapai ≥
 Peningkata n Pedoman, 80%
IKS di Panduan) nilainya 10
Puskesmas b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
merupakan program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
kondisi manajemen 80%
dimana nilai Puskesmas (dasar nilainya 5
IKS wilayah pengusulan- - Tercapai <
Puskesmas penjadwalan- 60%
pada saat pelaksanaan- nilainya 0
dilakukan monitoring-
monitoring evaluasi-
dan evaluasi tindaklanjut)
lebih tinggi
dibandingka Adanya • IKS
n dengan peningkatan menin
nilai IKS IKS gkat =
sebelumnya dibandingkan 50%
(dalam dengan tahun • IKS
rentang sebelumnya tetap =
waktu atau periode 25%
minimal 6 evaluasi • IKS
bulan) sebelumnya turun =
0
77
ELEMEN NILAI NILAI
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
 Penilaian
peningkatan
IKS
dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL 160
1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat
dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
78
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
79
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
1.
1 Tandatangan
………………….……
Nama tim TPCB / ………/…………..........
nomor telepon 2 1.
seluler …………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................
3.
…………………………
Tanggal …………………………
2.
Pembinaan
80
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB : 1. ....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
RENCANA TINDAK
JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN DINKES PENYELESAIAN
PKM
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
81
3
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan

Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak

langsung
82
PEDOMAN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS
OLEH DINAS KESEHATAN
Diterbitkan oleh :
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Pengarah :
Prof. dr. H. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL (K), MARS
Pembina:
Dr. IGM. Wirabrata, Apt
Koordinator:
dr. H.KM. Taufiq, MMR
Penyusun:
drg. Farichah Hanum, M.Kes; drg. Saraswati, MPH; dr.H.KM.Taufiq, MMR; dr.
Monika Saraswati, M.Sc; dr. Ganda Raja Partogi, MKM; dr.Dewi Irawati, MKM; Dini
Rahmadian SKP, MHSM; Emma Aprilia, SKM, MARS; Armawati, SKM, M.Kes, Indi
Susanti SKM, M.Epid; Tanti Oktriani, S.Kep, Ners; dr. Victor Eka Nugrahaputra,
M.Kes; dr. Mugi Lestari, MKPP; Ruri Purwandani, SIP; dr. Wing Irawati, dr Era
Renjana D.
Kontributor:
dr.Tjahjono Kuncoro, DrPH; Ira Irianti, SKM, MKM; Kanisius Maturbongs, SKM,
M.Kes; dr. Edih Suryono, MARS; Hani Anggoro, S.Psi; Yulia Stevani; SKM, Nur Sity
Desi, SKM; Maurizka Viera C, SKM; Agus Budiarto; Manyora, SST, MKM; dr.
Melirina Romauli Simanjuntak; Mery Chrestina Rumbay, SKM, M.Kes; Lelyana Lolok
SKM, M.Kes; dr. Anandini N.L. Umar.
Editor dan Layout Buku:

dr. H.K.M. Taufiq, MMR; dr. Monika Saraswati, M.Sc; Emma Aprilia, SKM, MARS;
dr.Wing Irawati.
EMAIL:
83
subditmutuyankesprimer@kemkes.go.id
Hak Cipta dilindungi oleh Undang-Undang
Dilarang memperbanyak buku ini sebagian atau seluruhnya dalam bentuk dan dengan
cara apapun juga, baik secara mekanis maupun elektronik termasuk fotocopy rekaman
dan lain-lain tanpa seijin tertulis dari Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan, Ditjen Yankes, Kementerian Kesehatan RI.
84

Instrumen Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

1.1. PROFIL PUSKESMAS

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas ……………………………………………………………………

9. Alamat e-mail dan website

III. DATA UMUM

2. Tanggal terbit Sertifikat Standar - -

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah

11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan

Tersedia drainase yang baik sehingga tidak

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

Saat tabung tidak digunakan tabung harus

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS

Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi

III.F PENGISIAN ASPAK

Apakah kepala Puskesmas

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

d.3 Ada Ada

d.10 Draft RUK Ada revisi

b.3 Adanya hasil

c.7 usulan ada

SKOR MAKSIMAL 290

2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi

3 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi

4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN

3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

NO NILAI SELF NILAI

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

4 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

7 Penderita DM a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

3 Peningkatan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

ANGGOTA TPCB : 1. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan

Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan

Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak

Editor dan Layout Buku:

Anda mungkin juga menyukai