NOMER KOHORT
NAMA PASIEN
TGL BERSALIN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PETUGAS
Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Ukur LILA
Fundus Uteri
1 halaman ini
untuk satu
pengamatan
satu pasien.
Copy/ perbanyak
sesuai dg jumlah
pengamatan/pas
ien
tkan pelayanan ANC sesuai standar