Anda di halaman 1dari 2

Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar

NOMER KOHORT
NAMA PASIEN
TGL BERSALIN
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
PETUGAS

Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai stand

Tinggi
K1 K2 K3 K4 BB/TB TD Ukur LILA
Fundus Uteri

1 halaman ini
untuk satu
pengamatan
satu pasien.
Copy/ perbanyak
sesuai dg jumlah
pengamatan/pas
ien
tkan pelayanan ANC sesuai standar

Denyut Periksa Laboratorium Keterangan


Status Imun Tata
Jantung Tablet fe GlukoProtei Temu Wicara
dan TT Gol. Darah Hb HIV Laksana
Janin n Urin

Anda mungkin juga menyukai