3. Tanggal Pengisian
1. Nama Puskesmas
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota Metro
7. Provinsi Lampung
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon
Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1.
2.
Terakreditasi Paripurna
Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III.B LOKASI PUSKESMAS
1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak
3.
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
minimal 15%
1. Ya 2. Tidak
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak
infeksius serta zona pelayanan
5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
1. Ya 2. Tidak
9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak
bersih
26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan ruang kantor
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi
di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya 2. Tidak
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
1. Perusahaan Air Minum
2. Sumber Air Tanah
III.D PRASARANA PUSKESMAS
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
berbagai kebutuhan
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
31.
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
kesehatan yang mengandung air raksa (Hg) 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak
34.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi rapi dan bersih.
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
Melaksanakan pengisian dan update berkala
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
1. Kepala Puskesmas 1.
2.
Dokter Umum
Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Melakukan penilaian mandiri (self
1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
1. Ya
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 2. Tidak
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
tahun ….
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan
bangunan Puskesmas yang 60 % s.d. <
5
Puskesmas tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah divalidasi
< 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. <
prasarana Puskesmas yang 5
80 %
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
peralatan Puskesmas yang 5
80 %
Puskesmas tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
80% -
<100% obat
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen: Hanya
1. SOP Pengendalian tersedia
Ketersediaan satu
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
5
Puskesmas
sesuai
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun dilakukan
5
2019 tentang Sistem sesuai
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil 10
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan
balik ke
5
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan menggunakan
hal yang perlu diperbaiki,
termasuk harapan dan
kuesioner yang
5
disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
diteruskan ke Kepala 10
penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
lintas program dalam Hasil analisis
usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada 0
laporan
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+ 10
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
prasarana, alat
Bila salah satu
dari 5
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan (7)
tercapainya derajat unsur (b.1 s.d
kesehatan masyarakat di b.7) terpenuhi
seluruh wilayah kerja dalam setiap 10
yang ditandai dengan: pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2 5
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP
terpenuhi dalam
memenuhi semua
setiap 5
unsur kegiatan sebagai
pelaksanaan
berikut:
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized)
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: nilai 10
dipandu dengan Kebijakan, - Bila salah satu
kebijakan, Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai
prosedur yang jelas Tahunan 5
PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
Pedoman/Panduan semua
KAK kriteria, nilai 0
SOP
Pengendalian Dokumen
Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada nilai
program 0
Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai 5
masyarakat bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai
sasaran di pemecahan masalah yang 0
Puskesmas penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan 8,5 atau aspek
kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua
pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai wadah tinjauan manajemen nilai 5
untuk evaluasi 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua
5
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
6
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
7
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal nilai 5
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
9
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
penyakit KLB di Puskesmas
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 9-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
lengkap imunisasi dasar
imunisasi
lengkap.
meliputi: dasar
(Jumlah bayi
1) Hb0 1 kali lengkap
yang telah
2) BCG 1 kali dikali 50%
mendapatkan
3) Polio tetes 4
imunisasi dasar
kali
lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB
Jumlah bayi
3 kali
berusia 9-11
5) Campak 1
bulan dalam 1
kali
tahun dalam
6) Rubella 1
wilayah kerja
kali
Puskesmas,
Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
klinis yang dirawat (dasar nilainya
inap maupun pengusulan- 5
rawat jalan di penjadwalan- - Tercapai
fasilitas pelayanan pelaksanaan- < 60%
kesehatan atau monitoring- nilainya
masyarakat sesuai evaluasi-tindak 0
dengan standar lanjut)
Tata Laksana Gizi c. Persentase balita % balita gizi
Buruk (TAGB) gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendapatk
penanganan an
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi buruk standar
yang dikali 50%
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
manajemen 10
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU) di Panduan) - Tercapai
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Skrining faktor Puskesmas - Tercapai
resiko PTM (dasar 60% s.d.
adalah skrining pengusulan- < 80%
yang dilakukan penjadwalan- nilainya
minimal 1 kali pelaksanaan- 5
setahun monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi- < 60%
o pengukuran tindaklanjut) nilainya
TB, BB, c. Persentase orang % ODGJ 0
Lingkar usia ≥ 15 tahun, berat yang
Perut yang mendapatk
o pengukuran mendapatkan an
TD, pelayanan pelayanan
Pemeriksaan terpadu (PANDU) kesehatan
gula darah, di Puskesmas. jiwa sesuai
anamnesa (Jumlah orang standar
perilaku usia ≥ 15 tahun dikali 50%
beresiko yang
(merokok) mendapatkan
o penggunaan pelayanan
CHARTA terpadu (PANDU)
PREDIKSI di Puskesmas
PTM dibagi jumlah
Membina orang usia ≥ 15
Posbindu di tahun di wilayah
wilayah kerja Puskesmas,
kerjanya dikali 100%).
Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan kanker leher
seksual yang rahim dengan - Tercapai
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10
dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai
payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
kanker leher wanita usia 30 – usia 30 –
rahim dengan 50 tahun yang 50 tahun
IVA dan kanker sudah menikah yang sudah
payudara atau menikah
dengan berhubungan atau
SADANIS seksual yang berhubunga
Tersedianya melakukan n seksual
SDM kesehatan deteksi dini yang
yang terlatih kanker leher melakukan
Tindaklanjut rahim dengan deteksi dini
IVA positif IVA dan kanker kanker
dengan payudara dengan leher rahim
krioterapi di SADANIS. dengan IVA
FKTP atau (Jumlah wanita dan kanker
merujuk ke usia 30 – 50 payudara
FKTP yang tahun yang dengan
mempunyai sudah menikah SADANIS
krioterapi atau dikali 50%
Rujukan ke berhubungan
FKRTL untuk seksual yang
kasus yang melakukan
tidak dapat deteksi dini
ditangani di kanker leher
FKTP rahim dengan
IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
Panduan)
standar. - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Pelayanan Puskesmas 10
kesehatan DM (dasar - Tercapai
sesuai standar pengusulan- 60% s.d.
penjadwalan-
meliputi: < 80%
pelaksanaan-
1) Pengukuran nilainya
monitoring-
gula darah evaluasi- 5
minimal 1 kali tindaklanjut) - Tercapai
sebulan di c. Persentase % penderita < 60%
fasilitas penderita DM DM usia 15 nilainya
pelayanan usia 15 tahun ke tahun ke 0
kesehatan atas yang atas yang
2) Edukasi mendapatkan mendapatk
perubahan gaya pelayanan sesuai an
hidup dana tau standar pelayanan
mutrisi (Jumlah sesuai
3) Terapi penderita DM standar
farmakologi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
4) Melakukan yang
mendapatkan
rujukan jika
pelayanan
diperlukan kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
keluarga dan - Tercapai
DO: intervensi awal ≥ 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya
telah dikunjungi Pedoman, 10
dan diintervensi Panduan) - Tercapai
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
keluarga yang program sesuai Tidak=0 < 80%
telah mendapatkan manajemen nilainya
kunjungan Tim Puskesmas 5
Pembina Keluarga (dasar - Tercapai
yang memantau pengusulan- < 60%
kondisi kesehatan penjadwalan- nilainya
keluarga pelaksanaan- 0
berdasarkan 12 monitoring-
indikator keluarga evaluasi-tindak
sehat dan lanjut)
dilakukan c. Persentase % keluarga
intervensi awal keluarga yang yang telah
telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
Tim TPCB
1.
Tandatangan
Nama tim TPCB /
nomor telepon 1.
seluler
2.
3.
2. Tanggal Pembinaan