FORMULIR 1

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PUSKESMAS SEBAGAI

PERCONTOHAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. TIM PEMBINA

Tandatangan
1.
1.
Nama tim 1.
pembina / nomor 2. 2.
telepon seluler
3.
3.
4.
Tanggal 4.
2.
Pembinaan

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas

2. No. Register --

3. Tanggal Pendirian --

4. Alamat

5. Kecamatan 

6. Kabupaten/Kota 

7. Provinsi 

8. No. Telepon Puskesmas 

dan No Telepon
Whatsapp 

9. No. Telepon Ruang 

Gadar


10 No. Faksimile

.

11 Alamat e-mail dan

. website

III. DATA UMUM

III.
ORGANISASI MANAJEMEN
A
1. Nomor izin operasional Puskesmas --
2. Tanggal terbit izin operasional Puske 
smas
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 
kerja:
1.Puskesmas Kawasaan
Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan 
pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
5. Puskesmas mempunyai dokumen
pengelolaan lingkungan (UKL/UPL 1. Ya 2. Tidak 
atau PPLH)

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik
2. Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh 1. Ya 2. Tidak 
Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas tidak dekat kaki gunung
4. 1. Ya 2. Tidak 
yang rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai,
5. sungai atau badan air yang dapat 1. Ya 2. Tidak 
mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat
6. 1. Ya 2. Tidak 
dengan jalur patahan aktif
Puskesmas tidak di daerah rawan
7. 1. Ya 2. Tidak 
tsunami
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 

9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 

10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 

III.B LOKASI PUSKESMAS
Puskesmas mudah dijangkau oleh
11. 1. Ya 2. Tidak 
masyarakat

12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 

Tersedia jalur yang aksesibel untuk

13. penyandang disabilitas yang rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Fasilitas parkir Puskesmas memadai,
14. 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk
15. pengamanan Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
16. 1. Ya 2. Tidak 
dan Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET)

III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
1. 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas maksimal 60%
Koefisien Lantai bangunan (KLB)
2. 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas maksimal 1,8
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
3. 1. Ya 2. Tidak 
minimal 15%
Tata letak ruang pelayanan pada
4. bangunan Puskesmas diatur berdasarkan
zona privasi kegiatan dan zona infeksius 1. Ya 2. Tidak 
atau zona non infeksius serta zona
pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan
5. Puskesmas nyaman dan aman di semua 1. Ya 2. Tidak 
bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4
6. 1. Ya 2. Tidak 
meter, rapi dan bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal
7. 1. Ya 2. Tidak 
2,8 meter, rapi dan bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, 1. Ya 2. Tidak 
kemiringan tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi,
9. 1. Ya 2. Tidak 
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK
10. 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
11. bangunan yang mudah terlihat dari jarak 1. Ya 2. Tidak 
jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi
12. 1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih
Posisi bangunan terpisah dari bangunan
13. 1. Ya 2. Tidak 
lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14. 1. Ya 2. Tidak 
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata,
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
16. 1. Ya 2. Tidak 
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm 1. Ya 2. Tidak 
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan
18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap
air, permukaan rata, tidak licin, bewarna
19. 1. Ya 2. Tidak 
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan
yang tidak licin, air buangan tidak
20. 1. Ya 2. Tidak 
menggenang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan
lebar daun pintu minimal 90 cm serta
23. 1. Ya 2. Tidak 
mudah untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail
yang memiliki posisi dan ketinggian
25. disesuaikan dengan pengguna kursi roda 1. Ya 2. Tidak 
dan penyandang disabilitas lain dan
simbol penyandang disabilitas dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
Halaman Puskesmas tidak
26. banjir/tergenang air saat hujan, dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga
27. 1. Ya 2. Tidak 
tidak membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai
untuk jumlah pasien yang datang, tidak
28. 1. Ya 2. Tidak 
sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik,
29. 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi 1. Ya 2. Tidak 
dan di halaman Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di
32. 1. Ya 2. Tidak 
area Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 
Semua ruang Puskesmas harus bebas
34. 1. Ya 2. Tidak 
dari tanda keberadaan kecoa
Semua ruang Puskesmas harus bebas
35. 1. Ya 2. Tidak 
dari tanda keberadaan tikus
Semua ruang Puskesmas harus bebas
36. 1. Ya 2. Tidak 
dari kucing
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
39. Angka rata-rata populasi kecoa < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
40. pada setiap ruangan Puskesmas yang 1. Ya 2. Tidak 
telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

41. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 

42 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 

III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

Pada Puskesmas rawat inap terpisah

jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 

1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

Ruang Farmasi meliputi sarana sbb:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 

2) Ruang pelayanan resep dan 

1. Ada 2. Tidak Ada
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 

5) Ruang penyimpanan obat dan 

1. Ada 2. Tidak Ada
BMHP
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 

43 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 

1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 

h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1. Ada 2. Tidak Ada 

 III.
BANGUNAN PUSKESMAS
C
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 

n. Ruang Lainnya PKPR, Klinik UBM, 

1. Ada 2. Tidak Ada
Klinik PDP (selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 
ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang persalinan yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang laboratorium yang terawat dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Di Laboratorium dan ruang
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran udara 1. Ya 2. Tidak 
bergerak dari petugas kesehatan ke arah
pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak 
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 
pengap/terasa nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 

III.
PRASARANA PUSKESMAS
D

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50

1. Ya 2. Tidak 
meter/detik

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas

1. Ya 2. Tidak 
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan

sanitasi di Puskesmas dalam keadaan 1. Ya 2. Tidak 
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat 1. Ya 2. Tidak 
jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat 1. Ya 2. Tidak
inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk ruang 1. Ya 2. Tidak
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. PDAM 
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumur Pompa
Listrik/SPT
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air permukaan
6. Lainnya……………………
…
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah

1. Ya 2. Tidak 
per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi
dan mulut ruang farmasi, ruang
1. Ya 2. Tidak 
laboratorium, toilet pengunjung, sputum
booth dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap
dan pasca persalinan, koridor 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Genset 
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 2200, 2200, 2200 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Genset
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin 
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik cadangan 5000 VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik 1. Ya 2. Tidak 
cadangan/darurat minimal 75% dari
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak 
baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 
1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan

1. Ya 2. Tidak 
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian
1. Ya 2. Tidak 
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut 1. Ya 2. Tidak 
antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak 
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli
1. Ya 2. Tidak 
tabung atau dirantai dan dalam kondisi
rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung
harus menggunakan tutup
1. Ya 2. Tidak 
pelindung/katup yang dipasang erat dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi 
1.Ada 2. Tidak
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam
Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang 1. Ya 2. Tidak 
minimal satu buah untuk setiap 15 m2
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 55 1. Ya 2. Tidak 
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 45 1. Ya 2. Tidak 
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiring-an<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan 1. Sesuai 2. Tidak

Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok,
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70
dan panjang mendatar Ram Mak- 1. Sesuai 2. Tidak

Sesuai
simal (9m), Lebar Pijakan Minimal
120 cm, Lebar Bordes minimal 180
cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / 1. Ada 2. Tidak Ada
Lainnya); Jumlah: 1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 
4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: 1 1. Ada 2. Tidak Ada
Unit

c. Roda-2: Standar/Trail: ….. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 

baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai perlengkapan/alat yang
III.
PRASARANA PUSKESMAS
D
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2. Tidak 
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar
rujukan RS yang jelas dan sesuai 1. Ya 2. Tidak 
dengan kebutuhan pasien

III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
1. Ada, Lengkap 
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Set Tindakan Medis/Gawat
2. 2. Ada, Tidak Lengkap
Darurat
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Set Pemeriksaan Kesehatan
4. 2. Ada, Tidak Lengkap
Anak
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Set Kegawatan Maternal dan
10. 2. Ada, Tidak Lengkap
Neonatal
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap 
2. Ada, Tidak Lengkap
III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap
14. Edukasi (KIE) berbagai 2. Ada, Tidak Lengkap
kebutuhan 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk 
Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai 2. Ada, Tidak Lengkap
Wahana Pendidikan Dokter 3. Tidak ada
Layanan Primer
1. Ada, Lengkap 
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
Kit Keperawatan Kesehatan
22. 2. Ada, Tidak Lengkap
Masyarakat
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
23. Kit Imunisasi (Vaccine carrier) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit 1. Ada, Lengkap 
Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
 III.
PERALATAN PUSKESMAS
E
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan 1. Ada, Lengkap 
30. Intervensi Dini Tumbuh 2. Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak
menggunakan alat kesehatan
31. yang mengandung air raksa 1. Ya 2. Tidak 
(Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas
32. terkalibrasi sesuai peraturan 1. Ya 2. Tidak 
satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat
33. kesehatan yang mempunyai izin 1. Ya 2. Tidak 
edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang
telah selesai digunakan
34. 1. Ya 2. Tidak 
diletakan pada tempatnya
dalam kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan
35. alat kesehatan produk dalam 1. Ya 2. Tidak 
negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, 
1. 1. Ya 2.
Prasarana, dan Peralatan Kesehatan
Tidak
(ASPAK)
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 
2.
menurut PMK 43/2019 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.
SUMBER DAYA MANUSIA
G

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)
4. Lain-lain Sarjana Keperawatan + Ners

2. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- N
KEPEGAWAIAN DAERA LAIN TAHUN
 H DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6+
7+8
a. Dokter       
b. Dokter       
Layanan Primer
(DLP)
c. Dokter Gigi       
d. Perawat       
e. Bidan       
f. Tenaga promosi       
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi       
lingkungan
h. Nutrisionis       
i. Apoteker       
j. Tenaga teknis       
kefarmasian
k. Ahli teknologi       
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem       
informasi
kesehatan
m. Tenaga       
administrasi
keuangan
n. Tenaga       
ketatausahaan
o. Pekarya       
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga       
kesehatan
tradisional
2) Teknik      
Informatika
3) Tenaga
Keamanan
4) Tenaga
kebersihan
5) Tenaga 2
lainnya
TOTAL 60 34 
III. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
H
Melakukan penilaian mandiri (self 
1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan
mutu layanan kesehatan yang 2. Tidak
tercantum dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
2.
tahun (N-2) untuk hasil pelayanan (Hasil Pelayanan > 91%)
kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
3.
tahun (N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
4.
tahun (N-1) untuk hasil pelayanan (Hasil Pelayanan > 91%)
kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
5.
tahun (N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 
petik/monitoring evaluasi antar
waktu untuk data nomor 2 & nomor
3 di atas, atas kinerja & mutu
layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 
Saudara berencana melakukan satu
inovasi atas hasil analisis kinerja
dan mutu saat Saudara melakukan
uji petik/monitoring dan evaluasi
1.2. PARAMETER PENILAIAN
A. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

ELEMEN PENILA
NO KRITERIA SKORING NILAI
IAN
1 Pemenuhan stan Persentase pemenuhan standar ban ≥ 80% 10
dar bangunan Pu gunan Puskesmas yang tercantum d 60 % s.d. < 80 % 5 
skesmas alam ASPAK dan sudah divalidasi p
ada saat pembinaan < 60% 0
2 Pemenuhan stan Persentase pemenuhan standar pras ≥ 80% 10
dar prasarana arana Puskesmas yang tercantum d 60 % s.d. < 80 % 5 
alam ASPAK dan sudah divalidasi p
ada saat pembinaan < 60% 0
3 Pemenuhan stan Persentase pemenuhan standar pera ≥ 80% 10
dar peralatan Pus latan Puskesmas yang tercantum da 60 % s.d. < 80 % 5 
kesmas lam ASPAK dan sudah divalidasi pa
da saat pembinaan < 60% 0
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas ses Seluruh obat (100%)
uai dengan RKO sesuai RKO tersedia 10
di Puskesmas
80% - <100% obat di
RKO tersedia di Pus 5 
kesmas
< 80 % obat di RKO
tersedia di Puskesm 0
as
5 Pengendalian Ket Terdapat upaya yang dilakukan unt Tersedianya 3 doku
ersediaan Obat uk mencegah/mengatasi kekosonga 10
men
n atau kekurangan obat di puskesm
as, meliputi tersedianya 3 dokumen: Tersedia dua dokum
5
1. SOP Pengendalian Ketersediaan en

2. Dokumen Perencanaan Kebutuha Hanya tersedia satu
n Obat dokumen atau tidak
3. Dokumen mutasi obat/distribusi 0
ada dokumen tersedi
obat a
6 Pemenuhan sum Jenis dan jumlah SDM kesehatan P
ber daya manusia uskesmas terpenuhi sesuai analisis Alternatif
(SDM) beban kerja (Permenkes 33 tahun 2 SDM Kesehatan Pus 10
015 tentang Analisis Beban Kerja S kesmas sesuai ABK
DM Kesehatan)
Standar minimal sesuai dengan Per

menkes 43 tahun 2019 tentang Pus Alternatif
kesmas SDM Kesehatan Pus
kesmas sesuai stand 5
ar minimal tetapi tid
ak sesuai ABK
 SDM Kesehatan Pus
kesmas tidak sesuai
0
ABK dan standar mi
nimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi sudah d
Rujukan Terinteg iterapkan ditandai dengan: pemanfa Aplikasi Sisrute ters
rasi (Sisrute) atan Aplikasi Sisrute dalam proses r edia dan dimanfaatk
10
ujukan pasien ke FKRTL atau ke FK an secara rutin (>50
TP lainnya kasus pertahun)

Aplikasi Sisrute tela 

h tersedia tetapi frek
uensi pemanfaatann 5
ya rendah (< 50 kas
us per tahun)

Aplikasi Sisrute belu

0
m tersedia
8 Pelaksanaan Sist Sistem Informasi Puskesmas telah d Pencatatan dan pela
em Informasi Pus iterapkan dengan baik di Puskesma poran dilakukan ses
kesmas s ditandai dengan: adanya pencatat 10
uai ketentuan dan te
an dan pelaporan Puskesmas dalam pat waktu
bentuk elektronik atau non elektron
ik sesuai dengan ketentuan yang be
rlaku. (Permenkes 31 tahun 2019 te Pencatatan dan pela
ntang Sistem Informasi Puskesmas) poran dilakukan ses
5 
uai ketentuan tetapi
tidak tepat waktu

Pencatatan dan pela

poran tidak dilakuka
0
n sesuai dengan ket
entuan.

SKOR MAKSIMAL 80
65

I. PERENCANAAN PUSKESMAS

ELEMEN PENILAI
NO KRITERIA SKORING NILAI
AN
1 Perencanaan Pusk a. Puskesmas mempunyai Rencan Ada dokumen RPK
esmas berdasarka a Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahu 10
tahun berjalan (N)
n analisis masalah n berjalan. Tahun berjalan akan di

kesehatan untuk sebut sebagai tahun N. Tidak ada dokume
memenuhi kebutu 0
n perencanaan
han & harapan ma
syarakat:
b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan penyesuaian Renca Dilakukan penyesu 10 

na Usulan Kegiatan (RUK) tahun N aian kegiatan secar
menjadi RPK tahun N berdasarkan a keseluruhan dari
ketersediaan sumber daya yang di RUK tahun N menj
alokasikan untuk Puskesmas (APB adi RPK tahun N b
N, APBD, Dana Kapitasi, dana lai erdasarkan keterse
n), jika terdapat ketidaksesuaian a diaan sumber daya
ntara usulan anggaran dengan ang yang dialokasikan
garan yang diterima oleh Puskesm untuk Puskesmas
as (APBN, APBD, Dan
a Kapitasi, dana lai
n)
Tidak semua kegia
tan di RUK tahun
N yang disesuaika 5
n menjadi RPK tah
un N
Tidak dilakukan pe
nyesuaian RUK tah
un N menjadi RPK
tahun N berdasark
an ketersediaan su
mber daya yang di 0
alokasikan untuk
Puskesmas/ tidak
ada kaitan antara
RUK tahun N deng
an RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara rinci (Jan RPK disusun secar
uari s.d Desember) berdasarkan us a rinci (Januari s.d
ulan pengelola program dengan me Desember), berdas
mperhatikan kondisi dan situasi lo arkan usulan progr
kal (contoh: bulan puasa, musim, am dengan mempe
10
dll) rhatikan kondisi d
an situasi lokal (co
ntoh: bulan puasa,
musim, dan lain-la
in) 
RPK disusun secar
a rinci (Januari s.d
Desember), tidak b 5
erdasarkan usulan
pengelola program
Tidak disusun RPK
secara rinci (bulan 0
an)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) d RPK dan draft RKA
iserahkan Puskesmas ke Dinkes K tahun (N) diserahk
ab/Kota untuk mendapatkan pers an Puskesmas ke
etujuan rincian anggaran RKA Dinkes Kab/Kota u
10
ntuk mendapatkan
persetujuan rincia
n anggaran RKA se
cara tepat waktu

Hanya RPK, atau h
anya draft RKA tah
un N, yang diserah 5
kan ke Dinkes Kab
/Kota
RPK dan draft RKA
0
tahun (N) tidak dis
 erahkan Puskesma
s ke Dinkes Kab/K
ota
c. Puskesmas mempunyai RUK tah Puskesmas menyu
un mendatang. Tahun mendatang sun dokumen RUK
10
akan dilambangkan dengan N+1. tahun mendatang
(N+1)

Puskesmas tidak
menyusun dokume
0
n RUK tahun mend
atang (N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kes Ada hasil analisis
ehatan masyarakat dari data Pusk masalah kesehatan
esmas (profil, Program Indonesia S masyarakat dari da
ehat dengan Pendekatan Keluarga, ta Puskesmas (prof
pencapaian program, SMD,dll), de il, Program Indone
ngan memperhatikan hasil Penilai sia Sehat dengan P
an Kinerja Puskesmas tahun sebel endekatan Keluarg 10
umnya. a, pencapaian prog
ram, SMD, dll), de
ngan memperhatik
an hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
Ada hasil analisis
masalah kesehatan
masyarakat dari da 
ta Puskesmas (prof
il, Program Indone
sia Sehat dengan P
endekatan Keluarg
5
a, pencapaian prog
ram, SMD, dll), tet
api tidak memper
hatikan hasil Penil
aian Kinerja Puske
smas tahun sebelu
mnya.
Tidak ada hasil an
alisis masalah kese
0
hatan masyarakat
di Puskesmas

d.2 Ada laporan Puskesmas dalam

mendampingi dan membimbing m
asyarakat melakukan Survei Mawa
s Diri, yang meliputi:

- Ada umpan balik hasil analisis m Ada umpan balik k

asalah kesehatan kepada masyara e masyarakat beru
kat, untuk menyadarkan masyara pa hasil analisis m
kat tentang adanya masalah di lin asalah; masyaraka
gkungannya yang perlu diatasi, ter t sadar pada masal 10 
masuk oleh masyarakat secara ma ah kesehatannya y
ndiri, dengan memperhatikan kete ang dibuktikan de
rsediaan sumber daya dan potensi ngan adanya infor
sumber daya di masyarakat yang d masi penggerakka
apat digerakkan n sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan yang dib
uktikan dengan do
kumen fisik (pemb
eritahuan, laporan,
foto, dll)
Ada umpan balik k
e masyarakat beru
pa hasil analisis m
asalah, tetapi bel
um ada informasi
penggerakkan sum
ber daya di masyar
5
akat untuk mengat
asi masalah keseh
atan tetapi tidak d
apat dibuktikan de
ngan dokumen fisi
k (pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan
balik ke masyarak 0
at
- Ada tabulasi hasil wawancara ya Ada tabulasi hasil
ng dilaksanakan oleh kader keseh wawancara, sesuai 10
atan masyarakat pelaksana SMD k dengan kriteria
epada masyarakat lainnya, dengan Ada tabulasi hasil
menggunakan kuesioner yang disu wawancara, tetapi
sun masyarakat, untuk mendapat tidak sesuai denga
kan umpan balik masyarakat tenta n kriteria menggun
ng pelayanan Puskesmas dan hal y akan kuesioner ya 5
ang perlu diperbaiki, termasuk har 
ng disusun masyar
apan dan permintaan masyarakat akat dan atau tida
dalam hidup sehat k mendapat umpa
n balik masyarakat

Tidak ada tabulasi

0
hasil wawancara

- Ada pembahasan hasil SMD dala Ada hasil SMD yan 

m forum MMD, sebagai bahan yg a g dibahas dalam fo
kan diusulkan dlm Musrenbang D rum MMD, dan ha
esa/ Kelurahan; sil MMD yang mem
10
butuhkan pembiay
aan diusulkan dala
m Musrenbang De
sa/Kelurahan
Ada hasil SMD yan 5
g dibahas dalam fo
rum MMD, tetapi h
asil MMD yang me
mbutuhkan pembi
ayaan tidak diusul
kan dalam Musren
bang Desa/Kelura
han
 Hasil SMD tidak di
bahas dalam foru
m MMD atau foru 0
m MMD tidak dilak
sanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil Ada penyelarasan
MMD dengan perencanaan Puskes antara hasil MMD
mas dibuktikan dengan draft RUK dengan perencana
10
an Puskesmas dib
uktikan dengan dr
aft RUK
Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan perencana

an Puskesmas, tet 5
api tidak seluruhn
ya/ penyelerasan ti
dak menyeluruh
Tidak ada penyelar
asan antara hasil
MMD dengan pere 0
ncanaan Puskesm
as
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasi Ada Berita Acara/L
l Musrenbang Desa/Kelurahan ya aporan hasil Musre
ng dilaporkan ke Kepala Puskesma nbang Desa/Kelur
10
s ahan yang dilapork
an ke Kepala Pusk
esmas
Ada Berita Acara/L
aporan hasil Musre

nbang Desa/Kelur
5
ahan, tetapi belum
dilaporkan ke Kepa
la Puskesmas
Tidak ada Berita A
cara/Laporan hasil
0
Musrenbang Desa/
Kelurahan
d.5 Laporan penanggung jawab da Ada laporan penan
erah binaan dilaporkan ke kepala ggung jawab daera
Puskesmas dan diteruskan ke pen h binaan ke Kepala
anggung jawab program untuk diol Puskesmas, dan di
ah dan dilakukan analisis. Hasil a teruskan ke penan
nalisis dibahas dalam lokakarya m ggung jawab progr
ini bulanan rutin untuk keterpadu am untuk diolah d
an lintas program dalam usulan ke an dianalisis. Hasil
10
giatan Puskesmas analisis dibahas da
lam lokakarya mini

bulanan rutin unt
uk keterpaduan lin
tas program dalam
usulan kegiatan Pu
skesmas

Ada laporan penan

ggung jawab daera 5
h binaan ke Kepala
 Puskesmas, tetapi
tidak diteruskan k
e penanggung jawa
b program untuk d
iolah dan dianalisi
s dan/atau tidak d
ibahas dalam loka
karya mini bulana
n

Tidak ada laporan/

0
kompilasi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya mini bu Ada laporan lokaka
lanan kedua, yang menjadi bahan rya mini bulanan k
masukan dalam melengkapi ranca edua, yang menjad
ngan RUK Puskesmas tahun (N+1), i bahan masukan
dengan kegiatan yang terpadu lint dalam melengkapi
as program, dan dijadikan bahan l rancangan RUK Pu
okakarya mini lintas sektor pertam skesmas tahun (N+ 10
a 1), dengan kegiata
n yang terpadu Lin
tas Program , dan
dijadikan bahan lo
kakarya mini lintas
sektor
Ada laporan lokaka
rya mini bulanan k 
edua, tidak menjad
i bahan masukan
dalam melengkapi
RUK, tidak mengga
5
mbarkan keterpad
uan lintas progra
m, dan atau tidak
dijadikan bahan lo
kakarya mini lintas
sektor
Tidak ada laporan l
okakarya mini bula 0
nan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini lintas se Ada pembahasan d
ktor pertama, ada pembahasan de engan lintas sektor
ngan lintas sektor untuk mendapa dan mendapatkan 10
tkan dukungan penyelesaian masa dukungan penyele
lah yang berada diluar kendali kes saian masalah
ehatan/Puskesmas, dibuktikan de Ada pembahasan d
ngan dokumen hasil rapat dan not engan lintas sekto

ulen. r, tetapi tidak men
5
dapatkan dukunga
n penyelesaian ma
salah
Tidak ada pembah
asan dengan lintas 0
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini lintas sek Ada hasil lokakary
tor pertama dibahas dlm Musrenb a mini lintas sektor 10 
ang Kecamatan. pertama yang diba
 has dalam Musren
bang Kecamatan
Tidak ada hasil lok
akarya mini lintas
sektor pertama yan
0
g dibahas dalam M
usrenbang Kecama
tan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil ke Draft RUK tahun
sepakatan dalam Musrenbangmat (N+1) diserahkan k
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota se e dinas kab/kota s
belum Musrenbangkab selengkapn ebelum musrenban 10
ya dengan Kerangka Acuan Kegiat gkab, selengkapny
an a dengan kerangka
acuan kegiatan
Draft RUK diserahk
an ke Dinkes Kab/
kota, tetapi diserah 
kan setelah musre
5
nbangkab dan ata
u diserahkan tanp
a adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak di
serahkan ke dinke 0
s kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuai Ada revisi draft RU
kan dengan saran Dinkes Kab/kot K Tahun (N+ 1) set
a dan hasil pembahasan Musrenba elah mendapat sar
ng Kab/kota, sebagai perbaikan dr an Dinkes Kab/kot 10
aft RUK. a dan hasil pemba
hasan Musrenbang
Kab/Kota
Tidak seluruhnya 
direvisi sekalipun a
5
da saran dari Dink
es Kab/kota
Tidak merevisi sam
a sekali/Tidak men
0
dapatkan saran da
ri dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen R Bila semua rangkai
PK dan RUK secara a. Ada rangkaian kegiatan untuk an (a.1 s.d a.5) ter
garis besar mencak menunjang upaya Puskesmas yan penuhi dalam setia 10
up kegiatan UKM, g terdiri dari: p pelaksanaan upa
UKP, dan ditunjan ya Puskesmas
g dengan sumber d
a.1 Terpenuhinya sarana, prasara
aya yang optimal Bila salah satu dar
na, alat kesehatan, tenaga (sumber 
i 5 rangkaian tidak 5
daya manusia), anggaran, sesuai s
terpenuhi
tandar
Bila dalam 5 rangk
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya
aian tidak terpenu
secara efisien untuk mencapai targ 0
hi lebih dari 1 (sat
et kinerja & mutu Puskesmas
u)
a.3 Ada dukungan administrasi &
manajemen untuk kelancaran kine
rja Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama & koordinas

i untuk keterpaduan/sinergitas ki
nerja UKP
dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring eval

uasi untuk pemenuhan input, pros
es, dan output Puskesmas

Bila delapan (7) un

b. Ada upaya menuju tercapainya
sur (b.1 s.d b.7) ter
derajat kesehatan masyarakat di s
penuhi dalam setia 10
eluruh wilayah kerja yang ditandai
p pelaksanaan upa
dengan:
ya Puskesmas
Bila 1 atau 2 unsu
b.1 Puskesmas mengakses semua r tidak terpenuhi d
sasaran dengan pelayanan yang be alam setiap pelaks 5 
rkualitas anaan upaya Pusk
esmas
Bila lebih dari 2 un
sur tidak terpenuh
b.2 Pencegahan resiko dan potensi
i dalam setiap pela 0
resiko kesehatan masyarakat
ksanaan upaya Pu
skesmas
b.3 Adanya hasil analisis kesenjan
gan program

b.4 Adanya keterpaduan layanan P

uskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyar

akat menuju kemandirian hidup s
ehat, kemampuan dalam mengatas
i sebagian masalah kesehatan mas
yarakat, menolong diri sendiri dal
am batas kewenangan

b.6 Adanya peningkatan kepuasan

masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut terhad

ap masalah kesehatan di masyara
kat
Bila lima unsur (c.
c. Pelaksanaan UKP memenuhi se 1 s.d c.5) terpenuh
mua unsur kegiatan sebagai berik i dalam setiap pela 10
ut: ksanaan upaya Pu 
skesmas,
c.1 peningkatan kinerja & mutu Ya Bila 1 atau 2 unsu
5
nkes Individu r tidak terpenuhi d
 alam setiap pelaks
anaan upaya Pusk
esmas
Bila lebih dari 2 un
c.2 peningkatan Keselamatan Pasi sur tidak terpenuh
en/Patient Safety, sekaligus pence i dalam setiap pela 0
gahan risiko ksanaan upaya Pu
skesmas
c.3 pencegahan dan penanggulang
an infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan individu untuk

hidup sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan pelangg

an (customized)

3 Perencanaan Pusk a. Dibuat formasi berdasarkan AB

Dibuat formasi ber
esmas terdokumen K dan peta jabatan
dasarkan ABK dan 10
tasikan dalam RUK
peta jabatan
dan RPK juga men
cakup pengelolaan Dibuat formasi, tet
sumber daya 
api tidak berdasar
5
kan ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat forma
0
si
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Ada Perencanaan
Kesehatan sesuai dengan ABK di Kebutuhan SDM K
10
buktikan dalam bentuk dokumen esehatan sesuai de
ngan ABK
Ada Perencanaan k
ebutuhan, tidak se 5 
suai dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenag 0
a kesehatan
c. Ada upaya penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang dilakuk Ada tindak lanjut y

an Puskesmas terhadap hasil doku ang dilakukan ses
10
men perencanaan kebutuhan SDM uai rencana yang d
Kesehatan yang telah disusun (bai isusun
k usulan penambahan atau redistr Ada tindak lanjut y

ibusi tenaga) ang dilakukan, tid
5
ak sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada tindak la
0
njut
c.2 Perencanaan kebutuhan perala Ada perencanaan k
tan Puskesmas (alat kesehatan da ebutuhan peralata
n non alat kesehatan) sesuai persy 10
n Puskesmas, sesu 
aratan di PMK 43 tahun 2019, PM ai persyaratan
K 31 tahun 2018, dan PMK 54 tah
un 2015 (jenis lengkap, Jumlah c Ada perencanaan k 5
 ebutuhan peralata
n Puskesmas, tida
k sesuai persyarat
an
ukup & kondisi alat , jenis lengkap
Tidak ada perenca
tetapi jumlah masih kurang, jenis
naan kebutuhan p 0
& jumlah masih kurang, dsb)
eralatan Puskesma
s
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakuk Ada dokumen tind
an Puskesmas terhadap hasil doku 10
ak lanjut
men perencanaan peralatan Puske 
tidak ada dokumen
smas yang disusun 0
tindak lanjut
c.4 Perencanaan kebutuhan saran Ada perencanaan k
a prasarana Puskesmas sesuai per ebutuhan sarana p
syaratan di PMK 43 tahun 2019, P rasarana Puskesm 10
MK 31 tahun 2018 (memuat penila as, sesuai persyara
ian kondisi sarana prasarana) tan
Ada perencanaan k
ebutuhan sarana p

rasarana Puskesm 5
as, tidak sesuai pe
rsyaratan
Tidak ada perenca
naan kebutuhan s
0
arana prasarana P
uskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakuk ada dokumen tind
10
an Puskesmas terhadap hasil doku ak lanjut
men perencanaan sarana prasaran 
tidak ada dokumen
a Puskesmas sesuai rencana yang 0
tindak lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat membi ≥ 80 % kebutuhan
ayai semua kebutuhan Puskesmas Puskesmas terpen 10
uhi anggarannya
60% s.d. < 80% ke
butuhan Puskesm
5 
as terpenuhi angga
rannya
< 60 % kebutuhan
Puskesmas terpen 0
uhi anggarannya
c.7 usulan pengadaan, perbaikan ada dokumen usul
atau pengembangan sistem inform an pengadaan, per
asi kesehatan dan/atau teknologi t baikan atau penge
epat guna mbangan perangka
10
t sistem informasi
kesehatan dan/ata
u teknologi tepat g
una

tidak ada dokumen
usulan pengadaan,
perbaikan atau pe
ngembangan peran
0
gkat sistem inform
asi kesehatan dan/
atau teknologi tepa
t guna
 SKOR MAKSIMAL 290 195

II. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi semua 
kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang kriteria nilai 10
Puskesmas diselenggarakan Puskesmas: - Bila salah satu kriteria
dipandu dengan  Kebijakan, tidak terpenuhi nilai 5
kebijakan,  Manual Mutu - Tidak memenuhi semua
pedoman, dan  RUK atau rencana strategis 5 kriteria, nilai 0
prosedur yang jelas Tahunan
 PTP (RUK dan RPK) tahunan
 Pedoman/Panduan
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi semua 
kegiatan di kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi - Bila salah satu kriteria
mempunyai jadwal jadwal, kepada: tidak terpenuhi nilai 5
yang jelas dan  Lintas program dengan - Tidak ada nilai 0
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen
sasaran kesepakatan keterpaduan
lintas program
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari sasaran - Memenuhi semua 10
kegiatan di Puskesmas: kriteria nilai 10
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
mendapatkan  Lintas program dengan bukti - Memenuhi sebagian
dukungan dari adanya kesepakatan kriteria nilai 5
lintas program, keterpaduan lintas program - Tidak ada nilai 0
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan
masyarakat bukti adanya dukungan
sasaran di pemecahan masalah yang
Puskesmas penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi semua 
kegiatan di monitoring kegiatan kriteria nilai 10
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala - Memenuhi sebagian
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung kriteria nilai 5
Kepala Puskesmas jawab terkait. - Tidak ada nilai 0
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil
jawab terkait. monitoring pelaksana-an
kegiatan dan rumusan rencana
tindak lanjutnya yang
dilakukan oleh penanggung
jawab terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi semua 
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan kriteria nilai 10
memperoleh umpan balik dari masyarakat - Memenuhi sebagian
masukan dari tentang layanan yang diterimanya, kriteria nilai 5
pelanggan/sasaran yaitu - Tidak ada nilai 0
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline,
terhadap Media Sosial, FB, dll
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara lain:
kegiatan survei kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor
14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara
periodik untuk menampung
keluhan, masukan, harapan
dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua 
perbaikan yang perbaikan/ kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan yang - Memenuhi sebagian
Puskesmas dilakukan oleh Puskesmas kriteria nilai 5
terhadap masalah untuk memperbaiki/ - Tidak ada memenuhi
pelayanan yg meningkatkan kinerja/kualitas kriteria nilai 0
dianggap penting dan mengurangi risiko/potensi
atau prioritas risiko akibat kesenjangan
untuk diperbaiki kinerja dan mutu pelayanan
berdasarkan misalnya dengan memperbaiki
masukan sarana prasarana, perbaikan
pengguna metode, perbaikan dokumen-
layanan/ dokumen acuan, perbaikan
pelanggan/dinas alur pelayanan, dan lain-lain
kesehatan mengacu pada instrumen
kabupaten/kota akreditasi.
2. Ada urutan prioritas perbaikan
yang dilaku-kan relevan
dengan urutan prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari
umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut
yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 40

III. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI

PENILAIAN
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek pelayanan 5
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN

penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari hasil kesehatan ≥ 91% dan

Puskesmas pencapaian pelaksanaan cakupan hasil
Pelayanan Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5 nilai
Manajemen Puskesmas 10
2. Penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek pelayanan
termasuk kategori baik bila kesehatan < 91%, hasil
tingkat pencapaian hasil manajemen ≥ 8,5 atau
pelaksanaan pelayanan aspek pelayanan
kesehatan > 91% dan cakupan kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen ≥ 8,5 hasil manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai
0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota - Bila terdapat umpan 5

Puskesmas melakukan verifikasi dan balik secara tertulis
diverifikasi dan memberikan umpan balik dan tepat waktu, nilai
diberikan umpan terhadap penilaian kinerja 10
balik (feedback) Puskesmas dalam bentuk tertulis - Bila terdapat umpan
setiap akhir tahun berjalan atau balik secara tertulis
pada awal tahun berikutnya tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 10

IV. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI

PENILAIAN
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator - Memenuhi semua 
pengukuran mutu secara periodik sesuai kriteria, nilai 10
indikator mutu dengan ketentuan yang ditetapkan - Memenuhi sebagian
oleh kepala Puskesmas. kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua 

internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit internal - Memenuhi sebagian
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN

untuk memantau sesuai rencana kriteria, nilai 5

mutu dan kinerja 3. Dilaksanakan tindak lanjut - Tidak memenuhi
puskesmas audit internal semua kriteria, nilai 0
4. Disusun laporan pelaksanaan
audit internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal pertemuan - Memenuhi semua 

mutu (pertemuan tinjauan manajemen kriteria, nilai 10
tinjauan 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi sebagian
manajemen), tinjauan manajemen kriteria, nilai 5
sebagai wadah 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
untuk evaluasi pertemuan tinjauan semua kriteria, nilai 0
minimal setiap manajemen
semester
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi semua 
(Perencanaan rekomendasi survey akreditasi kriteria nilai 10
Program Strategi) 2. Dilaksanakan tindak lanjut - Memenuhi sebagian
sebagai bentuk PPS yang sudah disusun kriteria nilai 5
upaya perbaikan 3. Dilakukan evaluasi tindak - Tidak memenuhi
dan peningkatan lanjut PPS semua kriteria, nilai 0
mutu secara
berkesinambungan
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua 5
Insiden 2. Semua kasus dilaporkan kriteria nilai 10
Keselamatan - Laporan tepat waktu
Pasien tetapi kasus yang
dilaporkan 80-<100%,
nilai 5
- Tidak ada pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 40

V. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 

budaya cuci sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
tangan dan - Dilaksanakan tidak
tersedia sarana Minta petugas simulasikan: sesuai SOP, nilai 5
prasarana cuci Memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0
tangan  Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 
(sarung tangan, sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
masker, sepatu - Dilaksanakan tidak
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
boot, apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: sesuai SOP, nilai 5
mata/google, dll)  di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP, nilai 0
ketika melakukan  Ruang Persalinan,
tindakan/kegiatan  Ruang Tindakan,
tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 
dekontaminasi alat sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
kesehatan Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan IKL dan 
kesehatan Lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
lingkungan (dilakukan minimal 1 kali setahun) ditindaklanjuti, nilai
10
- Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana pengelolaan - Memenuhi semua 
Limbah Medis limbah medis di Puskesmas kriteria, nilai 10
(termasuk dalam 1. Ada pemilahan limbah medis - Memenuhi sebagian
IKL) dan non medis kriteria (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang sesuai semua kriteria, nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam safety
box
4. Limbah ditempatkan di TPS
B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan
limbah B3 berizin dan atau
kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai 
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP, nilai 10
a. Tata laksana SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak
pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
b. Tata laksana - Tidak ada SOP, nilai 0
pajanan bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai 
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, SOP, nilai 10
untuk memisahkan pasien - Dilaksanakan tidak
infeksius dengan pasien non sesuai SOP, nilai 5
infeksius, misal ruang TB, - Tidak ada SOP, nilai 0
ruang isolasi untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk - Dilaksanakan sesuai 
Edukasi etika batuk, lihat:
SOP, nilai 10
 Ada kebijakan, SOP edukasi
- Dilaksanakan tidak
etika batuk
sesuai SOP, nilai 5
 Dilaksanakan atau tidak
- Tidak ada SOP, nilai 0
9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai 
yang aman melaksanakan sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 75

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan sesuai
Kewaspadaan SOP, nilai 10
Memiliki SOP dan melaksanakan
1 transmisi melalui - Dilaksanakan tidak
sesuai dengan SOP
kontak sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
droplet - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
udara (air-borne - Dilaksanakan tidak
precautions) sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 15

VI. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI
 PENILAIAN
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan SKDR - Kelengkapan ≥ 80%, 
laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 nilai 10
sampai dengan minggu berjalan. - Kelengkapan antara
Koordinasi dengan tenaga 60% s.d. < 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota untuk - Kelengkapan < 60%,
melihat ke sistem SKDR nilai 0
2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%, nilai 
SKDR kumulatif dari minggu ke-1 10
sampai dengan minggu berjalan. - Ketepatan 60% s.d. <
Koordinasi dengan tenaga 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota untuk - Ketepatan < 60%, nilai
melihat ke sistem SKDR 0
3 Analisa trend Grafik trend mingguan beberapa - Ada, nilai 10 
mingguan penyakit penyakit potensial KLB di - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB Puskesmas
10
SKOR MAKSIMAL 30

VII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
mendapatkan internal program Tidak=0 b dan c
pelayanan pelayanan
antenatal (SK, SOP,
antenatal sesuai - Tercapai ≥ 80%
Pedoman,
standar Panduan) nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
Pelayanan program sesuai 80% nilainya 5
Tidak=0
antenatal sesuai manajemen - Tercapai < 60%
standar yaitu ibu Puskesmas (dasar nilainya 0
hamil yang pengusulan-
mendapatkan penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan-
sedikit 4 kali monitoring-
selama evaluasi-tindak
kehamilannya lanjut)
dengan distribusi c. Persentase ibu ham % ibu
waktu yaitu 1 kali il yang mendapatka hamil
pada trimester ke- n pelayanan sesuai
1, 1 kali pada mendapa
standar.
trimester ke-2, tkan
(Jumlah ibu hamil
dan 2 kali pada yang mendapatkan pelayana
trimester ke-3 pelayanan antenata n
l sesuai standar antenata
dibagi dengan l sesuai
jumlah ibu hamil standar
yang ada di wilayah dikali
kerja Puskesmas,
50%
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 

memperoleh internal program Tidak=0 b dan c
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
pelayanan pelayanan bayi
neonatal esensial baru lahir (SK, - Tercapai ≥ 80%
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai 60% s.d. <
Panduan)
Jumlah bayi baru 80% nilainya 5
baru lahir yang b. Pelaksanaan Ya=25%
- Tercapai < 60%
mendapatkan program sesuai Tidak=0
manajemen nilainya 0
pelayanan
neonatal esensial Puskesmas (dasar
sesuai standar pengusulan-
meliputi pada saat penjadwalan-
lahir (0 – 6 jam) pelaksanaan-
dan setelah lahir (6 monitoring-
jam – 28 hari) evaluasi-
terdiri dari: tindaklanjut)
● Saat lahir (0-6 c. Persentase bayi bar % bayi
jam) u lahir yang menda baru
1) Perawatan patkan pelayanan lahir
neonatal 0- neonatal esensial s
mendapa
30 detik esuai standar.
(Jumlah bayi baru l tkan
2) Perawatan pelayana
neonatal 30 ahir yang mendapat
kan pelayanan neon n
detik – 90
menit atal esensial sesuai neonatal
3) Perawatan standar dibagi esensial
neonatal 90 dengan jumlah bayi sesuai
menit – 6 baru lahir yang ada
standar
jam di wilayah kerja
Puskesmas, dikali dikali
● Setelah lahir (6
100%) 50%
jam – 28 hari)
1) Kunjungan
Neonatal 1 (6
– 48 jam)
2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
memperoleh internal program Tidak=0 b dan c
pelayanan sesuai pelayanan bayi baru
standar lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
DO: Pedoman, Panduan) nilainya 10
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
pelayanan sesuai manajemen - Tercapai < 60%
standar meliputi: nilainya 0
Puskesmas (dasar
1) Menjaga bayi pengusulan-
tetap hangat penjadwalan-
2) Mengisap lendir pelaksanaan-
dari mulut dan monitoring-
hidung (jika evaluasi-tindak
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
perlu) lanjut)
3) Keringkan c. Persentase bayi bar % bayi
4) Memantau u lahir yang menda baru
tanda bahaya patkan pelayanan lahir
sesuai standar.
5) Klem, potong mendapa
(Jumlah bayi baru l
dan ikat tali tkan
ahir yang mendapat
pusat tanpa pelayana
kan pelayanan sesu
membubuhi n
ai standar dibagi
apapun, kira- neonatal
dengan jumlah bayi esensial
kira 2 menit*
baru lahir yang ada sesuai
setelah lahir
di wilayah kerja standar
6) Melakukan
Puskesmas, dikali dikali
Inisiasi
100%) 50%
Menyusu Dini
7) Memberikan
suntikan
vitamin K1 1
mg
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
imunisasi dasar internal program Tidak=0 b dan c
lengkap imunisasi dasar
DO: lengkap (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
 Jumlah bayi Pedoman, Panduan) nilainya 10
yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
mendapatkan program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
imunisasi dasar manajemen - Tercapai < 60%
Puskesmas (dasar nilainya 0
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
lengkap adalah pengusulan-
jumlah bayi penjadwalan-
yang telah pelaksanaan-
berusia 9-11 monitoring-
bulan di evaluasi-tindak
wilayah kerja lanjut)
Puskesmas c. Persentase bayi ya % bayi
dalam waktu 1 ng mendapatkan i mendapa
tahun telah munisasi dasar len tkan
mendapatkan gkap.
imunisas
(Jumlah bayi yang
imunisasi dasar i dasar
telah mendapatkan
lengkap lengkap
imunisasi dasar
meliputi: dikali
lengkap dibagi
1) Hb0 1 kali 50%
Jumlah bayi
2) BCG 1 kali
berusia 9-11 bulan
3) Polio tetes 4
dalam 1 tahun
kali
dalam wilayah kerja
4) DPT-HB-HIB
Puskesmas, dikali
3 kali
100%)
5) Campak 1
kali
6) Rubella 1
kali
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
yang mendapatkan internal program Tidak=0 b dan c
penanganan sesuai penanganan balita
standar di gizi buruk (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
Puskesmas Pedoman, Panduan) nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
Tata laksana anak program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
balita dengan manajemen - Tercapai < 60%
BB/TB< -3 SD dan Puskesmas (dasar nilainya 0
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
atau dengan gejala pengusulan-
klinis yang dirawat penjadwalan-
inap maupun pelaksanaan-
rawat jalan di monitoring-
fasilitas pelayanan evaluasi-tindak
kesehatan atau lanjut)
masyarakat sesuai c. Persentase balita % balita
dengan standar gizi buruk yang gizi
Tata Laksana Gizi mendapatkan buruk
Buruk (TAGB) penanganan sesuai yang
standar. mendapa
(Jumlah kasus tkan
balita gizi buruk penanga
yang mendapatkan nan
penanganan sesuai sesuai
standar di wilayah standar
kerja Puskesmas dikali
dibagi jumlah 50%
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
mendapatkan internal program Tidak=0 b dan c
pelayanan TBC (SK, SOP,
kesehatan sesuai Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
standar b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
 Orang terduga manajemen 80% nilainya 5
TBC adalah Puskesmas (dasar - Tercapai < 60%
orang yang pengusulan- nilainya 0
kontak erat penjadwalan-
dengan pelaksanaan-
penderita TBC monitoring-
dan atau yang evaluasi-tindak
menunjukkan lanjut)
gejala batuk ≥ 2 c. Persentase orang % orang
minggu diserta terduga TBC terduga
dengan gejala mendapatkan TBC
lainnya. pelayanan mendapa
 Pelayanan kesehatan sesuai tkan
orang terduga standar. pelayana
TBC sesuai (Jumlah orang n sesuai
standar terduga TBC yang standar
meliputi: dilakukan dikali
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
1) Pemeriksaan pemeriksaan 50%
klinis penunjang dibagi
meliputi jumlah orang
pemeriksaan terduga TBC dalam
gejala dan kurun waktu satu
tanda tahun di wilayah
2) Pemeriksaan kerja Puskesmas,
penunjang dikali 100%)
adalah
pemeriksaan
dahak
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 b dan c
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP,
pelayanan Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
kesehatan sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
standar program sesuai Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
DO: manajemen 80% nilainya 5
 Orang dengan Puskesmas (dasar - Tercapai < 60%
risiko terinfeksi pengusulan- nilainya 0
HIV adalah penjadwalan-
1) Ibu hamil pelaksanaan-
2) Pasien TBC monitoring-
3) Pasien evaluasi-tindak
Infeksi lanjut)
Menular c. Persentase orang % orang
Seksual dengan risiko dengan
(IMS) terinfeksi HIV risiko
4) Penjaja seks mendapatkan terinfeksi
5) Lelaki yang pelayanan HIV
berhubunga kesehatan sesuai mendapa
n seks standar tkan
dengan lelaki (Jumlah orang pelayana
6) Transgender dengan risiko n
/waria terinfeksi HIV yang kesehata
7) Pengguna mendapatkan n sesuai
napza suntik pelayanan sesuai standar
8) Warga standar dibagi dikali
binaan jumlah orang 50%
Pemasyaraka dengan risiko
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
tan terinfeksi HIV
 Pelayanan dalam 1 tahun di
kesehatan yang wilayah kerja
diberikan Puskesmas, dikali
kepada orang 100%)
dengan risiko
terinfeksi HIV
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
dilakukan internal program Tidak=0 b dan c
pemeriksaan pemeriksaan
Hepatitis B Hepatitis B pada - Tercapai ≥ 80%
DO: ibu hamil (SK, SOP, nilainya 10
Pemeriksaan Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. <
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 80% nilainya 5
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai < 60%
Ibu Hamil sesuai manajemen nilainya 0
standar meliputi: Puskesmas (dasar
1) Edukasi pengusulan-
pencegahan penjadwalan-
dan pelaksanaan-
pengendalian monitoring-
penularan evaluasi-
Hepatitis B tindaklanjut)
2) Deteksi dini c. Persentase ibu % ibu
dilakukan hamil yang hamil
dengan dilakukan yang
pemeriksaan pemeriksaan dilakuka
Tes Cepat Hepatitis B. n
HbSAg (Jumlah Ibu Hamil pemeriks
3) Deteksi dini yang mendapatkan aan
Hepatitis B pemeriksaan Hepatitis
minimal 1 kali Hepatitis B sesuai B dikali
selama standar dibagi 50%
kehamilan di jumlah Ibu Hamil
fasilitas dalam 1 tahun di
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
pelayanan wilayah kerja
kesehatan Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
berat yang internal program Tidak=0 b dan c
mendapatkan ODGJ Berat (SK,
pelayanan SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
kesehatan jiwa Panduan) nilainya 10
sesuai standar b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
DO: program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
Pelayanan manajemen - Tercapai < 60%
kesehatan pada Puskesmas (dasar nilainya 0
ODGJ berat sesuai pengusulan-
standar bagi penjadwalan-
psikotik akut dan pelaksanaan-
Skizofrenia monitoring-
meliputi: evaluasi-tindak
1) Pemeriksaan lanjut)
kesehatan jiwa c. Persentase ODGJ % ODGJ
meliputi berat yang berat
pemeriksaan mendapatkan yang
status mental pelayanan mendapa
dan wawancara kesehatan jiwa tkan
2) Edukasi sesuai standar. pelayana
kepatuhan (Jumlah ODGJ n
minum obat berat di wilayah kesehata
3) Rujukan jika kerja kab/kota yang n jiwa
diperlukan mendapatkan sesuai
pelayanan standar
kesehatan jiwa dikali
sesuai standar 50%
dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
tahun, yang internal program Tidak=0 b dan c
mendapatkan PANDU PTM (SK,
pelayanan terpadu SOP, Pedoman, - Tercapai ≥ 80%
(PANDU) di Panduan) nilainya 10
Puskesmas. b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
DO: program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
 Skrining faktor manajemen - Tercapai < 60%
resiko PTM Puskesmas (dasar nilainya 0
adalah skrining pengusulan-
penjadwalan-
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
yang dilakukan pelaksanaan-
minimal 1 kali monitoring-
setahun evaluasi-
meliputi: tindaklanjut)
o pengukuran c. Persentase orang % ODGJ
TB, BB, usia ≥ 15 tahun, berat
Lingkar yang mendapatkan yang
Perut pelayanan terpadu mendapa
o pengukuran (PANDU) di tkan
TD, Puskesmas. pelayana
Pemeriksaan (Jumlah orang usia n
gula darah, ≥ 15 tahun yang kesehata
anamnesa mendapatkan n jiwa
perilaku pelayanan terpadu sesuai
beresiko (PANDU) di standar
(merokok) Puskesmas dibagi dikali
o penggunaan jumlah orang usia ≥ 50%
CHARTA 15 tahun di wilayah
PREDIKSI kerja Puskesmas,
PTM dikali 100%).
 Membina
Posbindu di
wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
50 tahun yang internal program Tidak=0 b dan c
sudah menikah deteksi dini kanker
atau berhubungan leher rahim dengan - Tercapai ≥ 80%
seksual yang IVA dan kanker nilainya 10
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
melakukan deteksi payudara dengan - Tercapai 60% s.d. <
dini kanker leher SADANIS (SK, SOP, 80% nilainya 5
rahim dengan IVA Pedoman, Panduan) - Tercapai < 60%
dan kanker b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 0
payudara dengan program sesuai Tidak=0
SADANIS manajemen
DO: Puskesmas (dasar
 Jumlah wanita pengusulan-
usia 30 – 50 penjadwalan-
tahun yang pelaksanaan-
sudah menikah monitoring-
atau evaluasi-tindak
berhubungan lanjut)
seksual yang c. Persentase wanita % wanita
melakukan usia 30 – 50 tahun usia 30 –
deteksi dini yang sudah 50 tahun
kanker leher menikah atau yang
rahim dengan berhubungan sudah
IVA dan kanker seksual yang menikah
payudara melakukan deteksi atau
dengan dini kanker leher berhubu
SADANIS rahim dengan IVA ngan
 Tersedianya dan kanker seksual
SDM kesehatan payudara dengan yang
yang terlatih SADANIS. melakuk
 Tindaklanjut (Jumlah wanita usia an
IVA positif 30 – 50 tahun yang deteksi
dengan sudah menikah dini
krioterapi di atau berhubungan kanker
FKTP atau seksual yang leher
merujuk ke melakukan deteksi rahim
FKTP yang dini kanker leher dengan
mempunyai rahim dengan IVA IVA dan
krioterapi dan kanker kanker
 Rujukan ke payudara dengan payudar
FKRTL untuk SADANIS dibagi a dengan
kasus yang jumlah wanita usia SADANIS
tidak dapat 30 – 50 tahun di dikali
ditangani di wilayah kerja 50%
FKTP Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 

15 tahun ke atas internal program Tidak=0 b dan c
yang mendapatkan DM (SK, SOP,
Pedoman, Panduan)
pelayanan sesuai - Tercapai ≥ 80%
b. Pelaksanaan Ya=25%
standar nilainya 10
program sesuai Tidak=0
DO: manajemen - Tercapai 60% s.d. <
Pelayanan Puskesmas (dasar 80% nilainya 5
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
kesehatan DM pengusulan- - Tercapai < 60%
sesuai standar penjadwalan- nilainya 0
meliputi: pelaksanaan-
monitoring-
1) Pengukuran
evaluasi-
gula darah tindaklanjut)
minimal 1 kali c. Persentase %
sebulan di penderita DM usia penderit
fasilitas 15 tahun ke atas a DM
pelayanan yang mendapatkan usia 15
kesehatan pelayanan sesuai tahun ke
2) Edukasi standar atas
perubahan gaya (Jumlah penderita yang
hidup dana tau DM usia ≥ 15 tahun mendapa
mutrisi yang mendapatkan tkan
3) Terapi pelayanan
pelayana
farmakologi kesehatan sesuai
standar dibagi n sesuai
4) Melakukan standar
jumlah penderita
rujukan jika dikali
DM usia ≥ 15 tahun
diperlukan dalam 1 tahun di 50%
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 

penderita internal program Tidak=0 b dan c
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, SOP,
tahun yang Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥ 80%
mendapatkan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
pelayanan program sesuai Tidak=0 - Tercapai 60% s.d. <
kesehatan sesuai manajemen 80% nilainya 5
standar Puskesmas (dasar - Tercapai < 60%
DO: pengusulan- nilainya 0
Pelayanan penjadwalan-
kesehatan pelaksanaan-
hipertensi sesuai monitoring-
standar meliputi: evaluasi-tindak
1) Pengukuran lanjut)
tekanan darah c. Persentase %
minimal 1 kali penderita Hipertensi penderit
sebulan di ≥ 15 tahun yang a
fasilitas mendapatkan Hiperten
pelayanan pelayanan si ≥ 15
kesehatan kesehatan sesuai tahun
2) Edukasi standar yang
perubahan gaya (Jumlah penderita mendapa
hidup dan/atau hipertensi usia ≥ 15 tkan
kepatuhan tahun yang pelayana
minum obat mendapakan n
3) Terapi pelayanan kesehata
kesehatan sesuai n sesuai
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
farmakologi standar dibagi standar
jumlah penderita dikali
hipertensi dalam 1 50%
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 b dan c
dan intervensi awal terkait kunjungan
DO: keluarga dan - Tercapai ≥ 80%
Keluarga yang intervensi awal (SK, nilainya 10
telah dikunjungi SOP, Pedoman, - Tercapai 60% s.d. <
dan diintervensi Panduan) 80% nilainya 5
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai < 60%
keluarga yang program sesuai Tidak=0 nilainya 0
telah mendapatkan manajemen
kunjungan Tim Puskesmas (dasar
Pembina Keluarga pengusulan-
yang memantau penjadwalan-
kondisi kesehatan pelaksanaan-
keluarga monitoring-
berdasarkan 12 evaluasi-tindak
indikator keluarga lanjut)
sehat dan c. Persentase keluarga %
dilakukan yang telah keluarga
intervensi awal dikunjungi dan yang
diintervensi awal telah
(Jumlah keluarga dikunjun
yang telah gi dan
dikunjungi dan intervens
diintervensi awal i awal
dibagi jumlah dikali
seluruh keluarga di 50%
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 b dan c
dan dilakukan terkait intervensi
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
DO: Pedoman, Panduan) nilainya 10
Keluarga yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
telah dikunjungi program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
dan diintervensi manajemen - Tercapai < 60%
awal direncanakan Puskesmas (dasar nilainya 0
Puskesmas untuk pengusulan-
dilakukan penjadwalan-
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
intervensi lanjut pelaksanaan-
sesuai dengan monitoring-
permasalahan evaluasi-tindak
kesehatan yang lanjut)
ada di keluarga c. Persentase keluarga %
tersebut yang telah keluarga
berdasarkan 12 dikunjungi dan yang
indikator keluarga dilakukan intervensi telah
sehat. lanjut dikunjun
(jumlah keluarga gi dan
yang dilakukan dilakuka
intervensi lanjut n
dibagi jumlah intervens
seluruh keluarga i lanjut
yang direncanakan dikali
untuk dilakukan 50%
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, 
Puskesmas internal PIS-PK Tidak=0 b dan c
DO: terkait peningkatan
 Peningkatan IKS (SK, SOP, - Tercapai ≥ 80%
IKS di Pedoman, Panduan) nilainya 10
Puskesmas b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai 60% s.d. <
merupakan program sesuai Tidak=0 80% nilainya 5
kondisi dimana manajemen - Tercapai < 60%
nilai IKS Puskesmas (dasar nilainya 0
wilayah pengusulan-
Puskesmas penjadwalan-
pada saat pelaksanaan-
dilakukan monitoring-
monitoring dan evaluasi-
evaluasi lebih tindaklanjut)
tinggi Adanya peningkatan • IKS
dibandingkan IKS dibandingkan mening
dengan nilai dengan tahun kat =
IKS sebelumnya sebelumnya atau 50%
(dalam rentang periode evaluasi • IKS
waktu minimal sebelumnya tetap =
6 bulan) 25%
 Penilaian • IKS
peningkatan turun
IKS dilakukan =0
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%
 ELEMEN
NO KRITERIA SKORING NILAI
PENILAIAN
SKOR MAKSIMAL 160 105

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun
(dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM

TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. Intervensi PIS PK 1. Layanan kontak 1. Intervensi PKP dan PTP
Berabasis Android tidak langsung berupa dokumen
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
1 Pemenuhan Sumber Daya
(81,25)
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas
(67,24)
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas (66,66)
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas (50,00)
Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas
(80,00)
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
Infeksi dan Kesehatan Lingkungan (75,00)
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7 Penyakit Menular Potensial (33,33)
KLB/Wabah
Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
8 Cakupan Indikator Program
(65,625)
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian) HASIL KURANG
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter ya
ng lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.
2.
3.

4.

5. DST