INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala Puskesmas/
Yang Melakukan pengisian dr. Putri Sukmawati
Instrumen

2. Nomor telepon seluler 085277251454

3. Tanggal Pengisian 6 Desember 2021

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas IBUH

2. Nomor Registrasi P 1376010101

3. Tanggal Pendirian - -

4. Alamat Jalan Gatot Subroto no 32 kel. IBUH

5. Kecamatan Payakumbuh Barat

6. Kabupaten/Kota Payakumbuh

7. Provinsi Sumatera Barat

8. Nomor Telepon Puskesmas 0752 95857

dan Nomor Telepon
Whatsapp 085274647947959

11. Alamat e-mail dan website puskesmasibuhpayakumbuh@gmail.com

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Sertifikat Standar DM.01.01/KAFKTP/33/2017

2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
30-03-2017
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
1
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
1
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3.
4.
Terakreditasi Madya
Terakreditasi Dasar
3
5. Belum Terakreditasi

1
III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1

2.
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi
(SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU
1. Ya 2. Tidak 1
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
4.
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan
terhadap tanah longsor
1. Ya 2. Tidak 1
5.
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau
badan air yang dapat mengikis pondasi
1. Ya 2. Tidak 1
6.
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur
patahan aktif
1. Ya 2. Tidak 1
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
13.
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang
disabilitas yang rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
14.
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
15.
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan
Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran
16. Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran
Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
1. Ya 2. Tidak 1

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak 1
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak 1
3.
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
minimal 15%
1. Ya 2. Tidak 2
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak 1
infeksius serta zona pelayanan

5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak 1
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
1. Ya 2. Tidak 1
9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak 1

2
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak 1
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 1
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 1
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar

1
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih

24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1

Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
25.
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan penyandang
1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih

29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 2
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1

3
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

34.
Semua ruang Puskesmas
keberadaan kecoa
bebas dari tanda
1. Ya 2. Tidak 1
35.
Semua ruang Puskesmas
keberadaan tikus
bebas dari tanda
1. Ya 2. Tidak 1
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 1
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
41 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 2
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
Edukasi (KIE)
1. Ada 2. Tidak Ada 1

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1

4
 III.C BANGUNAN PUSKESMAS

4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 2
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 2
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
(dapur/pantry)
1. Ada 2. Tidak Ada 2
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
1. Ada 2. Tidak Ada 1
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 2
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada

ruangan, minimal 15 % dari luas lantai
ruangan tersebut
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
farmasi yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
tindakan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1

5
III.D PRASARANA PUSKESMAS
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
persalinan yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat arah
aliran udara bergerak dari petugas
1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam
pengap/terasa nyaman
Puskesmas tidak
1. Ya 2. Tidak 1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1
2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam
terdistribusi merata
ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 1
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
1
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
1
pencahayaan rata-rata 100 Lux

3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi

di Puskesmas dalam keadaan baik dan
bersih serta mengalir 24 jam
1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20
liter/orang/hari
1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60
liter/orang/hari
1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari

1
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
1. Ya 2. Tidak 1
minimal 1%

6
III.D PRASARANA PUSKESMAS

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per
ruangan
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas melakukan pemilahan sampah
infeksius, benda tajam, dan sampah non
infeksius
1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 2
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium,
toilet pengunjung, sputum booth dalam
1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
mengeringkan tangan di dekat wastafel
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan
pintu keluar Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus
secara rutin dilakukan penyedotan
1. Ya 2. Tidak 1
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji 1
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN 23000 VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik

2. Uninterruptibe Power Supply
(UPS)
1
Kekuatan daya listrik cadangan
30000 VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaan listrik mencukupi
kebutuhan pelayanan Puskesmas
untuk
1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya
listrik normal
1. Ya 2. Tidak 1
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
1. Ya 2. Tidak 1
5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 1

b. Tersedia
Puskesmas
telepon seluler khusus
1. Ada 2. Tidak 1
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat
Darurat
1. Ada 2. Tidak 1

7
III.D PRASARANA PUSKESMAS

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan
jelas di area ruang tunggu
1. Ya 2. Tidak 1
f. Terdapat sistem antrian menggunakan
nomor yang jelas
1. Ya 2. Tidak 1
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
pasien yang mendaftar
1. Ya 2. Tidak 1
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian
pasien yang sedang di panggil
1. Ya 2. Tidak 1
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
untuk range nomor antrian tertentu
1. Ya 2. Tidak 1
6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di

cat warna putih dan dalam kondisi baik dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli tabung
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
1. Ya 2. Tidak 1
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang
dipasang erat dan dirantai
1. Ya 2. Tidak 1
7. SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir

terstandar
1.Ada 2. Tidak 2
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api

Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
1. Ya 2. Tidak 1
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal
satu buah, antara satu dan lainnya tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik,
1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 2

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar

bangunan puskesmas tidak lebih dari 75
dBA
1. Ya 2. Tidak 1
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65
dBA
1. Ya 2. Tidak 1
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan

8
III.D PRASARANA PUSKESMAS
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya);
Jumlah: ……. Unit
1. Ada 2. Tidak Ada 2
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor
Lainnya: …………………… Unit
/ 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 1
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai
alat kesehatan yang lengkap sebagai
1. Ya 2. Tidak 1
ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan
RS yang jelas dan sesuai dengan
kebutuhan pasien
1. Ya 2. Tidak 1

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1

9
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
14.
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
berbagai kebutuhan
2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai
Pendidikan Dokter Layanan Primer
Wahana 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
3
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
3
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
3
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
2
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
1. Ada, Lengkap
30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2.
3.
Ada, Tidak Lengkap
Tidak ada
1
31.
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
1. Ya 2. Tidak 2

10
 III.E PERALATAN PUSKESMAS
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.

32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak 2
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak 1
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam
kondisi rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak 1
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak 2
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala
1.
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK)
1. Ya 2. Tidak 1
Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2.
2. 70 - 79%
3. 61 – 69% 2
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3.
4.
Sarjana KesehatanMasyarakat
Lain-
1
lain………………………………………

Apakah kepala
2.
Puskesmas telah
mengikuti pelatihan
1. Ya 2. Tidak
2
Manajemen Puskesmas

Melaksanakan pengisian
3.
dan update
Aplikasi SISDMK
berkala 1. Ya 2. Tidak 1
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter 02 02
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 02 02
d. Perawat 09 09
e. Bidan 17 02 19
f. Tenaga promosi
kesehatan dan 01 01 02
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
01 01
lingkungan

11
 h. Nutrisionis 01 01
i. Apoteker 01 01
j. Tenaga teknis
01 01
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium 02 02
medik
l. Tenaga sistem
informasi 02 02
kesehatan
m. Tenaga
administrasi 01 01
keuangan
n. Tenaga
01 01
ketatausahaan
o. Pekarya 05 05
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL 39 08 02 49

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self

1. 1. Ya (bukti ditunjukkan)
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu
layanan kesehatan yang tercantum dalam 2. Tidak 1
Penilaian Kinerja Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
2.
2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup: 2
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
3.
2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 1
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
4.
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 1
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
5.
1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 1
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

12
 6. Apakah Saudara melakukan uji
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas
kinerja & mutu layanan kesehatan
1. Ya 2. Tidak
1
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara
berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan
1. Ya 2. Tidak
1
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu
layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
1
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan
tahun ….
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT

1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

standar standar bangunan 60 % s.d. <
5
bangunan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
5
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. <
5
prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
0
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
5
peralatan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
0
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO
tersedia di
10 0
Puskesmas

13
 80% -
<100% obat
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi
Tersedia
kekosongan atau
dua 5
kekurangan obat di
dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian tersedia
satu
10
Ketersediaan
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM
Kesehatan
Puskesmas 5
sesuai 5
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute 0
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)

14
 Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
dilakukan
sesuai
5 10
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80
30

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen

Puskesmas Rencana Pelaksanaan RPK tahun 10
berdasarkan
analisis masalah
Kegiatan (RPK) tahun
berjalan. Tahun berjalan
berjalan (N) 10
Tidak ada
kesehatan untuk akan disebut sebagai dokumen 0
memenuhi tahun N. perencanaan
kebutuhan &
harapan
masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan Dilakukan

penyesuaian Rencana penyesuaian
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber daya N menjadi RPK
yang dialokasikan untuk tahun N
Puskesmas (APBN, APBD, berdasarkan
Dana Kapitasi, dana lain),
jika terdapat
ketersediaan
sumber daya
10 10
ketidaksesuaian antara yang
usulan anggaran dengan dialokasikan
anggaran yang diterima untuk
oleh Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)

15
 Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
5
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK
tahun N dengan
RPK tahun N
b.2 RPK disusun secara RPK disusun
rinci (Januari s.d secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola program Desember),
dengan memperhatikan berdasarkan
kondisi dan situasi lokal usulan program
(contoh: bulan puasa, dengan 10
musim, dll) memperhatikan
kondisi dan
situasi lokal
(contoh: bulan
puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun
10
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
tidak 5
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA RPK dan draft
tahun (N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke Dinkes diserahkan
Kab/Kota untuk Puskesmas ke
mendapatkan persetujuan Dinkes
rincian anggaran RKA Kab/Kota untuk
10
mendapatkan
persetujuan
rincian
anggaran RKA
10
secara tepat
waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA tahun
N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes
Kab/Kota

16
 RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
RUK tahun mendatang. menyusun
Tahun mendatang akan dokumen RUK
10
dilambangkan dengan tahun
N+1. mendatang
(N+1)
Puskesmas 10
tidak menyusun
dokumen RUK
0
tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil
masalah kesehatan analisis
masyarakat dari data masalah
Puskesmas (profil, kesehatan
Program Indonesia Sehat masyarakat dari
dengan Pendekatan data Puskesmas
Keluarga, pencapaian (profil, Program
program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan dengan
hasil Penilaian Kinerja Pendekatan
10
Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan 10
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas

17
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis
tentang adanya masalah masalah;
di lingkungannya yang masyarakat
perlu diatasi, termasuk sadar pada
oleh masyarakat secara masalah
mandiri, dengan kesehatannya
memperhatikan yang dibuktikan
ketersediaan sumber daya dengan adanya
dan potensi sumber daya informasi 10
di masyarakat yang dapat penggerakkan
digerakkan sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Ada umpan 5
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat
5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada
umpan balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi
wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh kader wawancara, 10
kesehatan masyarakat sesuai dengan
pelaksana SMD kepada kriteria
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan
Ada tabulasi
hasil 10
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak 5
mendapatkan umpan sesuai dengan
balik masyarakat tentang kriteria
pelayanan Puskesmas dan menggunakan

18
hal yang perlu diperbaiki, kuesioner yang
termasuk harapan dan disusun
permintaan masyarakat masyarakat dan
dalam hidup sehat atau tidak
mendapat
umpan balik
masyarakat

Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara

- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD

SMD dalam forum MMD, yang dibahas
sebagai bahan yg akan dalam forum
diusulkan dlm MMD, dan hasil
Musrenbang Desa/ MMD yang
Kelurahan; membutuhkan
10
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Ada hasil SMD
yang dibahas
dalam forum 10
MMD, tetapi
hasil MMD yang
membutuhkan
5
pembiayaan
tidak diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
0
atau forum
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada
antara hasil MMD dengan penyelarasan
perencanaan Puskesmas antara hasil
dibuktikan dengan draft MMD dengan
RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan
dengan draft
RUK
Ada
penyelarasan
antara hasil
MMD dengan
perencanaan 10
Puskesmas, 5
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasan
tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil
0
MMD dengan
perencanaan
Puskesmas

19
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha 10
Puskesmas n yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil
Musrenbang 5
Desa/Keluraha 5
n, tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
hasil
0
Musrenbang
Desa/Keluraha
n
d.5 Laporan penanggung Ada laporan
jawab daerah binaan penanggung
dilaporkan ke kepala jawab daerah
Puskesmas dan binaan ke
diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas, dan
program untuk diolah dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil penanggung
analisis dibahas dalam jawab program
lokakarya mini bulanan untuk diolah
rutin untuk keterpaduan dan dianalisis.
10
lintas program dalam Hasil analisis
usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
bulanan rutin
untuk
keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas
10
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan

20
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini 10
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada
laporan
0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan
dokumen hasil rapat dan
pembahasan
dengan lintas
10
notulen. sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan 0
Tidak ada hasil
lokakarya mini
0
lintas sektor
pertama yang

21
 dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan

d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK

hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes 10
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan 1) setelah
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
10
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
10
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan
ditunjang dengan
pelaksanaan
upaya
10
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
dari 5
kesehatan, tenaga 5
rangkaian tidak
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar

22
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses,
dan output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d
b.7) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
Bila 1 atau 2
b. Ada upaya menuju unsur tidak
tercapainya derajat terpenuhi dalam
kesehatan masyarakat di setiap 5
seluruh wilayah kerja pelaksanaan
yang ditandai dengan: upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian
masalah kesehatan
masyarakat, menolong
diri sendiri dalam batas
kewenangan

23
 b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
Bila lima unsur
(c.1 s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaan
upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP
terpenuhi dalam
memenuhi semua
setiap 5
unsur kegiatan sebagai
pelaksanaan
berikut:
upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2 10
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap 0
pelaksanaan
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi

Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan
10
terdokumentasik peta jabatan ABK dan peta
an dalam RUK jabatan
dan RPK juga Dibuat formasi,
mencakup
pengelolaan
tetapi tidak
berdasarkan 5
10
sumber daya ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaan
Kesehatan sesuai Kebutuhan
10
dengan ABK dibuktikan
dalam bentuk dokumen
SDM Kesehatan
sesuai dengan 10
ABK
Ada
Perencanaan
5
kebutuhan,
tidak sesuai

24
 dengan ABK

Tidak ada
rencana
penambahan 0
tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak
dilakukan Puskesmas lanjut yang
terhadap hasil dokumen dilakukan 10
perencanaan kebutuhan sesuai rencana
SDM Kesehatan yang
telah disusun (baik
yang disusun
Ada tindak 10
usulan penambahan atau lanjut yang
redistribusi tenaga) dilakukan, tidak 5
sesuai rencana
yang disusun
Tidak ada
0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan 10
kesehatan) sesuai Puskesmas,
persyaratan di PMK 43 sesuai
tahun 2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018, dan PMK 54 Ada
tahun 2015 (jenis
lengkap, Jumlah cukup &
perencanaan
kebutuhan 10
kondisi alat, jenis lengkap peralatan 5
tetapi jumlah masih Puskesmas,
kurang, jenis & jumlah tidak sesuai
masih kurang,dsb) persyaratan

Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan
tidak ada
dokumen tindak 0
10
Puskesmas yang disusun
lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
perencanaan 10
kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan 0
kebutuhan

25
 sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
tidak ada
dokumen tindak 0
10
sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5
10
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat 10
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen
10
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290 260

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

1 Pelaksanaan Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi

kegiatan di untuk kegiatan-kegiatan yang semua kriteria
Puskesmas
dipandu dengan
diselenggarakan Puskesmas:
 Kebijakan,
nilai 10
- Bila salah satu 10
kebijakan,  Manual Mutu kriteria tidak
pedoman, dan  RUK atau rencana strategis 5 terpenuhi nilai

26
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

prosedur yang jelas Tahunan 5

 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak memenuhi
 Pedoman/Panduan semua
 KAK kriteria, nilai 0
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di kegiatan Puskesmas semua kriteria
Puskesmas 2. Tersedia bukti sosialisasi nilai 10
mempunyai jadwal jadwal, kepada: - Bila salah satu
yang jelas dan  Lintas program dengan kriteria tidak
disosialisasikan ke bukti adanya dokumen terpenuhi nilai
sasaran kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada nilai
program 0
 Lintas sektor terkait,
dengan bukti adanya
dokumen
pemecahan
dukungan
masalah
5
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan  Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan  Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai 5
masyarakat bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai
sasaran
Puskesmas
di pemecahan masalah yang
penyebab dan latar
0
5
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.

27
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi

kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring
kegiatan dan
pelaksanaan
rumusan
- Tidak ada nilai
0
0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang 10
Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan
Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan,
masukan, harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi
perbaikan yang perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan nilai 10
Puskesmas yang dilakukan oleh - Memenuhi
terhadap masalah Puskesmas untuk sebagian
pelayanan yg memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
dianggap penting kinerja/kualitas dan - Tidak ada
atau prioritas mengurangi risiko/potensi memenuhi
untuk diperbaiki
berdasarkan
risiko akibat kesenjangan
kinerja dan mutu pelayanan
kriteria nilai 0
5
masukan misalnya dengan
pengguna memperbaiki sarana
layanan/ prasarana, perbaikan
pelanggan/dinas metode, perbaikan
kesehatan dokumen-dokumen acuan,
kabupaten/kota perbaikan alur pelayanan,
dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.

28
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

2. Ada urutan prioritas

perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas
untuk melakukan tindak
lanjut dari umpan balik yang
telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/
kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak
lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
35

29
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

1 Dilakukan 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek

penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari pelayanan
Puskesmas hasil pencapaian kesehatan ≥ 91%
pelaksanaan Pelayanan dan cakupan hasil
Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5
Manajemen Puskesmas nilai 10
2. Penilaian kinerja - Bila aspek
Puskesmas termasuk pelayanan
kategori baik bila tingkat kesehatan < 91%,
pencapaian hasil hasil manajemen ≥
pelaksanaan pelayanan
kesehatan > 91% dan
8,5 atau aspek
pelayanan 5
cakupan hasil manajemen kesehatan ≥ 91%
≥ 8,5 dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen <
8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

Puskesmas kabupaten/kota melakukan umpan balik
diverifikasi dan verifikasi dan memberikan secara tertulis dan
diberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai
umpan balik penilaian kinerja Puskesmas 10
(feedback) dalam bentuk tertulis setiap - Bila terdapat
akhir tahun berjalan atau
pada awal tahun berikutnya
umpan balik
secara tertulis 0
tetapi tidak tepat
waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik
secara tertulis,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20 5

30
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua

pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang ditetapkan sebagian kriteria
oleh kepala Puskesmas. nilai 5
- Tidak memenuhi 5
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua

internal (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakannya audit - Memenuhi
untuk memantau internal sesuai rencana sebagian kriteria,
mutu dan kinerja
puskesmas
3. Dilaksanakan
lanjut audit internal
tindak nilai 5
- Tidak memenuhi 5
4. Disusun laporan semua kriteria,
pelaksanaan audit nilai 0
internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua

mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi
manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan sebagian kriteria,
sebagai
untuk
wadah
evaluasi
tinjauan manajemen
3. Dilakukan tindak lanjut
nilai 5
- Tidak memenuhi
5
minimal setiap pertemuan tinjauan semua kriteria,
semester manajemen nilai 0

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua

PPS (Perencanaan berdasarkan kriteria nilai 10
Program Strategi) rekomendasi survey - Memenuhi
sebagai bentuk akreditasi sebagian kriteria
upaya perbaikan
dan peningkatan
2. Dilaksanakan tindak
lanjut PPS yang sudah -
nilai 5
Tidak memenuhi
5
mutu secara disusun semua kriteria,
berkesinambunga 3. Dilakukan evaluasi nilai 0
n tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat - Memenuhi semua
Insiden waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat
Pasien waktu tetapi
kasus
dilaporkan
yang
80-
10
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 30

31
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

budaya cuci melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan
tersedia
dan
sarana
SOP. 10
- Dilaksanakan
10
prasarana cuci Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
tangan  Memenuhi standar nilai 5
 Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
APD (sarung melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
tangan, masker, SOP. 10
sepatu boot, - Dilaksanakan
apron, kaca
mata/google, dll)
Lihat pelaksanaan terutama:
 di unit Laboratorium,
tidak sesuai SOP,
nilai 5
10
ketika melakukan  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
tindakan/kegiata  Ruang Tindakan, nilai 0
n tertentu  Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
dekontaminasi melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
alat kesehatan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL
kesehatan Kesehatan Lingkungan (IKL) dan rekomendasi
lingkungan Puskesmas (dilakukan ditindaklanjuti,
minimal 1 kali setahun) nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak 5
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua
Limbah Medis pengelolaan limbah medis di kriteria, nilai 10
(termasuk dalam Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan limbah sebagian kriteria
medis dan non medis (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang semua kriteria,
sesuai
3. Limbah padat tajam
nilai 0 5
dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di
TPS B3 berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah B3

32
 berizin dan atau kerja
sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah
B3 berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan
kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan sesuai SOP, nilai
petugas dan SOP dan lainnya 10
a. Tata laksana 2. Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
pajanan tidak sesuai SOP,
b. Tata laksana nilai 5
pajanan bahan - Tidak ada SOP,
infeksius di nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar 5
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan
pasien 1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan
infeksius dengan pasien
non infeksius, misal
tidak sesuai SOP,
nilai 5
0
ruang TB, ruang isolasi - Tidak ada SOP,
untuk rawat inap nilai 0
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan
 Ada kebijakan, SOP sesuai SOP, nilai
edukasi etika batuk 10
 Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 5
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan
menyuntik yang melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
aman SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 60

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan Memiliki SOP dan
1 transmisi melalui
kontak
melaksanakan sesuai dengan
SOP
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

33
 2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
droplet SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
udara (air-borne SOP 10
precautions) - Dilaksanakan
tidak sesuai SOP, 10
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH
NO ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDASI
MENT

1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥

laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu 80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan
- Kelengkapan
antara 60% s.d. <
10
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk - Kelengkapan <
melihat ke sistem SKDR 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,
laporan SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan
- Ketepatan 60%
s.d. < 80%, nilai 5
10
tenaga surveilans - Ketepatan < 60%,
kabupaten/kota untuk nilai 0
melihat ke sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan
penyakit
beberapa penyakit potensial
KLB di Puskesmas
- Tidak ada, nilai 0
10
potensial KLB
SKOR MAKSIMAL 30 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen

34
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

antenatal sesuai Puskesmas 10

standar yaitu ibu (dasar - Tercapai
hamil yang pengusulan-
10
60% s.d.
mendapatkan penjadwalan-
< 80%
pelayanan paling pelaksanaan-
sedikit 4 kali monitoring- nilainya
selama evaluasi-tindak 5
kehamilannya lanjut) - Tercapai
dengan distribusi c. Persentase ibu % ibu hamil < 60%
waktu yaitu 1 kali hamil yang mendapat- nilainya
pada trimester ke- mendapatkan kan 0
1, 1 kali pada pelayanan
pelayanan
trimester ke-2, sesuai standar.
dan 2 kali pada (Jumlah ibu antenatal
trimester ke-3 hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai
standar dibagi
dengan jumlah
ibu hamil yang
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan pelayanan bayi a, b dan c
baru lahir (SK,
neonatal esensial.
SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
Jumlah bayi baru program sesuai Tidak=0 - Tercapai
baru lahir yang manajemen 60% s.d.
mendapatkan Puskesmas < 80%
pelayanan (dasar nilainya
neonatal esensial pengusulan-
sesuai standar 5
penjadwalan-
meliputi pada saat pelaksanaan- - Tercapai
lahir (0 – 6 jam) monitoring- < 60%
dan setelah lahir (6 evaluasi- nilainya
jam – 28 hari) tindaklanjut) 0
terdiri dari: c. Persentase bayi % bayi baru
● Saat lahir (0-6
jam)
baru lahir yang lahir 10
mendapatkan mendapatk
1) Perawatan pelayanan
neonatal 0- an
neonatal
30 detik esensial sesuai pelayanan
2) Perawatan standar. neonatal
neonatal 30 (Jumlah bayi esensial
detik – 90 baru lahir yang sesuai
menit mendapatkan standar
3) Perawatan pelayanan dikali 50%
neonatal 90 neonatal esensial
menit – 6 sesuai standar
jam dibagi dengan
● Setelah lahir (6 jumlah bayi baru
jam – 28 hari) lahir yang ada di
1) Kunjungan wilayah kerja
Neonatal 1 (6 Puskesmas,
– 48 jam) dikali 100%)
2) Kunjungan

35
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10
pelayanan sesuai - Tercapai
manajemen
standar meliputi: 60% s.d.
Puskesmas
1) Menjaga bayi < 80%
(dasar
tetap hangat nilainya
pengusulan-
2) Mengisap lendir 5
penjadwalan-
dari mulut dan - Tercapai
pelaksanaan-
hidung (jika < 60%
monitoring- nilainya
perlu) evaluasi-tindak 0
3) Keringkan lanjut)
4) Memantau c. Persentase bayi % bayi baru
tanda bahaya baru lahir yang lahir
5) Klem, potong mendapatkan mendapatk
dan ikat tali pelayanan
an
pusat tanpa sesuai standar.
(Jumlah bayi pelayanan
membubuhi neonatal
baru lahir yang
apapun, kira-
10
esensial
mendapatkan
kira 2 menit* sesuai
pelayanan sesuai
setelah lahir standar
standar dibagi
6) Melakukan dikali 50%
dengan jumlah
Inisiasi
bayi baru lahir
Menyusu Dini
yang ada di
7) Memberikan
wilayah kerja
suntikan
Puskesmas,
vitamin K1 1
dikali 100%)
mg
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi

36
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

Hepatitis B 0,5
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
 Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 9-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
lengkap imunisasi dasar
imunisasi
lengkap.
meliputi: dasar
(Jumlah bayi
1) Hb0 1 kali lengkap
yang telah
2) BCG 1 kali dikali 50%
10
mendapatkan
3) Polio tetes 4
imunisasi dasar
kali
lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB
Jumlah bayi
3 kali
berusia 9-11
5) Campak 1
bulan dalam 1
kali
tahun dalam
6) Rubella 1
wilayah kerja
kali
Puskesmas,
 Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)

37
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
yang mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
penanganan sesuai penanganan a, b dan c
standar di balita gizi buruk
Puskesmas (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, ≥ 80%
DO: Panduan) nilainya
Tata laksana anak b. Pelaksanaan Ya=25% 10
balita dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
BB/TB< -3 SD dan manajemen 60% s.d.
atau dengan gejala Puskesmas < 80%
klinis yang dirawat (dasar nilainya
inap maupun pengusulan- 5
rawat jalan di penjadwalan- - Tercapai
fasilitas pelayanan pelaksanaan- < 60%
kesehatan atau monitoring- nilainya
masyarakat sesuai evaluasi-tindak 0
dengan standar lanjut)
Tata Laksana Gizi c. Persentase balita % balita gizi
Buruk (TAGB) gizi buruk yang
mendapatkan
buruk yang
mendapatk 10
penanganan an
sesuai standar. penangana
(Jumlah kasus n sesuai
balita gizi buruk standar
yang dikali 50%
mendapatkan
penanganan
sesuai standar di
wilayah kerja
Puskesmas
dibagi jumlah
kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
mendapatkan internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan TBC (SK, SOP, a, b dan c
kesehatan sesuai Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO:
 Orang terduga
program sesuai
manajemen
Tidak=0 nilainya
10
5
TBC adalah Puskesmas - Tercapai
orang yang (dasar 60% s.d.
kontak erat pengusulan- < 80%
dengan penjadwalan- nilainya
pelaksanaan- 5

38
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

penderita TBC monitoring- - Tercapai

dan atau yang evaluasi-tindak < 60%
menunjukkan lanjut) nilainya
gejala batuk ≥ 2 c. Persentase orang % orang 0
minggu diserta terduga TBC terduga
dengan gejala mendapatkan TBC
lainnya. pelayanan mendapatk
 Pelayanan kesehatan sesuai an
orang terduga standar. pelayanan
TBC sesuai (Jumlah orang sesuai
standar terduga TBC standar
meliputi: yang dilakukan dikali 50%
1) Pemeriksaan pemeriksaan
klinis penunjang
meliputi dibagi jumlah
pemeriksaan orang terduga
gejala dan TBC dalam
tanda kurun waktu
2) Pemeriksaan satu tahun di
penunjang wilayah kerja
adalah Puskesmas,
pemeriksaan dikali 100%)
dahak
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
 Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
penjadwalan-
pelaksanaan-
nilainya
5
5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
berhubunga pelayanan HIV
n seks kesehatan sesuai mendapatk
dengan lelaki standar an

39
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

6) Transgender (Jumlah orang pelayanan

/waria dengan risiko kesehatan
7) Pengguna terinfeksi HIV sesuai
napza suntik yang standar
8) Warga mendapatkan dikali 50%
binaan pelayanan sesuai
Pemasyaraka standar dibagi
tan jumlah orang
 Pelayanan dengan risiko
kesehatan yang terinfeksi HIV
diberikan dalam 1 tahun di
kepada orang wilayah kerja
dengan risiko Puskesmas,
terinfeksi HIV dikali 100%)
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko
dan
pencegah
an
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksa
an Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
dilakukan internal program Tidak=0 an kriteria
pemeriksaan pemeriksaan a, b dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai
DO: SOP, Pedoman, ≥ 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya
Hepatitis B b. Pelaksanaan Ya=25% 10
dilakukan kepada program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Ibu Hamil sesuai manajemen 60% s.d.
standar meliputi: Puskesmas < 80%
1) Edukasi (dasar nilainya
pencegahan pengusulan- 5
dan
pengendalian
penjadwalan-
pelaksanaan-
- Tercapai
< 60%
5
penularan monitoring- nilainya
Hepatitis B evaluasi- 0
2) Deteksi dini tindaklanjut)
dilakukan c. Persentase ibu % ibu hamil
dengan hamil yang yang
pemeriksaan dilakukan dilakukan
Tes Cepat pemeriksaan pemeriksaa
HbSAg Hepatitis B. n Hepatitis
3) Deteksi dini (Jumlah Ibu B dikali
Hepatitis B Hamil yang 50%
minimal 1 kali mendapatkan
selama pemeriksaan

40
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

kehamilan di Hepatitis B
fasilitas sesuai standar
pelayanan dibagi jumlah
kesehatan Ibu Hamil dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
berat yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan ODGJ Berat (SK, a, b dan c
pelayanan SOP, Pedoman,
kesehatan jiwa Panduan) - Tercapai
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Pelayanan Puskesmas - Tercapai
kesehatan pada (dasar 60% s.d.
ODGJ berat sesuai pengusulan- < 80%
standar bagi penjadwalan- nilainya
psikotik akut dan pelaksanaan- 5
Skizofrenia monitoring- - Tercapai
meliputi: evaluasi-tindak < 60%
1) Pemeriksaan lanjut) nilainya
kesehatan jiwa
meliputi
c. Persentase ODGJ
berat yang
% ODGJ
berat yang
0
10
pemeriksaan mendapatkan mendapatk
status mental pelayanan an
dan wawancara kesehatan jiwa pelayanan
2) Edukasi sesuai standar. kesehatan
kepatuhan (Jumlah ODGJ jiwa sesuai
minum obat berat di wilayah standar
3) Rujukan jika kerja kab/kota dikali 50%
diperlukan yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
tahun, yang internal program Tidak=0 an kriteria
mendapatkan PANDU PTM (SK, a, b dan c
pelayanan terpadu SOP, Pedoman,
(PANDU)
Puskesmas.
di
b.
Panduan)
Pelaksanaan Ya=25%
- Tercapai
≥ 80%
10
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Puskesmas - Tercapai

41
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

 Skrining faktor (dasar 60% s.d.

resiko PTM pengusulan- < 80%
adalah skrining penjadwalan- nilainya
yang dilakukan pelaksanaan- 5
minimal 1 kali monitoring- - Tercapai
setahun evaluasi- < 60%
meliputi: tindaklanjut) nilainya
o pengukuran c. Persentase orang % ODGJ 0
TB, BB, usia ≥ 15 tahun, berat yang
Lingkar yang mendapatk
Perut mendapatkan an
o pengukuran pelayanan pelayanan
TD, terpadu (PANDU) kesehatan
Pemeriksaan di Puskesmas. jiwa sesuai
gula darah, (Jumlah orang standar
anamnesa usia ≥ 15 tahun dikali 50%
perilaku yang
beresiko mendapatkan
(merokok) pelayanan
o penggunaan terpadu (PANDU)
CHARTA di Puskesmas
PREDIKSI dibagi jumlah
PTM orang usia ≥ 15
 Membina tahun di wilayah
Posbindu di kerja Puskesmas,
wilayah dikali 100%).
kerjanya
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai
standard
o Konseling
Upaya
Berhenti
Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes
jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
50 tahun yang internal program Tidak=0 an kriteria
sudah menikah deteksi dini a, b dan c
atau berhubungan
seksual yang
kanker
rahim
leher
dengan - Tercapai 0
melakukan deteksi IVA dan kanker ≥ 80%
dini kanker leher payudara dengan nilainya
rahim dengan IVA SADANIS (SK, 10

42
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

dan kanker SOP, Pedoman, - Tercapai

payudara dengan Panduan) 60% s.d.
SADANIS. b. Pelaksanaan Ya=25% < 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 5
 Jumlah wanita Puskesmas - Tercapai
usia 30 – 50 (dasar < 60%
tahun yang pengusulan- nilainya
sudah menikah penjadwalan- 0
atau pelaksanaan-
berhubungan monitoring-
seksual yang evaluasi-tindak
melakukan lanjut)
deteksi dini c. Persentase % wanita
kanker leher wanita usia 30 – usia 30 –
rahim dengan 50 tahun yang 50 tahun
IVA dan kanker sudah menikah yang sudah
payudara atau menikah
dengan berhubungan atau
SADANIS seksual yang berhubunga
 Tersedianya melakukan n seksual
SDM kesehatan deteksi dini yang
yang terlatih kanker leher melakukan
 Tindaklanjut rahim dengan deteksi dini
IVA positif IVA dan kanker kanker
dengan payudara dengan leher rahim
krioterapi di SADANIS. dengan IVA
FKTP atau (Jumlah wanita dan kanker
merujuk ke usia 30 – 50 payudara
FKTP yang tahun yang dengan
mempunyai sudah menikah SADANIS
krioterapi atau dikali 50%
 Rujukan ke berhubungan
FKRTL untuk seksual yang
kasus yang melakukan
tidak dapat deteksi dini
ditangani di kanker leher
FKTP rahim dengan
IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS dibagi
jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

15 tahun ke atas internal program Tidak=0 an kriteria
yang mendapatkan DM (SK, SOP, a, b dan c
Pedoman,
pelayanan sesuai
standar.
Panduan)
b. Pelaksanaan Ya=25%
- Tercapai 10
program sesuai ≥ 80%
Tidak=0
DO: manajemen nilainya
Puskesmas

43
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

Pelayanan (dasar 10
kesehatan DM pengusulan- - Tercapai
sesuai standar penjadwalan- 60% s.d.
pelaksanaan-
meliputi: < 80%
monitoring-
1) Pengukuran evaluasi- nilainya
gula darah tindaklanjut) 5
minimal 1 kali c. Persentase % penderita - Tercapai
sebulan di penderita DM DM usia 15 < 60%
fasilitas usia 15 tahun ke tahun ke nilainya
pelayanan atas yang atas yang 0
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan sesuai an
perubahan gaya standar pelayanan
hidup dana tau (Jumlah sesuai
mutrisi penderita DM standar
3) Terapi usia ≥ 15 tahun dikali 50%
farmakologi yang
mendapatkan
4) Melakukan
pelayanan
rujukan jika kesehatan sesuai
diperlukan standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15
tahun dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

penderita internal program Tidak=0 an kriteria
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, a, b dan c
tahun yang SOP, Pedoman,
mendapatkan Panduan) - Tercapai
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
kesehatan sesuai program sesuai Tidak=0 nilainya
standar. manajemen 10
Puskesmas - Tercapai
DO: (dasar 60% s.d.
Pelayanan pengusulan- < 80%
kesehatan penjadwalan- nilainya
hipertensi sesuai pelaksanaan- 5
standar meliputi:
1) Pengukuran
monitoring-
evaluasi-tindak
- Tercapai
< 60% 5
tekanan darah lanjut) nilainya
minimal 1 kali c. Persentase % penderita 0
sebulan di penderita Hipertensi ≥
fasilitas Hipertensi ≥ 15 15 tahun
pelayanan tahun yang yang
kesehatan mendapatkan mendapatk
2) Edukasi pelayanan an
perubahan gaya kesehatan sesuai pelayanan
hidup dan/atau standar kesehatan
kepatuhan (Jumlah sesuai
minum obat penderita standar
3) Terapi hipertensi usia ≥ dikali 50%
farmakologi 15 tahun yang

44
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

mendapakan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam
1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

10
1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan intervensi terkait a, b dan c
awal. kunjungan
keluarga dan - Tercapai
DO: intervensi awal ≥ 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya
telah dikunjungi Pedoman, 10
dan diintervensi Panduan) - Tercapai
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d.
keluarga yang program sesuai Tidak=0 < 80%
telah mendapatkan manajemen nilainya
kunjungan Tim Puskesmas 5
Pembina Keluarga (dasar - Tercapai
yang memantau pengusulan- < 60%
kondisi kesehatan penjadwalan- nilainya
keluarga pelaksanaan- 0
berdasarkan 12 monitoring-
indikator keluarga evaluasi-tindak
sehat dan lanjut)
dilakukan c. Persentase % keluarga
intervensi awal keluarga yang yang telah
telah dikunjungi dikunjungi
dan diintervensi dan
awal intervensi
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

0
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai

45
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.

dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut lanjut) 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)

10
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
 Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
dilakukan penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan pelaksanaan- < 60%
evaluasi lebih monitoring- nilainya
tinggi evaluasi- 0
dibandingkan tindaklanjut)
dengan nilai Adanya • IKS
IKS sebelumnya peningkatan IKS meningka
(dalam rentang dibandingkan t = 50%
waktu minimal dengan tahun • IKS tetap
6 bulan) sebelumnya atau = 25%
 Penilaian periode evaluasi • IKS turun
peningkatan sebelumnya =0
IKS dilakukan
jika cakupan
kunjungan
keluarga >50%

46
 ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT

SKOR MAKSIMAL 160 120

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir
tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. SiPaduko (Sistem 1.
Informasi Puskesmas
Terpadu Kota Payakumbuh)
2. 2. JAPRI (Jemput Antar 2.
Persalinan)
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Penilaian Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
dan Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%

47
 2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.

………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan

48
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN WAKTU
PEMBINAAN PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA PENYELESAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung

49
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut

50
51