NOTA KESEPAKATAN (MEMORANDUM OF AGREEMENT)

ANTARA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU
PRODI DIII KEPERAWATAN LUWUK
DENGAN
UPTD PUSKESMAS KAMPUNG BARU

Nomor : HK.03.01 / 3.f.6 / 014 / I /2021

Nomor : 800/ /PKM-KB/I/2021

TENTANG
NOTA KESEPAKATAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

Pada hari ini, Kamis tanggal empat Februari tahun dua ribu dua puluh satu, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Dr.Sri M.Hasan, S.Kep., Ns., M.Med.,Ed, Kepala Prodi DIII Keperawatan
Luwuk, Poltekes Kemenkes Palu yang diangkat berdasarkan Keputusan Direktur
Poltekes Kemenkes Palu Nomor KP.03.03/3.b/0536.2/VI/2020 tentang
Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian dalam dan dari Jabatan Ketua
Program Studi di lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu Periode
2018-2022. Hal ini bertindak untuk dan atas nama Prodi DIII Keperawatan
Luwuk, Poltekkes Kemenkes Palu, yang berkedudukan di Jalan Sungai Musi No.
15, Luwuk, Kabupaten Banggai, Sulawesi Tengah yang untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. drg. Sri Dewi Susanti, Kepala Puskesmas Kampung Baru, Kabupaten

Banggai yang diangkat Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banggai No.
821.2/748/BKPSDM tanggal 12 Juli 2018 tentang Pengangkatan Kepala
Puskesmas Daerah Kabupaten Banggai yang berkedudukan di Jl. G.
Lompobatang No. 11 Luwuk, Kabupaten Banggai, Sulawesi Tengah dalam hal
ini untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sebagai tindak lanjut penandatanganan MoU sebelumnya antara Poltekkes

Kemenkes Palu dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai, maka PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rujukan dari Klinik Kesehatan di Prodi DIII
Keperawatan Luwuk untuk menunjang kelancaran kegiatan pengajaran di Prodi DIII
Keperawatan Luwuk. Adapun detail kesepakatan adalah sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA dapat mengirimkan pasien rujukan dari klinik kesehatan di
Prodi DIII Keperawatan Luwuk kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kesehatan kepada civitas
akademika yang dirujuk oleh klinik kesehatan Prodi DIII Keperawatan Luwuk,
sesuai dengan standar operasional prosedur yang berlaku.
3. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA wajib mematuhi protokol kesehatan
guna mencegah terjadinya penularan Covid-19 selama masa pandemi.
4. Biaya yang ditimbulkan oleh pelayanan yang diberikan kepada civitas
akademika Prodi DIII Keperawatan Luwuk ditanggung oleh pasien bersangkutan
dengan menggunakan BPJS, Jamsostek atau dibayar secara mandiri.
5. Nota kesepakatan ini berlaku mulai tanggal penandatanganan sampai dengan
MoU dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai tidak berlaku.
6. Apabila salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri nota kesepakatan ini,
pihak tersebut harus mengirimkan penyampaian tertulis ke pihak lainnya paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum pemutusan. Kegiatan dalam lingkup nota
kesepakatan yang sementara berlangsung, masih tetap dilaksanakan sampai
kegiatan tersebut berakhir sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

UPTD PUSKESMAS KAMPUNG POLTEKKES KEMENKES PALU
BARU PRODI DIII KEPERAWATAN LUWUK

drg. Sri Dewi Susanti Dr.Sri M.Hasan, S.Kep., Ns., M.Med.,Ed

KEPALA KETUA PRODI