PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI
Jalan Raya Curahdami Telp. (0332) 423104
e-mail : pkm_curahdami@yahoo.com Website : www.pkmcurahdami.blogspot.com
KECAMATAN CURAHDAMI
BONDOWOSO
Kode Pos : 68251
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI
NOMOR : 440/ /430.9.3.4/2021
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) DALAM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan program

rujuk balik (PRB) di fasilitas tingkat pertama yang lebih
efektif dan efisien;
b. bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai care
coordinator, serta memperkuat fungsi koordinasi layanan
antara rumah sakit, apotik, dan peserta, maka diperlukan
penetapan PIC (Person In Charge) PRB di FKTP;
Mengingat : 1. Undang undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Nasional;
2. Undang undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
5. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
6. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Nomor 15 Tahun 2019
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI

TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
RUJUK BALIK (PRB) DALAM PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN PADA UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI;
KESATU : Menunjuk nama berikut sebagai PIC program rujuk balik (PRB) di
Puskesmas Curahdami
 a. Nama : -2-
NIP :
Jabatan :
b. Nama :
NIP :
Jabatan :
KEDUA : PIC PRB sebagaimana telah ditunjuk, melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sebagaimana berikut:
1. Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta PRB
dalam melakukan pengobatan.
2. Sebagai penghubung antara pasien, dokter di FKTP, PIC
PRB Di FKRTL (Rumah Sakit) Dan apotek serta BPJS
Kesehatan.
3. Memastikan tersedia media informasi (Standing Banner,
Leaflet, dan lain lain) tentang alur layanan PRB pada lokasi
strategis di area Fasilitas Kesehatan yang disediakan BPJS
Kesehatan.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 01 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Curahdami,

dr. UMI FADILLAH

NIP. 19761130 200501 2 015
 -3-
-2-

Lampiran 1:
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Curahdami
Nomor : 440 / /430.9.3.4/2021
Tanggal : 01 April 2021
Tentang : Penetapan Penanggung Jawab
Program Rujuk Balik (PRB) Dalam
Program Jaminan Kesehatan Pada
UPTD Puskesmas Curahdami

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS CURAHDAMI

a. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama

1. Pelayanan Informasi
2. Pelayanan Pendaftaran / Rekam Medis
3. Pemeriksaan Umum
4. Pelayanan Kesehtan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana dan Imunisasi (KIA-KB)
6. Pelayanan Farmasi
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Konseling Kesehatan / Pemeriksaan Penyakit Menular
- Pelayanan Konseling Test HIV dan IMS
- Pemeriksaan dan Pengobatan TB Paru
- Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Gawat Darurat
10. Pelayanan Rawat Inap
11. Pelayanan Persalinan Normal

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 01 April 2021

Kepala UPTD Puskesmas Curahdami,

dr. UMI FADILLAH

NIP. 19761130 200501 2 015
-4-