PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINTAUNA
Jln. Kepiting, Desa Talaga, Kecamatan Bintauna Kode Pos 95763
email :pkm.bintauna@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BINTAUNA

Nomor: 047/PKM-BTN/SK/IX/2023

TENTANG
PENETAPAN RUJUK BALIK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS BINTAUNA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan Program

Rujuk Balik (PRB) di fasilitas tingkat pertama yang lebih
efektif dan efesien;
b. bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai care
coordinator, serta memperkuat fungsi koordinasi layananan
antara Rumah Sakit, Apotik, dan Peserta, maka diperlukan
penetapan PIC (Person in Charge) PRB di FKTP;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Sosial Nasional;
2. Undang-undangRepublik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023
Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BINTAUNA TENTANG
PENETAPAN RUJUK BALIK
Kesatu : Menunjuk nama berikut sebagai Penanggung jawab Rujuk
Balik di UPTD Puskesmas Bintauna
a. Nama :drg. Herlawati
Nip : 198708142017052001
Jabatan :Dokter Gigi
b. Nama :dr. Patricia Tjionganata
NIP :19960808 202203 2 018
 Jabatan : Dokter Umum
c. Nama :dr.Sandy Cendra
Jabatan :Dokter Umum
d. Nama :dr.Ismiranti Dewi Arini Tuna
Jabatan : Dokter Umum
Penanggung Jawab PRB sebagai mana telah ditunjuk,
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai mana
berikut:
1) Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta PRB
dalam melakukan pengobatan.
2) Sebagai penghubungan antara pasien, dokter di FKTP, PIC
PRB di FKRTL (Rumah Sakit) dan Apotek serta BPJS
Kesehatan
3) Memastikan tersedia media informasi (standing banner,
leaflet, dan lain-lain) tentang alur layanan PRB pada lokasi
strategis di area Fasilitas Kesehatan yang disediakan BPJS
Kesehatan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Bintauna
pada tanggal : 01 September 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS BINTAUNA,

Fitriani Ponongoa

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS BINTAUNA NOMOR
 047/PKM-BTN/SK/IX/2023
TENTANG: PENETAPAN RUJUK BALIK UPTD
PUSKESMAS BINTAUNA

 PROSEDUR PENGATURAN PASIEN RUJUK BALIK

1. Pasien datang ke Puskesmas dengan membawa Surat Rujuk Balik dari

Rumah sakit, buku kontrol Pasien Rujuk Balik (PRB) dan identitas pasien
BPJS.
2. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan dan menuliskan resep obat
rujuk balik yang tercantum pada buku control peserta rujuk balik (PRB).
3. Pasien menyerahkan resep dari dokter kepada petugas farmas
ipuskesmas.
4. Pasien memberikan Surat Rujuk Balik (SRB) dan kartu BPJS dan Buku
Kontrol Peserta Rujuk Balik (PRB).
5. Petugas farmasi menuliskan tanggal, nama obat, aturan pakai obat dan
jumlah pemberian obat dalam buku control peserta rujuk
6. Setelah 3 bulan atau waktu yang ditentukan oleh dokter RS untuk
kontrol, peserta dapat dirujuk kembali oleh dokter puskesmas ke Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk dilakukan evaluasi oleh
dokter spesialis/subspesialis.
7. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke
dokter spesialis/subspesialis sebelum 3 bulan /sesuai instruksi dokter
RS dengan menyertakan keterangan medis dan /atau hasil pemeriksaan
klinis dari dokter di Puskesmas yang menyatakan kondisi pasien tidak
stabil atau mengalami gejala atau tanda-tanda yang mengindikasikan
perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter spesialis.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BINTAUNA

Fitriani Ponongoa