SK Indikator Kinerja Uptd Puskesmas Beji

PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BEJI
Jl. Bambon Raya No. 7B RT.01 RW. 01 Kel. Beji Timur, Kec. Beji
Telp. (021) 775 7033 Email : uptdpuskesmasbeji@gmail.com/bludpuskesmasbeji@gmail.com
Kota Depok, 16422
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BEJI
NOMOR : 445/015/Kpts/Beji/IV/2023
TENTANG
INDIKATOR KINERJA UPTD PUSKESMAS BEJI
KEPALA UPTD PUSKESMAS BEJI,
Menimbang : a. bahwa adanya perubahan target dan indikator kinerja puskesmas

mengacu kepada kebijakan yang berlaku, perlu adanya penyesuaian;
b. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaran tugas dan fungsi
puskesmas, puskesmas harus melakukan manajemen puskesmas
secara efektif dan efisien;
c. bahwa manajemen puskesmas yang berkualitas merupakan rangkaian
kegiatan rutin, terpadu dan berkesinambungan, yang dilaksanakan
dalam penyelenggaran berbagai upaya kesehatan secara berkala dan
teratur, diawasi dan dikendalikan sepanjang waktu, agar
menghasilkan kinerja puskesmas yang efektif dan efisien;
d. bahwa dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi kinerja
puskesmas dibutuhkan indicator sebagai standar kinerja puskesmas;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b, c, dan d perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Beji tentang Indikator Kinerja UPTD Puskesmas Beji;
1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah
Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Mengingat :
1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3828);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018
Tentang Standar Pelayanan Minimal;
4. Keputusan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun
2016 Tentang Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44 tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun
2019 tentang STandar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019, Tentang Pusat
2022 Tentang IndikatorNasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan dan Unit
Transfusi Darah;
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
12. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 9 Tahun 2021 Tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Depok
Tahun 2021-2026;
13. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 53 Tahun 2019 Tentang
Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana teknis
Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kota
Depok;
14. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 94 Tahun 2021 Tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Dinas Kesehatan;
15. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 99 Tahun 2021 Tentang Rencana
Strategis Badan Umum Layanan Daerah Pada Unit Pelaksana Teknis
Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat di Lingkkungan Pemerintah Kota
Depok Tahun 2021-2026;
16. Peraturan Wali Kota Depok Nomor 67 Tahun 2023 Tentang Rencana
Strategis Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Depok
Tahun 2021-2026;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Indikator Kinerja Puskesmas sebagaimana tercantum pada lampiran dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Monitoring dan evaluasi kinerja Puskesmas dilaksanakan secara
berkala, mengacu pada pelaksanaan indicator kinerja Puskesmas
sebagaimana tercantum pada lampiran.
KETIGA : Pelaporan Kinerja Puskesmas dilaporkan setiap tahun ke Dinas
Kesehatan Kota Depok.
KEEMPAT : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Beji Nomor:
445/038/Kpts/Beji/IV/2022 tentang Indikator Kinerja UPTD
Puskesmas Beji dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Depok
pada tanggal : 12 April 2023
drg. HILMA HANDAYANI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19750730 200212 2 003
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BEJI
NOMOR : 445/015/Kpts/Beji/IV/2023
TANGGAL : 12 April 2023
A. CAKUPAN KEGIATAN
Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Definisi Operasional
2023
UKM Essensial
I Upaya Promosi Kesehatan
1 Promosi Kesehatan Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan 73%
Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Puskesmas
konseling adalah pengunjung/pasien yang
harus mendapat tindak lanjut
dengant KIP/K di klinik khusus
atau klinik terpadu KIP/K, terkait
tentang Gizi, P2M, sanitasi,
PHBS dan lain-lain.
Sesuai kondisi/masalah dari
pengunjung/pasien dengan
didukung alat bantu media
KIP/K. Pembuktian dengan:
nama pasien, tanggal konsultasi,
nama petugas konsultan, materi
konsultasi, buku visum
2 Promosi Kesehatan Penyuluhan kelompok Penyuluhan kelompok oleh 72%

oleh petugas didalam petugas didalam Gedung adalah
gedung penyampaian informasi kesehatan
kepada sasaran pengunjung
secara berkelompok (5-30 orang)
yang dilaksanakan oleh petugas,
dilaksanakan 2 kali dalam satu
minggu selama satu bulan (8 kali)
dalam setahun 8 x 12 bln (96
kali), didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan: jadwal,
materi, dokumentasi, pemberi
materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
3 Promosi Kesehatan Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga 100%

Individu/Keluarga adalah suatu bentuk kegiatan
melalui Kunjungan yang dilakukan oleh petugas
rumah kesehatan berupa kunjungan
rumah sebagai tindak lanjut upaya
promosi kesehatan di dalam
gedung puskesmas kepada
pasien/keluarga yang karena
masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian dengan:
buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan,
materi KIP/K.
4 Promosi Kesehatan Pemberdayaan kegiatan yang memberdayakan 100%
Masyarakat melalui masyarakat dalam rangka
penyuluhan kelompok pemberian edukasi dan informasi
oleh petugas kesehatan yang dilakukan oleh
dimasyarakat petugas di masyarakat (Kader)
melalui penyuluhan kelompok
kepada masyarakat umum, stake
holder, LSM dan unsur
masyarakat lainnya secara rutin 1
kali seminggu di wilayah kerja
puskesmas
5 Promosi Kesehatan Advokasi kepada Kepala Kegiatan advokasi yang 100%

Desa/Kelurahan, Camat dilakukan tenaga Kesehatan
dan Lintas Sektor Puskesmas dengan sasaran
kepada Kepala Desa/Kelurahan,
Camat, Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam
bidang kesehatan. Pembuktian
dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
6 Promosi Kesehatan Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama 54%

dengan organisasi yang dilakukan oleh Puskesmas
masyarakat (prosentase di luar gedung dengan mitra kerja
kegiatan puskesmas (unsur pemerintahan: Lintas
diluar gedung, Program, swasta/ dunia usaha,
dilaksanakan dengan LSM dan organisasi massa,
mitra kerja organisasi profesi), dilakukan
minimal 1 (satu) kali dalam satu
bulan.
Pembuktian dengan nama
kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra kerja,
buku visum
7 Promosi Kesehatan Penggalangan kemitraan kegiatan-kegiatan kerjasama 100%

dengan dunia usaha yang dilakukan oleh puskesmas
(prosentase kegiatan di luar gedung dengan dunia
puskesmas diluar gedung usaha (swasta/dunia usaha)
dilaksanakan dengan mitra dilakukan minimal 1 kali dalam
kerja satu tahun
8 Promosi Kesehatan Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi 100%
menyebarluasan informasi) kesehatan dengan menggunakan
berbagai media Komunikasi,
Informasi dan Edukasi yang ada di
Puskesmas, meliputi:
1. Dalam gedung: media cetak
(leaflet, booklet, poster), alat
peraga, media elektronik (TV,
infokus)
2. Luar gedung: spanduk,
billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik: TV,
radio, SMS
4. Medsos
5. Media tradisional
9 Promosi Kesehatan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi 100%

Masyarakat dilihat Desa/Kelurahan Siaga Aktif
melalui presentase (%) dengan Strata Purnama dan
Strata Desa/Kelurahan Mandiri minimal 50% dari jumlah
Siaga Aktif Desa/Kelurahan yang ada (8
indikator strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif: Forum Masyarakat
Desa/Kelurahan, KPM/Kader
Kesehatan, Kemudahan Akses Ke
Pelayanan Kesehatan Dasar,
Posyandu dan UKBM, Dana
untuk Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, Peran Serta Masyarakat
dan Organisasi Kemasyarakatan,
Peraturan di Desa/Kelurahan
tentang Desa/Kelurahan Siaga
Aktif dan Pembinaan PHBS
Rumah Tangga). Pembuktian
dengan: Data Desa/Kelurahan dan
Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
10 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Posyandu yang dapat 100%

UKBM dilihat melalui melaksanakan frekuensi
presentase (%) penimbangan lebih dari 8 kali per
Posyandu strata tahun, dengan rata-rata jumlah
Purnama dan Mandiri kader sebanyak 5 orang atau
lebih, 3 dari 4 layanan di
posyandu memenuhi cakupan
minimal 50% sasaran selama
lebih dari 8 kali, mempunyai
kegiatan tambahan 1 kegiatan
atau lebih, memiliki alat
Pertumbuhan dan perkembangan
di posyandu
11 Promosi Kesehatan Pembinaan PHBS di Pembinaan PHBS ditatanan 79%
tatanan Rumah tangga Rumah tangga adalah pengkajian
dan pembinaan PHBS ditatanan
Rumah tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi linakes,
pembertian ASI eksklusif,
menimbang bayi dan balita setiap
bulan, menggunakan air bersih,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan sayur
dan buah, melakukan aktivitas
fisik, tidak merokok didalam
rumah pada setiap rumah tangga
yang ada diwilayah kerja
puskesmas. pembuktian dengan
adanya data hasil kajian PHBS
RT, adanya hasil analisis, rencana
dan jadwal tindak lanjut dari hasil
kajian
12 Promosi Kesehatan Pengkajian dan Pembinaan PHBS ditatanan 73%

pembinaan PHBS tempat kerja/perkantoran adalah
ditatanan tempat pengkajian dan pembinaan PHBS
kerja/perkantoran yang ditatanan tempat kerja yang sehat
ada diwilayah kerja dengan melihat 9 indikator,
meliputi: memelihara kebersihan
dan kerapihan, menggunakan air
bersih, menggunakan jamban
sehat, memberantas jentik,
olahraga
teratur dan tidak merokok
pada setiap tempat kerja yang

ada diwilayah kerja puskesmas
13 Promosi Kesehatan Pengkajian Pembinaan Pembinaan PHBS ditatanan 80%

PHBS di Tempat- tempat tempat tempat umum adalah
umum (pasar, terminal, pengkajian dan pembinaan PHBS
angkutan umum, serta ditatanan tempat- tempat umum
tempat ibadah yang sehat dengan melihat 9
indikator, meliputi: menggunakan
air bersihmenggunakan air bersih,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, olahraga
teratur dan tidak merokok pada
setiap tempat kerja yang ada
diwilayah kerja puskesmas
14 Promosi Kesehatan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di tatanan 77,0%
Pembinaan PHBS di sekolah adalah pengkajian dan
sekolah pembinaan PHBS di tatanan
sekolah sebagai upaya dalam
penggerakan dan pemberdayaan
lingkungan sekolah untuk hidup
bersih dan rapih, memakai
pakaian bersih dan rapih,
memelihara kuku agar pendek
dan bersih, memakai sepatu
bersih dan rapih, olahraga teratur
dan terukur, tidak merokok, tidak
menggunakan napza,
memberantas jentik nyamuk,
menggunakan jamban bersih dan
sehat, menggunakan air bersih,
CTPS diair mengalir, membuang
sampah secara terpilah, konsumsi
jajanan sehat dari kanton sekolah,
menimbang berat dan mengukur
tinggi badan pada setiap sekolah
yang ada diwilayah kerja
puskesmas
15 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Pembinaan PHBS di tatanan 75,5%

PHBS institusi Institusi Kesehatan adalah
kesehatan pengkajian dan pembinaan PHBS
di tatanan institusi kesehatan
dengan melihat 7 indikator,
meliputi: menggunakan air bersih,
cuci tangan pakai air mengalir
dan sabun, jamban sehat,
membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok, tidak
meludah sembarangan,
memberantas jenitk nyamuk di
fasilitas kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan: adanya data
hasil kajian PHBS institusi
kesehatan, adanya hasil analisis,
rencana dan jadwal tindak lanjut
dari hasil
kajian.
16 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan sekolah 100%

Sekolah Sehat /UKS di sehat/ UKS tingkat SD/sederajat
Tingkat SD/sederajat adalah jumlah sekolah dasar yang
memiliki UKS/sekolah sehat
dibagi jumlah sekolah
Dasar/sederajat di wilayah kerja
puskesmas

Sekolah Sehat /UKS di sehat/ UKS tingkat
Tingkat SMP/sederajat SMP/sederajat adalah jumlah
sekolah dasar yang memiliki
UKS/sekolah sehat dibagi jumlah
sekolah Dasar/sederajat di
wilayah kerja puskesmas
Sekolah Sehat /UKS di sehat/UKS tingkat
Tingkat SMA/sederajat SMA/sederajat adalah jumlah
sekolah dasar yang memiliki
UKS/sekolah sehat dibagi jumlah
sekolah Dasar/sederajat di
19 Promosi Kesehatan cakupan pembinaan Pembinaan Kawasan Tanpa rokok 70%

Kawasan Tanpa rokok di adalah pengkajian dan pembinaan
7 kawasan (tempat umum, Kawasan Tapa Rokok dengan
tempat kerja, tempat melihat 13 indikator, meliputi:
ibadah, tempat bermain orang merokok didalam Gedung,
anak, angkutan umum, asbak didalam Gedung, punting
tempat proses belajar rokok, bau asap rokok, tanda
mengajar, sarana dilarang merokok di semua pintu
kesehatan) masuk, pemasangan dan
ketersediaan media KTR, indikasi
kerjasama dengan industry
tembakau, adanya CSR produk
tembakau, penjualan rokok di
lingkungan serta penambahan
indikator area merokok diruang
terbuka (ruang terbuka
berhubungan langsung dengan
udara luar, terpisah dari Gedung
atau ruang beraktifitas, jauh dari
pintu masuk, jauh dari tempat
orang lalu lalang) khusu untuk
tatanan perkantoran dan tempat-
tempat umum.
Pembuktian dengan: adanya data
hasil kajian Kawasan Tanpa Rokok
pertatanan, adanya hasil analisis,
rencana dan jadwal tindak lanjut
dari hasil kajian.
II Kesehatan Lingkungan
1 Kesehatan Lingkungan Inspeksi Kesehatan Jumlah Rumah yang dilakukan 100%
Lingkungan pada Sarana pemeriksaan dan pengamatan
Sanitasi Dasar Rumah secara langsung terhadap media
Tangga lingkungan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar,
norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan
kualitas lingkungan
2 Kesehatan Lingkungan Cakupan Sarana Air Persentase Sarana Air Minum 100%
Minum yang dilakukan yang dilakukan pemeriksaan dan
Inspeksi Kesehatan pengamatan secara langsung
Lingkungan terhadap media lingkungan dalam
rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas
lingkungan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan dengan cara:
a. pengamatan fisik media
lingkungan;
b. pengukuran media
lingkungan di tempat;
c. uji laboratorium; dan/atau
d. analisis risiko kesehatan
lingkungan.
Sarana air minum yang
dimaksud prioritas pada
Instalasi PDAM atapun air
perpipaan dengan
penyelenggara (BPSPAM)
serta dilakukan pula IKL
pada sarana air minum
rumah tangga pada 1000
RT/tahun
3 Kesehatan Lingkungan Pelaksanaan Monitoring Jumlah Rumah Tangga yang 100%

Evaluasi 5 Pilar STBM dilakukan Monitoring Evaluasi
dalam 1 tahun terkait 5 Pilar STBM pada
masing-masing kelurahan
4 Kesehatan Lingkungan Jumlah Tempat dan Jumlah TFU yang dilakukan 100%
Fasilitas Umum (TFU) pemeriksaan dan pengamatan
yang dilakukan Inspeksi secara langsung terhadap media
Kesehatan Lingkungan lingkungan dalam rangka
pengawasan berdasarkan standar,
norma dan baku mutu yang
berlaku untuk meningkatkan
kualitas lingkungan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan dengan
cara:
lingkungan;
b. pengukuran media
lingkungan.
TFU yang dimaksud adalah
institusi pendidikan (SD,
SMP, SMA, pondok
pesantren), Puskesmas, dan
Pasar
5 Kesehatan Lingkungan Jumlah Tempat Jumlah TPP yang dilakukan 100%
Pengelolaan Pangan pemeriksaan dan pengamatan
(TPP) yang dilakukan secara langsung terhadap media
Inspeksi Kesehatan lingkungan dalam rangka
Lingkungan dan pengawasan berdasarkan standar,
dilakukan input E- norma dan baku mutu yang
Monev HSP RBFI berlaku untuk meningkatkan
kualitas lingkunganInspeksi
Kesehatan Lingkungan dengan
cara:
lingkungan;
b. pengukuran media
lingkungan.
TPP yang dimaksud adalah
Catering/Jasa Boga, Restoran,
Depot Air Minum, Rumah makan
baik golongan A atau B, sentra
makanan jajanan, kantin, Gerai
makanan jajanan
6 Kesehatan Lingkungan Jumlah Rumah tangga Jumlah Rumah tangga yang 100%
yang dilakukan Inspeksi dilakukan pemeriksaan dan
Kesehatan Lingkungan pengamatan secara langsung
sebagai upaya pencapaian terhadap media lingkungan dalam
akses Rumah Sehat rangka pengawasan berdasarkan
standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk
meningkatkan kualitas
lingkunganInspeksi Kesehatan
Lingkungan dengan cara:
lingkungan;
b. pengukuran media
lingkungan.
Target rumah tangga yang
dilakukan IKL sebanyak
1000 rumah tangga/tahun
yang bersifat akumulatif
dalam 5 tahun. 1000 RT
yang di IKL pada tahun
pertama berbeda dengan
1000 RT yang di IKL pada
tahun kedua dst. Sehingga
target dalam 5 tahun
terdapat 5000 RT yang
dilakukan IKL.
7 Kesehatan Lingkungan Jumlah pasien PBL Jumlah pasien yang 100%
(Penyakit Berbasis menderita penyakit dan atau
Lingkungan) yang gangguan kesehatan yang
diberikan konseling diakibatkan oleh faktor
risiko lingkungan yang
diberikan konseling untuk
mewujudkan Kualitas
lingkungan yang Sehat
8 Kesehatan Lingkungan Cakupan Pembinaan dan Persentase pembinaan dan 70%

Pengawasan Sarana pengawasan sarana Industri
Industri Rumah Tangga Rumah Tangga Pangan (IRTP)
Pangan di wilayah kerja Puskesmas
III Upaya Kesehatan Keluarga
3.1 Kesehatan Ibu

1 Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan K1 Cakupan kunjungan ibu hamil K1 100%
adalah persentase ibu hamil yang
pertama kali mendapatkan
pelayanan antenatal oleh tenaga
kesehatan di suatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
2 Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan K4 Cakupan kunjungan ibu hamil 100%

K4 adalah persentase ibu hamil
yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai
dengan standar kualitas minimal
4 (empat) kali selama
kehamilannya dan standar
kualitas memenuhi 10T di suatu
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun
3 Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan Ibu Cakupan kunjungan ibu hamil 95%
hamil K6 K6 adalah persentase ibu hamil
yang telah memperoleh
pelayanan antenatal sesuai
dengan standar kuantitas
minimal 6 (enam) kali selama
kehamilannya dan standar
kualitas memenuhi 10T di suatu
4 Kesehatan Ibu Cakupan deteksi faktor Cakupan deteksi faktor risiko 80%
resiko oleh masyarakat oleh masyarakat adalah
persentase ibu hamil dengan
faktor risiko/komplikasi yang
ditemukan oleh kader/dukun bayi
atau masyarakat serta dirujuk ke
tenaga kesehatan di suatu
5 Kesehatan Ibu Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan 100%

Persalinan oleh Tenaga oleh tenaga kesehatan adalah
Kesehatan persentase ibu bersalin yang
mendapatkan pertolongan
persalinan oleh tenaga kesehatan
yang memiliki kompetensi
kebidanan di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
6 Kesehatan Ibu Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan 85%

Kebidanan yang yang ditangani adalah persentase
ditangani ibu hamil, ibu bersalin dan ibu
nifas dengan komplikasi
kebidanan yang mendapatkan
penanganan definitif sesuai
dengan standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada tingkat
pelayanan dasar dan rujukan di
suatu wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu satu tahun
7 Kesehatan Ibu Cakupan pelayanan Cakupan pelayanan nifas 100%
Nifas lengkap lengkap adalah persentase
pelayanan ibu bersalin dan bayi
baru lahir pada masa 6 jam
sampai dengan 42 hari pasca
persalinan sesuai standar di suatu
wilayah kerja Puskesmas dalam
8 Kesehatan Ibu Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan 100%

Persalinan di Fasilitas di fasilitas kesehatan adalah
Kesehatan persentase pelayanan pertolongan
persalinan kepada ibu hamil di
fasilitas kesehatan dasar dan
rujukan sesuai standar di suatu
9 Kesehatan Ibu Persentase Ibu Hamil Jumlah ibu hamil yang telah 80%
ANC K1 dengan USG memperoleh pelayanan antenatal
dengan pemeriksaan USG oleh
dokter pada trimester
1.
10 Kesehatan Ibu Persentase Ibu Hamil Jumlah ibu hamil yang telah 80%
ANC K5 dengan USG memperoleh pelayanan antenatal
dokter pada trimester 3.
11 Kesehatan Ibu Cakupan kelas ibu hamil Tujuan: Mengetahui kualitas 50%
program KIA Definisi: Cakupan
pelaksanaan Kelas Ibu Hamil di
50% kelurahan di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu satu
tahun.
Kegiatan Kelas Ibu Hamil adalah
kegiatan tenaga kesehatan
melaksanakan kelas ibu hamil
untuk meningkatkan pengetahuan
ibu dan keluarga tentang
kesehatan ibu hamil, bersalin,
nifas serta perawatan bayi yang
pada akhirnya akan memberikan
kontribusi terhadap penurunan
angka kematian ibu. Sasaran:
Seluruh ibu hamil diwilayah
kerja puskesmas dalam waktu 1
tahun. Dasar: Pedoman Kelas Ibu
Hamil Tahun 2014. Indikator
Kesehatan Masyarakat pada
RPJMN dan Renstra Kemenkes
2020 - 2024.
3.2 Kesehatan Anak

1 kesehatan Anak Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan neonatus 100%
Neonatus (KN 1) adalah persentase bayi baru lahir
(lahir hidup) yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar pada 6-
48 jam setelah lahir di suatu
2 kesehatan Anak Cakupan Kunjungan Cakupan kunjungan neonatus 100%
Neonatus Lengkap (KN adalah persentase bayi baru lahir
lengkap) yang mendapatkan pelayanan
lengkap (3 kali pelayanan) sesuai
standar di suatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
3 Cakupan Skrining Cakupan SHK adalah persentase 45%

Hipotiroid Kongenital bayi baru lahir yang
(SHK) mendapatkan pemeriksaan SHK
(idealnya dilakukan pada usia 48
sd 72 jam)
4 kesehatan Anak Cakupan neonatus Cakupan Penanganan Komplikasi 75%

dengan komplikasi Neonatus (PKN) Tujuan :
ditangani Mengetahui kemampuan sarana
pelayanan kesehatan dalam
menangani kasus kasus
kegawatdaruratan bayi baru lahir,
yang kemudian ditindaklanjuti
sesuai dengan kewenangannya,
atau dapat dirujuk ke tingkat
pelayanan yang lebih
tinggi.
Definisi:
Cakupan bayi baru lahir dengan
komplikasi yang ditangani secara
definitif oleh tenaga kesehatan
kompeten pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
Penanganan definitif adalah
pemberian tindakan akhir pada
setiap kasus komplikasi bayi baru
lahir yang pelaporannya dihitung 1
kali pada masa neonatal.
Kasus komplikasi yang ditangani
adalah seluruh kasus yang
ditangani tanpa melihat hasilnya
hidup atau mati.
Sasaran: Seluruh bayi diwilayah
kerja Puskesmas dalam waktu
satu
tahun.
Dasar: Pedoman Pemantauan
Wilayah Setempat Kesehatan Ibu
dan Anak (PWS KIA)
Tahun 2010
5 kesehatan Anak Cakupan kunjungan Tujuan: 100%

bayi Mengetahui efektifitas continuum
of care dan kualitas pelayanan
kesehatan bayi.
Definisi:
Cakupan bayi yang
mendapatkan pelayanan
paripurna minimal 4 kali yaitu 1
kali pada umur 29 hari - 2
bulan, 1 kali pada umur 3 - 5
bulan, dan satu kali pada umur 6 -
8 bulan dan 1 kali pada
umur 9 - 11 bulan sesuai standar
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu
satu tahun.
Sasaran: Seluruh bayi di wilayah
satu tahun. Dasar:
Pedoman Pemantauan Wilayah
Setempat Kesehatan Ibu dan
Anak (PWS-KIA)
Tahun 2010.
6 kesehatan Anak cakupan pelayanan anak Tujuan : Mengetahui kualitas 100%

balita pelayanan anak balita Definisi :
Cakupan anak balita (12 - 59
bulan) yang memperoleh
pelayanan pemantauan
pertumbuhan minimal 8x
setahun, pemantauan
perkembangan minimal 2x
setahun, pemberian vitamin A 2x
setahun di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun.
Pemantauan perkembangan
menggunakan ceklis Buku KIA
atau KPSP (kartu pra skrining
perkembangan) atau instrument
baku lainnya.
Sasaran:
Seluruh anak balita di wilayah
satu tahun.
Dasar:
Anak (PWS-KIA) Tahun 2010.
7 kesehatan Anak Cakupan pelayanan Tujuan: 75%

MTBS Mengetahui kualitas pelayanan
kesehatan balita. Definisi:
Cakupan anak balita (umur 2 - 59
bulan) yang sakit/berobat ke
Puskesmas dan mendapatkan
pelayanan sesuai tatalaksana
MTBS di Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
Sasaran:
satu tahun.
Dasar:
Anak (PWS-KIA) Tahun
2010.
8 Kesehatan Anak Cakupan kelas ibu balita Tujuan: Mengetahui kualitas 50%
program Balita definisi: Cakupan
pelaksanaan Kelas Ibu Balita di
50% kelurahan di wilayah kerja
tahun.
Kegiatan Kelas Ibu Balita adalah
kegiatan tenaga kesehatan
mendampingi kelompok
ibu/keluarga yang memiliki anak
usia balita untuk mendiskusikan
materi kesehatan anak dalam
buku KIA. Sasaran: Seluruh ibu
balita diwilayah kerja
puskesmas dalam waktu 1 tahun.
Dasar: Pedoman Kelas
Ibu Balita Tahun 2019. Indikator
Kesehatan Masyarakat pada
RPJMN dan Renstra Kemenkes
2020 - 2024.
9 Kesehatan Anak Cakupan SDIDTK pada Cakupan SDIDTK pada Balita 80%
Balita Tujuan:
Mengetahui kualitas pelayanan
kesehatan balita. Definisi:
Cakupan anak balita (0 - 72 bulan)
yang memperoleh pelayanan
SDIDTK sesuai kategori usia di
tahun. Sasaran:
satu tahun.
Dasar:
Permenkes Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan.
3.3 Kesehatan anak usia sekolah dan Remaja

1 Kesehatan anak usia Penjaringan anak Penjaringan anak sekolah Tujuan : 100%
sekolah dan Remaja sekolah Memantau kesehatan anak usia
sekolah
Definisi Operasional : Cakupan
penjaringan anak sekolah adalah
persentase seluruh peserta didik
baru pada tahun ajaran baru kelas
1, 7 dan 10 di sekolah/madrasah,
baik negeri atau swasta termasuk
sekolah luar biasa yang
mendapatkan pemeriksaan
kesehatan sesuai standar di suatu
kurun waktu satu tahun. Sasaran:
Siswa Kelas 1,7 dan 10 di sekolah
Dasar:
Permenkes No 4 Tahun 2019
Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
2 Kesehatan anak usia Pemeriksaan Berkala Pemeriksaan Berkala adalah 100%
sekolah dan Remaja presentase setiap anak kelas
kelas 2-6 di SD/MI, kelas 8-9 di
SMP/MTs serta kelas 11-12 di
SMA/SMK/MA, termasuk SLB
dan semua anak usia sekolah dan
remaja yang tinggal di Pondok
Pesantren, Panti / LKSA dan
Lapas / LPKA mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standart disuatu wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
3 Skrining Kesehatan (SPM Skrining Kesehatan pada Anak 100%

Usia Pendidikan Dasar) Usia Pendidikan Dasar Tujuan
: Meningkatkan derajat kesehatan
anak usia sekolah dan remaja
secara optimal dalam mendukung
tumbuh kembang dan proses
belajar Defenisi Operasional:
Cakupan Skrining Kesehatan
pada Anak Usia Pendidikan Dasar
yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar pada
peserta didik kelas 1 sampai
dengan kelas 9 di
Sekolah/Madrasah dan usia 7
sampai 15 tahun diluar sekolah
pada anak usia pendidikan dasar
di wilayah kerja Puskesmas
minimal satu kali dalam kurun
waktu satu tahun. Sasaran:
Peserta didik kelas 1-9 di
Sekolah/Madrasah dan usia 7
sampai 15 tahun diluar sekolah
pada anak usia pendidikan dasar
(sesuai Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Nomor 440/0014
/KPTS/I/2023 tentang Data
Penduduk Sasaran Program
Pembangunan Kesehatan Kota
Depok tahun 2023) Dasar:
Permenkes No 4 Tahun 2019
Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
3.4 Kesehatan Lansia

1 Kesehatan Lansia Cakupan Lanjut usia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang 100%
mendapatkan skrining mendapat skrining kesehatan di
kesehatan sesuai standar wilayah kerja Puskesmas
minimal satu kali dalam kurun
waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi:
1. Pengukuran tekanan darah
dengan menggunakan tensi
meter (manual atau digital)
2. pengukuran kadar gula
darah dan kolesterol dalam
darah menggunakan alat
monitor/ pemeriksaan
laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan
mental emosional usia lanjut
menggunakan instrumen
Geriatric Depression Scale
(GDS)
4. Pemeriksaan gangguan
kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen
Abbreviatet Mental test (AMT)
5. Pemeriksaaan tingkat
kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily
Living (ADl)dengan instrumen
indeks Barthel Modifikasi
2 kesehatan lansia Jumlah lansia umur 60 sd lansia (umur 60 sd 69 tahun) yang 100%
69 tahun yang dibina dibina / yang mendapat pelayanan
/ yang mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
3 kesehatan lansia Jumlah lansia umur ≥ lansia (umur ≥ 70 tahun) yang 100%
70 tahun yang dibina / dibina/ yang mendapat pelayanan
yang mendapat kesehatan/ diskreening
pelayanan kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam
kurun waktu 1 tahun
4 kesehatan lansia Jumlah kelompok lansia Jumlah Posbindu PTM yang 100%
/posbindu PTM yang melaksanakan kegiatan secara
aktif rutin minimal 4 kali dalam kurun
waktu 1 tahun
3.5 Keluarga Berencana

1 Keluarga Berencana Rasio akseptor KB PUS peserta KB baru dan lama 75,5%
yang masih aktif memakai
alokon dan masih terlindungi
oleh alokon hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau
mengakhiri kesuburan
2 Keluarga Berencana Peserta KB Pasca Pasangan usia subur yang mulai 50%
Persalinan (KBPP) menggunakan alat kontrasepsi
segera setelah melahirkan (0-42
hari pasca melahirkan) dengan
semua metode kontrasepsi
modern (semua jenis dan alat)
Data
yang digunakan adalah data real
Upaya Kesehatan
IV
Gizi
1 Upaya Kesehatan Gizi Persentase ibu hamil TTD adalah tablet yang 83%
mendapat TTD 90 tablet sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh sendiri.
2 Upaya Kesehatan Gizi Persentase Bayi Baru Persentase bayi baru lahir 66%
Lahir (BBL) yang mendapat IMD adalah
mendapatkan Inisiasi proporsi bayi baru lahir hidup yang
Menyusu Dini (IMD) mendapat IMD terhadap jumlah
bayi baru lahir hidup x 100%.
3 Upaya Kesehatan Gizi Persentase bayi 0-6 bulan Bayi usia kurang dari 6 bulan 75%
mendapatkan ASI eksklusif adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1
hari sampai 5 bulan 29
hari
Bayi mendapat ASI Eksklusif
kurang dari 6 bulan adalah bayi
kurang dari 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau
cairan lain kecuali obat, vitamin
dan mineral
berdasarkan recall 24 jam.
Persentase bayi kurang dari 6
bulan mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi kurang dari 6
bulan yang masih mendapat ASI
Eksklusif terhadap jumlah
seluruh bayi kurang dari 6
bulan yang direcall dikali 100%.
4 Upaya Kesehatan Gizi Persentase balita Balita adalah anak yang berumur 80%
ditimbang di bawah 5 tahun (0-
59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh
sasaran (S) balita yang ada di suatu
wilayah.
D Balita adalah jumlah balita
yang ditimbang (D) di suatu
wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah
balita yang ditimbang terhadap
balita yang ada dikali
100%.
5 Upaya Kesehatan Gizi Persentase balita naik Balita adalah anak yang berumur 86%
timbangan (N) di bawah 5 tahun (0-
59 bulan 29 hari)
Balita ditimbang (D') adalah
anak umur 0-59 bulan 29 hari
yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah
hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan
mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan berat badan sama
dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih. Kenaikan
berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini dengan
bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan

lalu (O) adalah balita yang tidak
memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita
yang baru datang ke posyandu
dan tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita

yang ditimbang dikurangi (balita
tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang
tidak terdaftar sebelumnya)
6 Upaya kesehatan Gizi Persentase balita Balita adalah anak yang berumur 80%
mempunyai buku di bawah 5 tahun (0-
KIA/KMS 59 bulan 29 hari)
Buku KIA adalah buku yang
berisi catatan kesehatan ibu (hamil,
bersalin dan nifas) dan anak (bayi
baru lahir, bayi dan anak balita)
serta berbagai informasi cara
memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta
grafik pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)
adalah kartu yang memuat kurva
pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri
berat badan menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin.
KMS digunakan untuk mencatat
berat badan,
memantau pertumbuhan balita
setiap bulan dan sebagai media
penyuluhan gizi dan kesehatan.
7 Upaya Kesehatan Gizi Persentase balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan adalah 89%
mendapatkan kapsul vit A bayi umur 6-11 bulan yang ada
dosis tinggi di suatu wilayah
kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan
adalah balita umur 12-59
bulan yang ada di suatu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita
umur 6-59 bulan yang ada di
suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah
kapsul yang mengandung vitamin
A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI)
untuk bayi umur 6-11 bulan dan
200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat
kapsul vitamin A adalah
jumlah bayi 6-11 bulan ditambah
jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin
A pada periode 6 (enam) bulan
terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan
dikali 100%.
8 Upaya Kesehatan Gizi Persentase Remaja putri Remaja Putri adalah remaja 75%
disekolah usia 12- 18 putri yang berusia 12 -18 tahun
tahun mendapatkan TTD yang bersekolah di
SMP/SMA atau sederajat
TTD adalah tablet yang
sekurangnya mengandung zat besi
setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam folat
yang disediakan oleh pemerintah
maupun diperoleh
secara mandiri
Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap
minggu sebanyak
1 tablet.
Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri
yang ada dikali
100%.
9 Upaya Kesehatan Gizi Persentase ibu hamil Ibu hamil KEK adalah Ibu 90%
Kurang Energi Kronis hamil dengan Lingkar Lengan
Atas (LiLA) < 23,5 cm
(KEK) mendapatkan Makanan Tambahan adalah
makanan tambahan makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK

mendapat makanan
tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap
jumlah ibu hamil KEK yang ada
dikali 100%.
10 Upaya kesehatan Gizi persentase balita gizi Balita kurus adalah anak usia 6 85%
kurang mendapatkan bulan 0 hari sampai dengan
makanan tambahan 59 bulan 29 hari dengan status gizi
kurus (BB/PB atau BB/TB
- 3 SD sampai dengan < - 2
SD).
Makanan Tambahan adalah
makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar
makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan pangan
lokal.
Persentase balita kurus

mendapat makanan
tambahan adalah jumlah balita
kurus yang mendapat makanan
tambahan terhadap
jumlah balita kurus dikali 100%.
11 Persentase anak usia 6 Anak usia 6-23 bulan dengan 60%

-23 bulan yang status gizi baik dan tidak menderita
mendapat Makanan penyakit yang memerlukan diet
Pendamping Air Susu khusus yang
Ibu (MP-ASI) : a. sehari sebelumnya
mengonsumsi minimal 5 dari 8
kelompok makanan (ASI; sereal,
akar dan umbi, kacang
- kacangan; susu & produk
olahannya; daging, ikan; telur;
buah dan sayur sumber vitamin
A; buah atau sayur lainnya)
b. frekuensi minimal 3 kali
sehari (kecuali 2 kali sehari
untuk perkenalan MP-ASI
pada bayi usia 6 bulan
Tujuan : mengetahui
persentase anak usia 6-23
bulan mendapat MP ASI
Sasaran : Anak usia 6-23
bulan di wilayah kerja
Puskesmas
12 Persentase anak berusia Anak usia 0-59 bulan yang 90%
dibawah 5 tahun (balita) memiliki tanda klinis gizi buruk
gizi buruk yang mendapat dan atau indeks berat badan
pelayanan tata laksana menurut panjang badan (BB/PB)
gizi buruk atau Berat badan menurut tinggi
badan (BB/TB) dengan nilai z-
score kurang dari -3 SD atau
LILA <11,5 cm pada balita 6-59
bulan yang dirawat inap maupun
rawat jalan di fasilitas pelayanan
kesehatan dan masyarakat sesuai
dengan tata laksana gizi buruk.
Tujuan: mengetahui persentase
anak usia 0-59 bulan gizi buruk
yang mendapat pelayanan sesuai
standar tata laksana gizi buruk
sasaran : Anak usia 0-59
bulan yang gizi buruk di wilayah
kerja puskesmas
13 Cakupan ibu nifas Ibu baru melahirkan sampai hari 85%

mendapat kapsul ke 42 yang mendapat 2 kapsul
vitamin A vitamin A yang mengandung
Vitamin A disis
200.000 SI, 1 kapsul diberikan
segera setelah melahirkan dan
kapsul kedua diberikan
minimal 24 jam setelah pemberian

pertama.
14 Cakupan bayi usia 6 Bayi yang sampai usia 6 bulan 70%

bulan mendapat ASI yang hanya diberi ASI saja tanpa
Ekslusif makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral sejak
lahir
Pencegahan dan Pengendalian
V
Penyakit
5.1. Pencegahan dan pengendalian penyakit menular
1 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase Jumlah Orang Terduga 100%
pengendalian penyakit Kesehatan Orang TBC yang Mendapatkan Pelayanan
menular Terduga TB TBC Sesuai Standar di Wilayah
Kerjanya Dalam Kurun Waktu
Satu Tahun.
2 Pencegahan dan Cakupan Pengobatan Jumlah Semua Kasus TB yang 100%

pengendalian penyakit Semua Kasus TB Diobati dan Dilaporkan di antara
menular Perkiraan Jumlah Semua Kasus
TB (Insiden)
3 Pencegahan dan Cakupan Angka Jumlah Semua Kasus TB yang 90%

pengendalian penyakit Keberhasilan Pengobatan Sembuh dan Pengobatan Lengkap
menular Pasien TB Semua Kasus di antara Semua Kasus TB yang
Diobati dan Dilaporkan
4 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase seluruh Kelompok 100%

pengendalian penyakit Kesehatan Orang Berisiko (Ibu hamil, Pasien
menular dengan Risiko dengan TB, Populasi Kunci
Terinfeksi HIV (LSL, Waria, Penasun, WPS,
Pasangan ODHA, Bayi dan Ibu
HIV, WBP) Dilakukan
Pelayanan Pemeriksaan Skrining
HIV Sesuai Standar pada tahun
yang sama
5 Pencegahan dan Cakupan Deteksi Dini Persentase jumlah ibu hamil 100%
pengendalian penyakit Sifilis pada Ibu Hamil yang dilakukan Tes Sifilis sesuai
menular standar di Fasyankes dalam
kurun waktu satu tahun dibagi
jumlah sasaran ibu hamil yang
ada di wilayah kerja
6 Pencegahan dan Cakupan Penemuan Persentase penemuan Pneumonia 65%

pengendalian penyakit Penderita Pneumonia pada balita yang dilayani dalam
menular Balita satu tahun dibagi target
penemuan penderita balita pada
tahun yang sama
7 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase jumlah penderita diare 100%

pengendalian penyakit Diare pada Kasus semua umur yang dilayani dalam
menular Semua Umur satu tahun dibagi target
penemuan penderita semua umur
pada tahun yang sama. Target
penemuan 10% x IR x Jumlah
penduduk. IR =insidens rate
=270/1000
8 Pencegahan dan Cakupan Layanan Persentase LROA di Fasyankes 65%
pengendalian penyakit Rehidrasi Oral Aktif yang aktif memberikan layanan
menular (LROA) kepada orang tua/ pengasuh bayi/
balita yang datang ke fasyankes
untuk melakukan pengobatan
diare; melakukan kegiatan
sosialisasi tentang diare,
penanggulangan diare yang dapat
dilakukan oleh masyarakat,
memberikan informasi lainnya
terkait diare ke masyarakat,
merujuk balita dengan diare ke
layanan pengobatan bila
diperlukan.
9 Pencegahan dan Cakupan Deteksi Dini Persentase jumlah ibu hamil yang 100%
pengendalian penyakit Hepatitis B (DDHB) dilakukan Tes Hepatitis B sesuai
menular pada Ibu Hamil standar di Fasyankes dalam kurun
waktu satu tahun dibagi jumlah
sasaran ibu hamil yang ada di
wilayah kerja.
10 Pencegahan dan Cakupan Pemeriksaan Persentase jumlah kontak dari 100%

pengendalian penyakit Kontak pada Penderita penderita Kusta yang dilakukan
menular Kusta pemeriksaan sesuai standar di
Fasyankes dalam kurun waktu
satu tahun dibagi jumlah seluruh
kontak erat penderita Kusta,
minimal 20 kontak untuk 1
penderita Kusta, yang ada di
wilayah kerja
11 Pencegahan dan Cakupan Pemeriksaan Persentase jumlah penderita 100%

pengendalian penyakit Fungsi Syaraf (PFS) Kusta yang dilakukan
menular pada Penderita Kusta Pemeriksaan Fungsi Syaraf
sesuai standar di Fasyankes
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah seluruh penderita
Kusta yang ada di wilayah kerja
12 Pencegahan dan Cakupan Penemuan Persentase jumlah rumah/ 95%

pengendalian penyakit dan Penanggulangan bangunan yang tidak ditemukan
menular Kasus DBD jentik nyamuk dibagi jumlah
seluruh rumah/ bangunan yang
dilakukan pengamatan.
Pengamatan dilakukan dengan
radius 100 m dari rumah
penderita (20 Rumah) DBD
terhadap semua media perairan
yang potensial sebagai tempat
perkembang biakan nyamuk
Aedes, baik di dalam maupun
luar rumah.
Setiap media potensial dilakukan
pengamatan jentik selama 3-5
menit menggunakan senter dan
diambil sampel jentiknya untuk
diamati jenis jentiknya.
13 Pencegahan dan Cakupan kejadian Persentase Penderita DBD yang 100%

pengendalian penyakit Demam berdarah ditangani sesuai standar
menular dengue (DBD) diwilayah dalam kurun waktu 1
Ditangani sesuai tahun dibandingkan dengan
standar jumlah penderita DBD yang
ditemukan/ dilaporkan dalam
kurun waktu 1 tahun yang
sama
14 Pencegahan dan Cakupan Tatalaksana Jumlah semua kasus kronis 100%
pengendalian penyakit Kasus Filariasis filariasis dilakukan tata laksana
menular perawatan, minimal 1 kali per
semester untuk kasus lama,
untuk kasus baru ditemukan,
evaluasi I - 2 minggu setelah
perawatan; evaluasi II - 2
minggu setelah evaluasi I;
evaluasi III - IV - setiap bulan;
evaluasi V, VI, VII - setiap 3
bulan, evaluasi selanjutnya -
setiap 6 bulan.
5.2 Pencegahan dan pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM)

1 PTM Cakupan Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai 100%
skrining kesehatan atau standar bagi usia produktif usia
deteksi dini faktor risiko 15 tahun sampai dengan 59
penyakit tidak menular tahun, dinilai dari persentase
pada usia produktif jumlah usia produktif yang
diperiksa faktor risiko PTM dan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja satu kali dalam
kurun waktu satu tahun.
Pelayanan kesehatan usia
produktif sesuai standar meliputi:
1) Pengukuran tinggi badan
2) Pengukuran berat badan
3) Pengukuran lingkar perut
4) Pengukuran tekanan darah
5) Pemeriksaan gula darah
6) Penilaian faktor risiko PTM
7) Pemeriksaan gangguan
indera penglihatan dan
pendengaran serta disabilitas
8) Pemeriksaan IVA dan
SADANIS pada Wanita Usia
Subur 30-50 tahun
7) Edukasi
8) Rujukan jika dibutuhkan
2 Cakupan posbindu Posbindu PTM merupakan peran 100%

dalam satu kelurahan serta masyarakat dalam
yang melaksanakan Pos melakukan kegiatan deteksi dini
Pembinaan Terpadu dan pemantauan faktor risiko
(Posbindu) PTM atau PTM Utama yang dilaksanakan
posyandu/ posbindu secara terpadu, rutin, dan
terintegrasi PTM periodik. Faktor risiko penyakit
tidak menular (PTM) meliputi
merokok, konsumsi minuman
beralkohol, pola makan tidak
sehat, kurang aktifitas fisik,
obesitas, stres, hipertensi,
hiperglikemi, hiperkolesterol serta
menindak lanjuti secara dini
faktor risiko yang ditemukan
melalui konseling kesehatan dan
segera merujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan dasar.
Kelompok PTM Utama adalah
diabetes melitus (DM), kanker,
penyakit jantung dan pembuluh
darah (PJPD), penyakit paru
obstruktif kronis (PPOK), dan
gangguan akibat kecelakaan
dan tindak kekerasan
3 Cakupan Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai 100%
Kesehatan Hipertensi standar bagi penderita hipertensi,
dinilai dari persentase jumlah
penderita hipertensi usia 15 tahun
keatas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar di wilayah kerja, setiap
bulan dalam kurun waktu satu
tahun. Pelayanan kesehatan
penderita hipertensi sesuai
standar
meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi
4 Cakupan Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai 100%

Penderita Diabetes standar bagi penderita diabetes
Melitus mellitus, dinilai dari persentase
jumlah penderita diabetes mellitus
usia 15 tahun keatas yang
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja, setiap bulan dalam
Pelayanan kesehatan penderita
diabetes mellitus sesuai standar
meliputi:
1) Pengukuran kadar gula
darah
2) Edukasi
3) Terapi farmakologi
5 Cakupan pelayanan Setiap orang dengan gangguan 100%

orang dengan gangguan jiwa berat (ODGJ Berat)
jiwa berat mendapatkan pelayanan sesuai
standar di fasilitas pelayanan
kesehatan, berupa: pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatri dan pemeriksaan status
mental), memberikan informasi
dan edukasi, tatalaksana
pengobatan dan atau melalukan
rujukan bila diperlukan. ODGJ
Berat terdiri dari: Skizofrenia dan
Psikotik
Akut
6 Cakupan Pelayanan Persentase penduduk usia ≥ 15 60%

Skrining masalah tahun dengan risiko masalah
kesehatan jiwa pada kesehatan jiwa yang dilakukan
penduduk usia ≥ 15 skrining dengan menggunakan
tahun yang berisiko instrumen SDQ (untuk usia 15-18
tahun) atau SRQ (usia diatas 18
tahun) dan/atau ASSIST, yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan
dan/atau kader
kesehatan dan/atau guru terlatih
7 Cakupan penyandang Persentase penderita gangguan 60%
gangguan jiwa yang jiwa (cemas/ansietas, gangguan
memperoleh layanan di campuran cemas dan depresi,
Fasyankes depresi, skizofrenia dan psikotik
akut) yang memperoleh layanan
di Fasyankes dengan kriteria:
1. Sesuai dengan Pedoman
Penggolongan dan Diagnosa
Gangguan Jiwa Edisi III (1981)
2. Nakes (UU No.36 Tahun
2014 Tentang Tenaga
Kesehatan terlatih membuat
pencatatan dan pelaporan)
8 Cakupan penyalahguna Jumlah penyalahguna NAFZA 50%

napza yang mendapatkan baru datang secara sukarela
pelayanan rehabilitasi dan/atau pembantaran dan/atau
medis kasus putusan pengadilan
dan/atau mendapatkan layanan
rehabilitasi medis rawat jalan
dan/atau rawat inap di Institusi
Penerima Wajib Lapor (IPWL)
9 Cakupan Penderita Penderita ODGJ dibebaskan dari 100%

Pasung yang pasungan dan mendapatkan
dibebaskan/dan pelayanan kesehatan standar.
mendapatkan pelayanan pasung adalah satu bentuk
kesehatan pengekangan yang secara
tradisional dipakai di Indonesia,
tanpa akses pada perawatan
kesehatan jiwa dan layanan
pendukung lain, untuk membatasi
orang yang dianggap atau
mengalami disabilitas psikososial
di dalam atau di luar rumah
10 Cakupan Deteksi Dini Persentase penduduk sesuai 70%

Gangguan Indera kelompok sasaran yang
mendapatkan skrining PTM
Prioritas yaitu: Gangguan Indera
(Katarak dan kelainan Refraksi,
Tuli Kongenital, dan Otitis Media
Supurative Kronis/ OMSK).
Cara Pemeriksaan: Pemeriksaan

tajam penglihatan yang dilakukan
dengan metode hitung jari dan
atau e-tumbling dan atau snellen
chart.
Pemeriksaan tajam pendengaran
yang dilakukan dengan metode
berbisik modifikasi dan atau
garputala dan atau inspeksi telinga.
11 Cakupan Deteksi Dini Persentase penduduk wanita usia 70%

Kanker Payudara subur sesuai kelompok sasaran
yang mendapatkan skrining PTM
Prioritas yaitu: Kanker Payudara
dengan metode Sadanis
12 Cakupan Deteksi Dini Persentase penduduk wanita usia 70%
Kanker Leher rahim subur sesuai kelompok sasaran
yang mendapatkan skrining PTM
Prioritas yaitu: Kanker Leher
Rahim dengan metode IVA atau
PAP smear
13 Cakupan Puskesmas Persentase Puskesmas 100%
yang melaksanakan melaksanakan Layanan UBM
Layanan UBM dalam 1 tahun yang dibuktikan
dengan adanya SK, SOP, alur
layanan Konseling dan tersedianya
klinik atau ruang konseling Upaya
Berhenti Merokok (UBM)
14 Jumlah klien yang Jumlah klien yang ingin berhenti 100%

mendapatkan konseling merokok dan mendapatkan
UBM konseling UBM oleh petugas di
Puskesmas
15 Pelayanan Terpadu Pelaksanaan PANDU PTM sesuai 100%

(PANDU) PTM algoritma PANDU PTM yang
dibuktikan dengan SK, SOP dan
alur layanan
Poin 1,2,3,4,10,11,12,13,14,15
merupakan indikator kinerja
Program UnggulanP2PTM
berdasarkan Permenkes nomor 13
tahun 2022 tentang perubahan
atas Peraturan Menteri Kesehatan
nomor 21 tahun 2020 tentang
Renstra Kemenkes tahun 2020-
2024
5.3 Surveilens dan imunisasi

1 Surveilens dan Cakupan HB0 Cakupan Imunisasi HB0 adalah 100%
Imunisasi Kegiatan pelayanan imunisasi
Hepatitis B yang pertama kali
yang dilaksanakan oleh petugas
puskesmas maupun jejaringnya
terhadap bayi baru lahir usia 0 -
24 jam
2 Surveilens dan Cakupan Polio 1 Cakupan Imunisasi Polio 1 100%

Imunisasi adalah Kegiatan pelayanan
imunisasi Polio sebanyak 2 tetes
sesuai dengan jadwal pemberian
dilaksanakan oleh petugas
terhadap bayi usia 0-1 bulan sd 1
tahun
3 Surveilens dan Cakupan BCG Cakupan Imunisasi BCG adalah 100%
BCG yang dilaksanakan oleh
petugas puskesmas maupun
jejaringnya terhadap bayi usia 1
bulan
4 Surveilens dan Cakupan DPT, HB 1, Cakupan Imunisasi DPT, HB 1, 100%

Imunisasi Hib 1 Hib 1 adalah Kegiatan
pelayanan imunisasi DPT,
Hepatitis B setelah yg pertama,
dan Hemophilus Influenza tipe b
pertama yang dilaksanakan oleh
jejaringnya terhadap bayi usia
2 bulan sd 1 tahun
5 Surveilens dan Cakupan PCV Adalah pelayanan imunisasi PCV 1 100%
Imunisasi (Pneumococcus yang dilaksanakan oleh petugas
Conjugate Vaksin) 1 puskesmas maupun jejaringnya
terhadap bayi berusia 2 bulan.

terhadap bayi usia 2 bulan sd 1
tahun
7 Surveilens dan Cakupan DPT-HB 2- Cakupan Imunisasi DPT, HB 2, 100%
Imunisasi Hib2 Hib 2 adalah Kegiatan
Hepatitis B setelah yg kedua, dan
Hemophilus Influenza tipe b
kedua yang dilaksanakan oleh
bulan sd 1 tahun
8 Surveilens dan Cakupan PCV Adalah pelayanan imunisasi PCC 2 100%
Imunisasi (Pneumococcuc yang dilaksanakan oleh petugas
Conjugate Vaksin) 2 puskesmas maupun jejaringnya
terhadap bayi berusia 3 bulan.

tahun
10 Surveilens dan Cakupan DPT-HB 3- Cakupan Imunisasi DPT, HB 3, 100%

Imunisasi Hib3 Hib 3 adalah Kegiatan
Hepatitis B setelah yg ketiga, dan
Hemophilus Influenza tipe b
ketiga yang dilaksanakan oleh
bulan sd 1 tahun
11 Surveilens dan Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi 100%

Imunisasi Polliomyelitis adalah Kegiatan
pelayanan imunisasi
Poliomyelitis yang dilaksanakan
oleh petugas puskesmas maupun
bulan sd 1 tahun
12 Surveilens dan Cakupan IPV 1 Cakupan Imunisasi IPV adalah 100%

IPV (Inactive Polio Vaccine)
tahun
13 Surveilens dan Cakupan Campak - Cakupan Imunisasi MR adalah 100%
Imunisasi Rubella (MR) Kegiatan pelayanan imunisasi
Campak Rubella yang
tahun
14 Surveilens dan Cakupan IPV 2 (Inaktif Cakupan Imunisasi IPV2 adalah 100%
Imunisasi Polio Vaksin) Kegiatan pelayanan imunisasi
IPV 2(Inactive Polio Vaccine)
terhadap bayi usia 9 bulan
15 Surveilens dan Cakupan PCV 3 Adalah pelayanan imunisasi PCV 3 100%

Imunisasi yang dilaksanakan oleh petugas
terhadap bayi berusia 1 tahun
16 Surveilens dan Cakupan Booster Campak Cakupan Imunisasi MR adalah 100%

Imunisasi – Rubella (MR) Kegiatan pelayanan imunisasi
Campak Rubella yang
tahun
17 Surveilens dan Cakupan Booster DPT – Cakupan Imunisasi DPT-HB- Hib 100%
Imunisasi HB – HIB Booster booster adalah Kegiatan
pelayanan imunisasi DPT-HB-
Hib booster yang dilaksanakan
oleh petugas puskesmas maupun
bulan sd 5 tahun
18 Surveilens dan Cakupan Imunisasi Cakupan Imunisasi BIAS DT 80%

Imunisasi BIAS DT adalah Kegiatan pelayanan
imunisasi Difteri Tetanus yang
terhadap anak sekolah kelas 1
SD/MI di wilayah kerja
puskesmas
19 Surveilens dan Cakupan BIAS Td Cakupan Imunisasi BIAS Td 80%
imunisasi Tetanus difteri yang
terhadap anak sekolah kelas 2 dan
5 SD
20 Surveilens dan Cakupan BIAS MR Cakupan Imunisasi MR adalah 80%

Campak Rubella yang
terhadap anak sekolah kelas 1 SD
21 Surveilens dan Cakupan Pelayanan Cakupan Imunisasi Pelayanan 80%

Imunisasi Imunisasi Ibu Hamil Imunisasi Ibu Hamil Td 2+
Td2+ adalah Kegiatan pelayanan
imunisasi Tetanus Toxoid setelah
pemberian pertamayang
terhadap ibu hamil
22 Surveilens dan Cakupan Imunisasi Cakupan pelayanan imunisasi 100%
Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Hepatitis B0 1X, BCG 1X, Polio
4X, DPT-HB-Hib 3X, IPV
1X dan MR 1 kali sesuai dengan
jadwalnya
23 Surveilens dan Cakupan Kelurahan Persentase minimal 80% bayi yang 100%
Imunisasi Universal Child mendapat IDL disuatu
Immunization (UCI) desa/kelurahan) di seluruh
desa/kelurahan
24 Surveilens dan Cakupan Vaksinasi Cakupan Vaksinasi Covid-19 100%

Imunisasi Covid-19 anak pada anak usia 6 tahun-11 tahun
sesuai dengan jadwalnya

Imunisasi Covid-19 Remaja pada remaja usia 12 tahun-17
tahun sesuai dengan jadwalnya

Imunisasi Covid-19 Usia 18 pada usia 18 tahun ke atas
Tahun Keatas mendapatkan Vaksinasi Covid-
19 booster 2
27 Surveilens dan Cakupan Vaksinasi Cakupan vaksinasi Covid-19 100%

Imunisasi Covid-19 Lansia pada usia ≥ 60 Tahun yang
mendapatkan Vaksinasi Covid-
19 booster 2
28 Surveilens dan Sistem Kewaspadaan Cakupan pemantauan 80%

Imunisasi Dini & Respon perkembangan trend suatu
penyakit menular potensial
KLB/wabah dari waktu ke waktu
(periode mingguan)
29 Surveilens dan Cakupan Pengendalian Cakupan 100%
Imunisasi Kejadian Luar Biasa pengendalian/penanggulangan
(KLB) kejadian penyakit/penderita
mencegah perluasan kejadian dan
timbulnya penderita atau
kematian baru pada suatu
kejadian luar biasa yang sedang
terjadi dalam kurun waktu satu
tahun
30 Surveilens dan Cakupan Testing Kasus Cakupan pemeriksaan Covid- 19 100%

Imunisasi Covid-19 per 1000 jumlah penduduk per
minggu dalam wilayah tertentu di
wilayah kerja Puskesmas
31 Surveilens dan Cakupan Treatment Cakupan kasus Covid-19 yang 100%

Imunisasi Kasus Covid-19 dilakukan treatment (penanganan
sesuai tatalaksana kasus) dalam
rentang waktu 48 jam sejak
dinyatakan positif
Perawatan Kesehatan Masyarakat

1 Perawatan Kesehatan Kunjungan Rawat Jalan Jumlah pasien rawat jalan dalam 100%
Masyarakat Umum mendapat Askep gedung yang mendapat asuhan
Individu keperawatan individu langsung
oleh perawat
2 Perawatan Kesehatan Cakupan keluarga resiko Jumlah keluarga yang mendapat 80%
Masyarakat tinggi mendapat Askep asuhan keperawatan keluarga dan
keluarga terdokumentasikan melalui askep
keluarga sesuai dengan
permasalahan yang ditemukan
termasuk tindak lanjut
permasalahan pada indikator
Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga
3 Perawatan Kesehatan Cakupan Keluarga Cakupan hasil akhir tingkat 100%

Masyarakat Mandiri III dan IV pada kemandirian Keluarga (KM III
semua kasus dan IV) pada keseluruhan
keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan.

Masyarakat dengan TBC yang kemandirian Keluarga (KM III
mencapai (KM III dan dan IV) pada keluarga dengan
IV) setelah minimal 4 penderita TBC, setelah
kali kunjungan rumah. mendapatkan askep keluarga

Masyarakat Mandiri (KM III dan IV) kemandirian Keluarga (KM III
pada keluarga dengan dan IV) pada keluarga
Hipertensi yang mendapat dengan penderita Hipertensi,
askep keluarga. setelah mendapatkan askep
keluarga minimal 4 kali
kunjungan.
Masyarakat Mandiri (KM III dan IV) kemandirian Keluarga (KM III
pada keluarga dengan dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat penderita Orang dengan
askep keluarga. gangguan Jiwa (ODGJ), setelah
mendapatkan askep keluarga
7 Perawatan Kesehatan Cakupan Kelompok Jumlah kelompok Resiko tinggi 50%

Masyarakat Resiko tinggi mendapat (prolanis, kelompok bumil resti,
Askep kelompok balita resti dll) yang
mendapat askep kelompok oleh
petugas puskesmas
8 Perawatan Kesehatan Cakupan Jumlah Kelurahan/RW/RT yang 25%

Masyarakat masyarakat/Desa mendapat asuhan keperawatan
mendapat Askep komunitas minimal 1 kali dalam
Komunitas setahun oleh perawat tentang
permasalahan kesehatan di Tk
RT/RW/Kelurahan
9 Perawatan Kesehatan Persentase kunjungan Persentase kunjungan pasien 100%

Masyarakat pasien ke Sentra Sentra keperawatan aktif adalah
keperawatan aktif Jumlah kunjungan pasien ke
Sentra Keperawatan yang
memerlukan asuhan keperawatan
lanjutan untuk mendapatkan
pelayanan baik preventif,
promotif, kuratif atau rehabilitatif
di puskesmas, dimana hari buka
pelayanan Sentra Keperawatan
minimal 1 kali perminggu, dan
kontinyu sepanjang tahun.
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
I Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

1 Pelayanan Kesehatan Cakupan Pembinaan Pembinaan penyehat tradisional 100%
Tradisional Upaya Kesehatan adalah upaya yang dilakukan oleh
komplementer Tradisional puskesmas berupa inventarisir,
identifikasi, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta
fasilitasi rekomendasi registrasi
kesehatan tradisional di wilayah
kerja puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.
2 Cakupan Penyehat Cakupan Penyehat Tradisional 80%

Tradisional Terdaftar/Berizin adalah
Terdaftar/Berizin persentase penyehat tradisional
yang terdaftar atau berizin (yang
mempunyai STPT/ STRTKT) di
3 Cakupan Pembinaan Pembinaan Kelompok Asuhan 70%

Kelompok Tanaman Mandiri Pemanfaatan Taman
Obat dan Keluarga Obat dan Keluarga (TOGA)
(TOGA) adalah Pembinan yang dilakukan
oleh Puskesmas bersama antar
Lintas Program dan Lintas Sektor
Terkait sesuai peran, tugas dan
fungsi masing-masing dalam
Kelompok TOGA terdiri dari 5
Keluarga yang menanam
minimal 5 jenis tanaman yang
dimanfaatkan dan berkhasiat
terhadap kesehatan Ditetapkan
SK Kelurahan tim Klp Toga (ada
nama Kelompok)
4 Cakupan Puskesmas Cakupan Puskesmas yang 100%

yang melakukan melakukan pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan tradisional adalah jumlah
tradisional puskesmas yang melakukan
pelayanan tradisional berupa
kegiatan KIE/konseling
pemanfaatan tanaman herbal atau
pelayanan accupresure, pijat bayi
dll
II Kesehatan Olah raga

1 Kesehatan Olahraga Cakupan jamaah haji Cakupan penilaian kebugaran 100%
yang diperiksa jasmani bagi semua calon jemaah
kebugaran haji di wilayah kerja puskesmas
III Kesehatan Kerja

1 Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang Cakupan Pos UKK terbentuk 100%
terbentuk di wiayah pada kelurahan di wilayah kerja
kerja Puskesmas Puskesmas minimal 1 Pos UKK
2 Kesehatan Kerja Jumlah Pos UKK yang Cakupan Pos UKK yang sudah 100%
ada di wilayah kerja terbentuk dan mendapatkan
Puskesmas yang pembinaan pada kelurahan di
dilakukan pembinaan wilayah kerja Puskesmas
Kesehatan Gigi
IV
dan Mulut
1 Kesehatan Gigi dan Cakupan Pembinaan Persentase Jumlah UKBM 61%
Mulut Kesehatan Gigi di (Posyandu, Posbindu, Posmaja)
Masyarakat yang mendapatkan pembinaan
dari petugas Puskesmas di
kurun waktu setahun.
UKBM Mendapatkan pembinaan
Kesgilut minimal 1 kali dalam
setahun
2 Kesehatan Gigi dan Cakupan Pembinaan Kegiatan untuk mengubah 81%

Mulut Kesehatan Gigi dan perilaku mereka dari kurang
Mulut di SD/ MI menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap
kesehatan gigi pada suatu
sekolah. Kegiatannya meliputi
pemberian Dental Health
Education dan gerakan sikat gigi
massal
3 Kesehatan Gigi dan Cakupan Pemeriksaan Persentase siswa SD/MI yang 81%
Mulut Kesehatan Gigi dan mendapatkan pemeriksaan
Mulut Siswa SD/ MI kesehatan gigi dan mulut dari
petugas Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
4 Kesehatan Gigi dan Cakupan Penanganan Persentase siswa SD/MI yang 100%
Mulut Siswa SD/ MI yang mendapatkan penanganan berupa
Mendapatkan perawatan gigi oleh petugas
Penanganan/Perawatan puskesmas/jejaring di wilayah
Kesehatan Gigi dan Mulut kerja Puskesmas
Upaya Kesehatan Perseorangan
I Rawat Jalan
1 Rawat Jalan Cakupan kunjungan baru Cakupan rawat jalan adalah 100%
pasien rawat jalan jumlah kunjungan kasus (baru)
rawat jalan puskesmas yang
berasal dari dalam wilayah kerja
puskesmas dan jaringannya
dalam kurun waktu satu tahun
2 Rawat Jalan Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian 100%

pengisian Rekam Medis rekam medis mengacu kepada
pada pasien kunjungan PMK No 24 Tahun 2022, pada
rawat jalan di Puskesmas seluruh pasien Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun dibanding
dengan jumlah seluruh kunjungan
pasien di Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
3 Rawat Jalan Cakupan kunjungan Kunjungan rawat jalan gigi mulut 100%
baru rawat jalan gigi adalah kunjungan pasien baru
dan mulut pelayanan medis kepada seorang
pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi dan
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada pasien
II Pelayanan PONED
1 Pelayanan PONED Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan 100%
Keperawatan Individu pada individu pada pasien
pada Pasien Poned PONED adalah presentase
jumlah pasien rawat inap yang
mendapat asuhan keperawatan
individu di puskesmas dalam
periode satu tahun
2 Pelayanan PONED BOR (Bed Occupancy Persentase pemakaian tempat tidur 76%
Ratio = Angka di puskesmas PONED pada satuan
penggunaan tempat tidur) waktu tertentu (1 tahun)
3 Pelayanan PONED ALOS (Average Lenght Rata-rata lamanya pasien dirawat, 2 hari
of Stay = Rata-rata target 2 hari
lamanya pasien dirawat)
Pelayanan
III
Kegawatdaruratan
1 Pelayanan Cakupan pelayanan Persentase pasien gawat darurat 100%
Kegawatdaruratan pasien kegawatdaruratan yang dilakukan triase yang
yang dilakukan triase meliputi: menilai tanda vital dan
kondisi umum korban, menilai
kebutuhan medis, menilai
kemungkinan bertahan hidup,
menilai bantuan yang
memungkinkan memprioritaskan
penanganan definitif dan Tag
Warna (merah=segera,
kuning=tunda dan
hijau=minimal,
hitam=meninggal/cedera fatal)
Mengacu kepada PMK No 47
Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan dan KMK
tentang PPK)
2 Cakupan pelayanan Persentase pasien gawat darurat 100%
pasien kegawatdaruratan dilakukan stabilisasi sebelum
yang dilakukan stabilisasi dirujuk, sesuai dengan kondisi
sebelum dirujuk dan kategori pasien (Sesuai
Permenkes No 47 tahun 2018
tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan dan KMK
Tentang PPK)
IV Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1 Pencegahan dan Cakupan Kepatuhan kebersihan tangan dilakukan 85%
Pengendalian Infeksi Kebersihan Tangan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air
mengalir bila tangan tampak
kotor atau terkena cairan tubuh
atau menggunakan alkohol
(alkohol based on handrub)
dengan kandungan alkohol 60-80
persen bila tangan tidak tampak
kotor. kebersihan tangan
dilakukan dengan 5 indikasi dan
langkah kebersihan tangan
menurut
WHO
2 Pencegahan dan Cakupan Kepatuhan kepatuhan penggunaan APD 100%

pengendalian infeksi Penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau
terpercik darah atau cairan tubuh
atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis resiko
Penilaian kepatuhan penggunaan

APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat
saat memberikan pelayanan
kesehatan pada periode observaso
APD adalah perangkat alat yang

dirancang sebagai penghalang
terhadap penitrasi Zat, partikel
padat, cair atau udara untuk
melindungi pemakainya dari
cedera atau penyebaran infeksi
atau penyakit
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
1 Keselamatan Pasien Cakupan Pelaporan pelaporan insiden keselamatan 100%

Insiden Keselamatan pasien kedalam aplikasi
Pasien kemenkes yang dilakukan setiap
bulan
2 Keselamatan Pasien Cakupan kepatuhan Identifikasi pasien secara benar 100%
Identifikasi Pasien adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal
dua penmanda identitas seperti:
nama, tanggal lahir, nomor relam
medik, NIK
identifikasi dilakukan dengan cara

visual atau verbal
identifikasi dilakukan secara
bebar setiap tindakan intervensi
pasien
Pelayanan Kefarmasian
1 Pelayanan Persentase ketersediaan Tersedianya 40 item obat esensial 100%
Kefarmasian obat esensial di di Puskesmas yang ditetapkan
Puskesmas sebagai obat indikator untuk
pelayanan kesehatan dasar.
Terdiri
dari:
40 item obat esensial di puskesmas:
1. Albendazol tab/ Pirantel
pamoat
2. Allopurinol
3. Amlodipin / Kaptopril
4. Amoxicillin 500 mg
5. Amoxicillin sirup
6. Antasida tablet kunyah/
Antasida suspensi
7. Asam askorbat (Vitamin c)
8. Asiklovir
9. Betametason salep
10. Deksametason tablet /
injeksi
11. Diazepam injeksi 5 mg/ml,
12. Diazepam,
13.Dihidroartemsin+piperakuin
(DHP) dan primaquin,
14. Difenhidramin Inj. 10
mg/ml,
15. Epinefrin (Adrenalin) injeksi
0,1 % (sebagai HCl),
16.Fitomenadion (Vitamin K)
injeksi,
17. Furosemid 40
mg/Hidroklorotiazid (HCT),
18. Garam Oralit serbuk,
19.Glibenklamid/Metformin,
20. Hidrokortison krim/salep,
21. Kotrimoksazol (dewasa)
kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi,
22. Lidokain inj,
23. Magnesium Sulfat injeksi,
24. Metilergometrin Maleat
injeksi 0,200 mg-1 ml,
25. Natrium Diklofenak,
26. OAT FDC Kat 1,
27. Oksitosin injeksi,
28. Parasetamol sirup 120 mg
/ 5 ml,
29. Parasetamol 500 mg,
30. Prednison 5
mg
31. Ketokonazole tablet 200
mg,
32. Retinol 100.000/200.000
IU,
33. Salbutamol,
34. Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik,
35. Chlorpheniramine Maleat
talet 4 mg,
36. Siprofloksasin,
37. Tablet Tambah Darah,
38. Amitriptilin tablet salut 25
mg (HCl)
39. Vitamin B6 (Piridoksin),
40. Zinc 20 mg
2 Persentase ketersediaan Tersedianya vaksin Imunisasi 100%
vaksin Imunisasi Dasar Dasar Lengkap (IDL) di
Lengkap (IDL) Puskesmas untuk program
pelayanan kesehatan dasar. Terdiri
dari:
5 Vaksin esensial di Puskesmas:
1. Vaksin Hepatitis B
2.Vaksin BCG
3. Vaksin DPT-HB-HIB
4. Vaksin Polio
5 Vaksin Campak/Campak Rubella
3 Pelayanan Persentase penggunaan Persentase penggunaan 100%

Kefarmasian obat yang rasional pada antibiotik pada penatalaksanaan
kasus ISPA non kasus ISPA non-pneumonia
pneumonia
(ISPA atas dan batuk pilek atau
Common Cold)
Kode ICD 10 = J00. J01, J04, J05,

J06, J10, J11
Batas toleransi penggunaan

antibiotik pada kasus ISPA non
pneumonia adalah 20%
Jika ≤ 20 %, maka persentase

capaian indikator kinerja POR
adalah 100 %
Jika > 20 %, maka persentase

capaian indikator kinerja POR
adalah 0%
4 Pelayanan Persentase penggunaan Persentase penggunaan antibiotik 100%

Kefarmasian obat yang rasional pada pada penatalaksanaan kasus Diare
kasus Diare non spesifik non spesifik
Kode ICD 10 Diare = A09 dan

K52
5 Pelayanan Persentase kesesuaian Persentase kesesuaian item obat 95%

Kefarmasian obat dengan Formularium dengan Formularium Nasional
Nasional FKTP.
Sasaran:
Jumlah item obat yang sesuai
dengan Formularium Nasional di
Puskesmas dibagi jumlah seluruh
item obat yang ada di Puskesmas
6 Pelayanan Persentase Puskesmas Puskesmas yang melaksanakan 65%
Kefarmasian yang melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai
pelayanan kefarmasian standar adalah Puskesmas yang
khususnya pemberian melaksanakan pemberian
konseling sesuai standar konseling yang terdokumentasi
dan dilakukan oleh tenaga
Apoteker di Puskesmas
(Dilengkapi DO)
Pelayanan Laboratorium
1 Pelayanan Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh 82%
Laboratorium laboratorium Puskesmas pemeriksaan laboratorium
puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium
dibandingkan dengan jumlah
kunjungan pasien yang disarankan
pemeriksaan laboratorium
Total Penilaian Cakupan Kegiatan
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO INDIKATOR TARGET
I MANAJEMEN UMUM
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan 100%
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi
dan perumusan masalah 100%
Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap 100%
Melaksanakan mini lokakarya bulanan 100%
Melaksanakan mini lokakarya tribulanan 100%
membuat penilaian kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota dan mendapat feedback dari Dinas Kesehatan Kab/Kota 100%
II MANAJEMEN SUMBER DAYA
Membuat daftar catatan kepegawaian seluruh petugas/ Daftar urutan
1
Kepangkatan (DUK) 100%
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas 100%
3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap 100%
4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas 100%
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas
5
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggungjawab 100%
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian DP3,
6
pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas, pemberian sanksi 100%
7 Puskesmas melakukan input data Sistem Informasi Data SDM Kesehatan (SI SDMK) 100%
Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS,
8
dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 (Aplikasi Anjab ABK) 100%
9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM kesehatan 100%
10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan lompetensi seluruh petugas 100%
Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk
11
seluruh pejabat fungsional 100%
Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di
12
wilayah kerja Puskesmas 100%
13 Puskesmas memiliki 9 jenis tenaga sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 100%
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah
14
kerjanya 100%
15 Ada pembagian tugas dan tanggung tenaga Puskesmas 100%
16 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan 100%
MANAJEMEN SARANA DAN PRASARANA
17 Melaksanakan pengisian ASPAK dan update berkala 100%
18 Pemenuhan Capaian ASPAK Sarana dan Prasarana 100%
19 Pengelolan limbah Fasyankes (Puskesmas) memenuhi standar 100%
III MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas
1 Umum, SPJ Funsgional dan Buku bantu meliputi buku Bank, buku kas tunai, rincian
objek serta register/ lemburan penutupan kas. 100%
Berita acara pemeriksaan kas dilakukan petriwulan (Permendagri Nomor 13 Tahun

2
2006 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah) 100%
3 Kepala UPT Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala 100%
Laporan pertanggungjawaban keuangan pelayanan jaminan kesehatan, meliputi
4 (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan
dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) 100%
5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP 100%
IV MANAJEMEN BMN/BMD
6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset 100%
7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) 100%
8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 100%
9 Laporan mutasi semester I, II dan tahunan 100%
V MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga 100%
2 Kelurahan siaga aktif 100%
3 Posyandu 100%
4 UKBM lain : SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, dll 100%
VI MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
1 Susunan pengelola data dan informasi 100%
2 Terdapat SK penetepan Sistem Informasi Kesehatan 100%
3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas 100%
4 Kelengkapan dan Ketepatan waktu dalam pelaporan Puskesmas 100%
5 Penyelenggaran Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi 100%
6 Desiminasi data dan informasi puskesmas 100%
7 Media Diseminasi data dan informasi puskesmas (sosial media) 100%
8 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas 100%
VII MANAJEMENPROGRAM
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan, melalui analisis
1 situasi dan perumusan masalah, menetukan prioitas masalah, alternatif
pemecahan masalah, RUK, RPK 100%
Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan, UKP,
2
perkesmas, Farmasi,Laboratorium) dan PIS PK dalam bentuk tabel/ grafik 100%
3 Ketersedian anggaran 100%
4 Cakupan kunungan keluarga mendapat interven lanjutan 81%
5 Cakupan IKS 0,8
6 Cakupan Indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 100%
VIII MANAJEMEN MUTU
a INDIKATOR INPUT
1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas 100%
2 Adanya Tim Mutu 100%
3 Adanya Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 100%
4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas 100%
b INDIKATOR PROSES 100%
5 Dilaksanakanya Audit Internal 100%
6 Dilaksanakanya Rapat Tinjauan Manajemen 100%
c INDIKATOR OUTPUT
7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) <10%
8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes 100%
9 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar 100%
10 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar 100%
11 Persentase kepuasan pasien 80,50%
12 Pelayanan Laboratorium sesuai standar 100%
13 Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI) 100%
Cakupan keikutsertaan Puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu
14
External) 100%
LAMPIRAN II
Matriks Penilian Kinerja Puskesmas
A. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN
Target Target Cakupan

Upaya Sasara
No Kegiatan Definisi Operasional Cara Perhitungan Satuan Sasara Pencapaian
Kesehatan n
2023 n Variabel Sub Variabel
UKM Essensial #DIV/0!
I Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
1 Promosi Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Pengunjung/ 73% 0 #DIV/0!
Kesehatan Interperson Puskesmas adalah pengunjung/pasien yang harus Jumlah pengunjung puskesmas pasien
al dan mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di klinik yang mendapat KIP/K
Dalam kurun waktu 1 Tahun
konseling khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
------------------------------------------------
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai -------------------------------x 100%
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan 5% dari jumlah seluruh pengunjung
didukung alat bantu media KIP/K. Pembuktian puskesmas
dengan : nama pasien, tanggal konsultasi, nama dalam kurun waktu 1 tahun
petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum
2 Promosi Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam kali/tahun 72% 0 #DIV/0!
Kesehatan kelompok gedung adalah penyampaian informasi kesehatan Jumlah penyuluhan kelompok
oleh kepada sasaran pengunjung secara berkelompok di dalam gedung puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun
petugas (5-30 orang) yang dilaksanakan oleh petugas,
----------------------------------------
didalam dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu selama --------------------------------------x
gedung satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln (96 100%
kali), didukung alat bantu/media penyuluhan 96 96 kali setahun
kali.
Pembuktiannya dengan : jadwal, materi,
dokumentasi, pemberi materi, alat bantu yang
digunakan, buku visum.
3 Promosi Pemberday Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu keluarga 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan aan bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas
Individu/Kel kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai tindak Jumlah kunjungan
uarga lanjut upaya promosi kesehatan di dalam gedung rumah/keluarga yang
dilakukan kunjungan
melalui puskesmas kepada pasien/keluarga yang karena
rumah diwilayah kerja
Kunjungan masalah kesehatannya memerlukan pembinaan puskesmas dalam kurun 1
rumah lebih lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat tahun
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan : ------------------------------
buku visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi KIP/K.
4 Promosi Pemberday kegiatan yang memberdayakan masyarakat dalam kegiatan 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan aan rangka pemberian edukasi dan informasi
Masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh petugas di Jumlah penyuluhan
melalui masyarakat (Kader) melalui penyuluhan kelompok kelompok dimasyarakat Rw
penyuluhan kepada masyarakat umum, stake holder, LSM dan atau posyandu
kelompok unsur masyarakat lainnya secara rutin 1 kali
di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu
oleh seminggu di wilayah kerja puskesmas
petugas
dimasyarak
at
5 Promosi Advokasi Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga kali/frekuensi 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan kepada kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada
Jumlah advokasi kepada
Kepala Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
Desa/Kelura dilakukan minimal (satu) kali dalam satu bulan,
Kepala Kecamatan, kelurahan
han, Camat guna mendapatkan komitmen/dukungan dan
dan Lintas kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan. lintas sektor di wilayah kerja
Sektor Pembuktian dengan buku visum, substansi puskesmas dalam kurun waktu
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi, 1 tahun
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi. ---------------------------------
6 Promosi Penggalang Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh kegiatan 54% 0 #DIV/0!
Kesehatan an Puskesmas di luar gedung dengan mitra kerja Jumlah kegiatan luar gedung (6 kali
Kemitraan (unsur pemerintahan : Lintas Program, swasta/ dilaksanakan dengan mitra dlm
dengan dunia usaha, LSM dan organisasi massa, organisasi kerja setahun)
organisasi profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu
puskesmas dalam kurun waktu
masyarakat bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas 1 tahun
(prosentase yang melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
kegiatan -----------------------------------
puskesmas ------------------------------------------
-------- X 100%
diluar
gedung, 12 kali dalam kurun waktu 1
dilaksanaka tahun
n dengan
mitra kerja
7 Promosi Penggalang kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh kegiatan 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan an puskesmas di luar gedung dengan dunia usaha Jumlah kegiatan kemitraan
dengan dunia usaha
kemitraan (swasta/dunia usaha) dilakukan minimal 1 kali
dengan dalam satu tahun
dalam kurun
dunia usaha waktu 1 tahun
(prosentase ---------------------------------
kegiatan ---------------------------------------
puskesmas X 100%
diluar 1 kali dalam kurun waktu 1
tahun
gedung
dilaksanaka
n dengan
mitra kerja
8 Promosi Penggunaan Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan jumlah jenis 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan Media KIE dengan menggunakan berbagai media Komunikasi, media
menyebarlu Informasi dan Edukasi yang ada di Puskesmas, Jumlah jenis media KIE yang
asan meliputi : digunakan
informasi) 1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet, untuk penyebarluasan
informasi kesehatan
poster), alat peraga, media elektronik (TV,
-------------------------------
infokus) -------------------------------------------
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul- ---- X 100%
umbul. 5 jenis media(dalam gedung,
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS luar gedung,
4. Medsos media elektronik, medsos dan
5. Media tradisional
9 Promosi Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga kelurahan 100% 0 #DIV/0!

Kesehatan Pemberday Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri minimal
aan 50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8
Masyarakat indikator strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif : jumlah kelurahan siaga aktif
dilihat Forum Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Purnama dan mandiri
melalui Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan di wilayah kerja puskesmas
presentase Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana
---------------------------------------
(%) Strata untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta --------------------------------------------
Desa/Kelura Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan, -- X 100%
han Siaga Peraturan di Desa/Kelurahan tentang Seluruh kelurahan siaga aktif
Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS yang ada di wilayah kerja
Rumah Tangga). Pembuktian dengan : Data puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
Desa/Kelurahan dan Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
10 Promosi Cakupan Posyandu yang dapat melaksanakan frekuensi posyandu 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan Pembinaan penimbangan lebih dari 8 kali per tahun, dengan Jumlah posyandu strata
UKBM rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang atau purnama dan mandiri
dilihat lebih, 3 dari 4 layanan di posyandu memenuhi diwilayah
melalui cakupan minimal 50% sasaran selama lebih dari kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
presentase 8 kali, mempunyai kegiatan tambahan 1 kegiatan
----------------------------------
(%) atau lebih, memiliki alat Pertumbuhan dan -----------------------------------------
Posyandu perkembangan di posyandu ---------- X 100%
strata
Purnama
dan Mandiri
11 Promosi Pembinaan Pembinaan PHBS ditatanan Rumah tangga adalah Rumah tangga 79% 0 #DIV/0!
Kesehatan PHBS di pengkajian dan pembinaan PHBS ditatanan Rumah Jumlah rumah tangga ber
tatanan tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi PHBS di wilayah kerja
Rumah linakes, pembertian ASI eksklusif, menimbang bayi puskesmas
tangga dan balita setiap bulan, menggunakan air bersih, dalam kurun 1 tahun
-------------------------------------
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik,
-------------------------------------------
makan sayur dan buah, melakukan aktivitas fisik,
----- X 100%
tidak merokok didalam rumah pada setiap rumah Seluruh Rumah tangga yang
tangga yang ada diwilayah kerja puskesmas. dipantau di wilayah kerja
pembuktian dengan adanya data hasil kajian PHBS puskesmas dalam kurun waktu
RT, adanya hasil analisis, rencana dan jadwal 1 tahun
tindak lanjut dari hasil kajian
12 Promosi Pengkajian Pembinaan PHBS ditatanan tempat Tempat Kerja 73% 0 #DIV/0!
Kesehatan dan kerja/perkantoran adalah pengkajian dan
Jumlah tempat kerja ber PHBS
pembinaan pembinaan PHBS ditatanan tempat kerja yang
di wilayah kerja kerja
PHBS sehat dengan melihat 9 indikator, meliputi : puskesmas
ditatanan memelihara kebersihan dan kerapihan, dalam kurun waktu 1 tahun
tempat menggunakan air bersih, menggunakan jamban ----------------------------------
kerja/perka sehat, memberantas jentik, olahraga teratur dan --------------------------------------------
ntoran yang tidak merokok pada setiap tempat kerja yang ada -- X 100%
ada diwilayah kerja puskesmas Jumlah tempat
kerja/perkantoran di wilayah
diwilayah
kerja puskesmas
kerja
13 Promosi Pengkajian Pembinaan PHBS ditatanan tempat tempat umum TTU 80% 0 #DIV/0!
Kesehatan Pembinaan adalah pengkajian dan pembinaan PHBS ditatanan
Jumlah tempat-tempat
PHBS di tempat-tempat umum yang sehat dengan melihat umum ber PHBS di wilayah
Tempat- 9 indikator, meliputi : menggunakan air kerja
tempat bersihmenggunakan air bersih, menggunakan puskesmas dalam kurun
umum jamban sehat, memberantas jentik, olahraga waktu 1 tahun
(pasar, teratur dan tidak merokok pada setiap tempat -----------------------------
-----------------------------------------
terminal, kerja yang ada diwilayah kerja puskesmas
------ X 100%
angkutan Jumlah tempat-tempat
umum, umum yang dibina puskesmas
serta di wilayah kerja dalam kurun
tempat waktu 1 tahun
ibadah
14 Promosi Pengkajian Pembinaan PHBS di tatanan sekolah adalah sekolah 77,0% 0 #DIV/0!
Kesehatan dan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
Pembinaan sekolah sebagai upaya dalam penggerakan dan
PHBS di pemberdayaan lingkungan sekolah untuk hidup Jumlah sekolah ber PHBS di
sekolah bersih dan rapih, memakai pakaian bersih dan wilayah kerja puskesmas
rapih, memelihara kuku agar pendek dan bersih, dalam kurun waktu 1 tahun
memakai sepatu bersih dan rapih, olahraga teratur
dan terukur, tidak merokok, tidak menggunakan -----------------------------------------
napza, memberantas jentik nyamuk, menggunakan ----------------------------------X
jamban bersih dan sehat, menggunakan air bersih, 100%
CTPS diair mengalir, membuang sampah secara
Jumlah sekolah di wilayah
terpilah, konsumsi jajanan sehat dari kanton kerja puskesmas dalam
sekolah, menimbang berat dan mengukur tinggi
badan pada setiap sekolah yang ada diwilayah kurun waktu 1 tahun
kerja puskesmas
15 Promosi Cakupan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Institusi 75,5% 0 #DIV/0!
Kesehatan Pembinaan adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan Kesehatan
PHBS institusi kesehatan dengan melihat 7 indikator, Jumlah institusi kesehatan
institusi meliputi : menggunakan air bersih, cuci tangan yang dilakukan pembinaan
kesehatan pakai air mengalir dan sabun, jamban sehat, di wilayah kerja puskesmas
---------------------------------
membuang sampah pada tempatnya, tidak
-------------------------------------------
merokok, tidak meludah sembarangan, - X 100%
memberantas jenitk nyamuk di fasilitas kesehatan Jumlah seluruh institusi
yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Pembuktian kesehatan yang ada
dengan : adanya data hasil kajian PHBS institusi di wilayah kerja puskesmas
kesehatan, adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
16 Promosi Cakupan Cakupan pembinaan sekolah sehat/ UKS tingkat sekolah 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan Pembinaan SD/sederajat adalah jumlah sekolah dasar yang Jumlah SD / MI yang
Sekolah memiliki UKS/sekolah sehat dibagi jumlah sekolah memiliki UKS yang dibina
Sehat /UKS Dasar/sederajat di wilayah kerja puskesmas di wilayah kerja puskesmas
di Tingkat
-------------------------------
SD/sederaja --------------------------------------
t --------------- X 100%
Kesehatan Pembinaan SMP/sederajat adalah jumlah sekolah dasar yang Jumlah SMP/MTS yang
di Tingkat
----------------------------------
SMP/sedera -------------------------------------------
jat ----- X 100%
Kesehatan Pembinaan SMA/sederajat adalah jumlah sekolah dasar yang Jumlah SMA/SMK/MA yang
di Tingkat dalam kurun waktu 1 tahun
------------------------------
SMA/sedera
-------------------------------------------
jat ----- X 100%
19 Promosi cakupan Pembinaan Kawasan Tanpa rokok adalah Kawasan 70% 0 #DIV/0!
Kesehatan pembinaan pengkajian dan pembinaan Kawasan Tapa Rokok
Kawasan dengan melihat 13 indikator, meliputi : orang Jumlah kawasan KTR yang
Tanpa rokok merokok didalam Gedung, asbak didalam Gedung, dibina di wilayah kerja
di 7 punting rokok, bau asap rokok, tanda dilarang ----------------------
---------------------------------------
kawasan merokok di semua pintu masuk, pemasangan dan
---------- X 100%
(tempat ketersediaan media KTR, indikasi kerjasama Jumlah 7 kawasan KTR
umum, dengan industry tembakau, adanya CSR produk
tempat tembakau, penjualan rokok di lingkungan serta
kerja, penambahan indikator area merokok diruang
tempat terbuka (ruang terbuka berhubungan langsung
ibadah, dengan udara luar, terpisah dari Gedung atau
tempat ruang beraktifitas, jauh dari pintu masuk, jauh dari
bermain tempat orang lalu lalang) khusu untuk tatanan
anak, perkantoran dan tempat-tempat umum.
angkutan Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian
umum, Kawasan Tanpa Rokok pertatanan, adanya hasil
tempat analisis, rencana dan jadwal tindak lanjut dari hasil
proses kajian.
belajar
mengajar,
sarana
kesehatan)
II Kesehatan Lingkungan #DIV/0!
1 Kesehatan Inspeksi Jumlah Rumah yang dilakukan pemeriksaan dan 100% 0 #DIV/0!
Lingkungan Kesehatan pengamatan secara langsung terhadap media Jumlah rumah yang
dilakukan Inspeksi Kesehatan
Lingkungan lingkungan dalam rangka pengawasan berdasarkan
Lingkungan terkait Sarana
pada Sarana standar, norma dan baku mutu yang berlaku untuk Sanitasi Dasar dalam kurun
Sanitasi meningkatkan kualitas lingkungan waktu 1 tahun
Dasar -------------------------------------------
Rumah ----------------------------------------
Tangga X 100%
1.000 Rumah yang ada
2 Kesehatan Cakupan Persentase Sarana Air Minum yang dilakukan 100% 0 #DIV/0!
Lingkungan Sarana Air pemeriksaan dan pengamatan secara langsung
Minum yang terhadap media lingkungan dalam rangka Jumlah rumah yang dilakukan
dilakukan pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku inspeksi Kesehatan lingkungan
Inspeksi mutu yang berlaku untuk meningkatkan kualitas terkait Sarana Air Minum
Kesehatan lingkungan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dengan dalam kurun waktu 1 tahun
Lingkungan cara: -------------------------------------------
a. pengamatan fisik media lingkungan; ----------------------------------------
X 100%
b. pengukuran media lingkungan di tempat;
1.000 Rumah yang ada
c. uji laboratorium; dan/atau diwilayah kerja puskesmas
d. analisis risiko kesehatan lingkungan. dalam kurun waktu 1 tahun
Sarana air minum yang dimaksud prioritas pada
Instalasi PDAM atapun air perpipaan dengan
penyelenggara (BPSPAM) serta dilakukan pula IKL
pada sarana air minum rumah tangga pada 1000
RT/tahun
3 Kesehatan Pelaksanaan Jumlah Rumah Tangga yang dilakukan Monitoring 100% 0 #DIV/0!
Jumlah Rumah Tangga yang
Lingkungan Monitoring Evaluasi terkait 5 Pilar STBM pada masing-masing
Dilakukan Monev 5 Pilar STBM
Evaluasi 5 kelurahan dalam 1 tahun
Pilar STBM ------------------------------------------------
dalam 1 ----------------------------- X 100%
1000 Rumah Yang ada di wilayah
tahun kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
4 Kesehatan Jumlah Jumlah TFU yang dilakukan pemeriksaan dan 100% 0 #DIV/0!
Lingkungan Tempat dan pengamatan secara langsung terhadap media Jumlah TFU yang dilaksanakan
Fasilitas lingkungan dalam rangka pengawasan berdasarkan IKL di Wiiayah Puskemas
Umum standar, norma dan baku mutu yang berlaku untuk
----------------------------------------
(TFU) yang meningkatkan kualitas lingkungan Inspeksi ----------------------------------------x
dilakukan Kesehatan Lingkungan dengan cara: 100%
Inspeksi a. pengamatan fisik media lingkungan; jumlah TFU yang ada di wilayah
Kesehatan b. pengukuran media lingkungan di tempat; kerja puskesmas dalam kurun
Lingkungan c. uji laboratorium; dan/atau waktu 1 tahun
d. analisis risiko kesehatan lingkungan.
TFU yang dimaksud adalah institusi pendidikan (SD,
SMP, SMA, pondok pesantren), Puskesmas, dan
Pasar
5 Kesehatan Jumlah Jumlah TPP yang dilakukan pemeriksaan dan 100% 0 #DIV/0!
Lingkungan Tempat pengamatan secara langsung terhadap media Jumlah TPP yang
Pengelolaan lingkungan dalam rangka pengawasan berdasarkan dilaksanakan IKL di
Wiiayah Puskemas dalam
Pangan standar, norma dan baku mutu yang berlaku untuk
kurun waktu 1 tahun
(TPP) yang meningkatkan kualitas lingkunganInspeksi
------------------------------------
dilakukan Kesehatan Lingkungan dengan cara: ---------------------------------------
Inspeksi a. pengamatan fisik media lingkungan; x 100%
Kesehatan b. pengukuran media lingkungan di tempat; 30 TPP yang ada di wilayah
Lingkungan c. uji laboratorium; dan/atau Puskesmas dalam
dan d. analisis risiko kesehatan lingkungan. kurun waktu 1 tahun
dilakukan TPP yang dimaksud adalah Catering/Jasa Boga,
input E- Restoran, Depot Air Minum, Rumah makan baik
Monev HSP golongan A atau B, sentra makanan jajanan, kantin,
RBFI Gerai makanan jajanan
6 Kesehatan Jumlah Jumlah Rumah tangga yang dilakukan 100% 0 #DIV/0!
Lingkungan Rumah pemeriksaan dan pengamatan secara langsung
tangga yang terhadap media lingkungan dalam rangka
Jumlah Rumah yang
dilakukan pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku
dilaksanakan IKL di
Inspeksi mutu yang berlaku untuk meningkatkan kualitas Wilayah Puskemas dalam
Kesehatan lingkunganInspeksi Kesehatan Lingkungan dengan kurun waktu 1 tahun
Lingkungan cara: ----------------------------------------
sebagai a. pengamatan fisik media lingkungan; -----------------------------------x
upaya b. pengukuran media lingkungan di tempat; 100%
pencapaian c. uji laboratorium; dan/atau 1.000 Rumah yang ada
akses d. analisis risiko kesehatan lingkungan.
Rumah Target rumah tangga yang dilakukan IKL sebanyak
Sehat 1000 rumah tangga/tahun yang bersifat akumulatif
dalam 5 tahun. 1000 RT yang di IKL pada tahun
pertama berbeda dengan 1000 RT yang di IKL pada
tahun kedua dst. Sehingga target dalam 5 tahun
terdapat 5000 RT yang dilakukan IKL.
7 Kesehatan Jumlah Jumlah pasien yang menderita penyakit dan atau pasien 100% 0 #DIV/0!
Lingkungan pasien PBL gangguan kesehatan yang diakibatkan oleh Jumlah pasien yang menderita
penyakit dan atau gangguan
(Penyakit faktor risiko lingkungan yang diberikan konseling
kesehatan yang diakibatkan oleh
Berbasis untuk mewujudkan Kualitas lingkungan yang faktor risiko lingkungan yang
Lingkungan) Sehat diberikan konseling baik di dalam
yang atau luar gedung di wilayah
puskesmas dalam kurun waktu 1
diberikan tahun
konseling
8 Kesehatan Cakupan Persentase pembinaan dan pengawasan sarana sarana IRTP 70% 0 #DIV/0!
Lingkungan Pembinaan Industri Rumah Tangga Pangan (IRTP) di Jumlah2 sarana IRTP yang dibina
dan wilayah kerja Puskesmas
Pengawasan ----------------------------------------------------
Sarana --------------------------------x 100%
Industri Jumlah sarana IRTP per kelurahan di
wilayah puskesmas
Rumah dalam kurun wakru 1 tahun
Tangga
Pangan
III Upaya Kesehatan Keluarga #DIV/0!
3.1 Kesehatan Ibu #DIV/0!
1 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan kunjungan ibu hamil K1 adalah ibu hamil 100% 0 #DIV/0!
Kunjungan persentase ibu hamil yang pertama kali Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal K1 di wilayah
K1 mendapatkan pelayanan antenatal oleh tenaga
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
kesehatan di suatu wilayah kerja Puskesmas dalam tahun
kurun waktu satu tahun -------------------------------------------------------
----------------------------------------x 100%
Kunjungan persentase ibu hamil yang telah memperoleh Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
K4 pelayanan antenatal sesuai dengan standar pelayanan antenatal K4
di wilayah kerja puskesmas dalam
kualitas minimal 4 (empat) kali selama
kurun waktu 1 tahun
kehamilannya dan standar kualitas memenuhi 10T ---------------------------------------------------
di suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun --------------------------------------------x
waktu satu tahun 100%
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
Kunjungan persentase ibu hamil yang telah memperoleh Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
Ibu hamil K6 pelayanan antenatal sesuai dengan standar pelayanan antenatal K6
kuantitas minimal 6 (enam) kali selama
kehamilannya dan standar kualitas memenuhi 10T kurun waktu 1 tahun
di suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun -----------------------------------------------------
4 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan deteksi faktor risiko oleh masyarakat ibu hamil 80% 0 #DIV/0!
deteksi adalah persentase ibu hamil dengan faktor Jumlah deteksi faktor resiko oleh
masyarakat di wilayah
faktor risiko/komplikasi yang ditemukan oleh kerja puskesmas dalam kurun waktu
resiko oleh kader/dukun bayi atau masyarakat serta dirujuk 1 tahun
masyarakat ke tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja ---------------------------------------------------
-----------------------------x 100%
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Jumlah 20 % sasaran ibu hamil di
5 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga ibu bersalin 100% 0 #DIV/0!
Pertolongan kesehatan adalah persentase ibu bersalin yang Jumlah Ibu bersalin yang ditolong
Persalinan mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga oleh tenaga kesehatan
oleh Tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
kurun waktu 1 tahun
Kesehatan suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu -------------------------------------------------
satu tahun ------------------------------------x 100%
6 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani ibu 85% 0 #DIV/0!
Komplikasi adalah persentase ibu hamil, ibu bersalin dan ibu hamil/bersalin
Jumlah komplikasi kebidanan yang
Kebidanan nifas dengan komplikasi kebidanan yang mendapatkan penanganan /nifas
yang mendapatkan penanganan definitif sesuai dengan definitif di wilayah kerja puskesmas
ditangani standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada
-------------------------------------------------
tingkat pelayanan dasar dan rujukan di suatu ----------------------------------------------x
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu 100%
tahun Jumlah 20 % jumlah sasaran ibu
hamil di wilayah kerja
7 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan pelayanan nifas lengkap adalah ibu nifas 100% 0 #DIV/0!
pelayanan persentase pelayanan ibu bersalin dan bayi baru Jumlah ibu nifas yang telah
memperoleh 3 kali pelayanan nifas
Nifas lahir pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari
sesuai standardi wilayah kerja
lengkap pasca persalinan sesuai standar di suatu wilayah puskesmas dalam kurun waktu 1
kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun tahun
----------------------------------------------------
--------------------------------------------x
8 Kesehatan Ibu Cakupan Cakupan pertolongan persalinan di fasilitas ibu bersalin 100% 0 #DIV/0!
Pertolongan kesehatan adalah persentase pelayanan Jumlah ibu hamil yang melahirkan di
Persalinan pertolongan persalinan kepada ibu hamil di fasilitas kesehatan
di Fasilitas fasilitas kesehatan dasar dan rujukan sesuai di wilayah kerja puskesmas dalam
Kesehatan standar di suatu wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
---------------------------------------------------
9 Kesehatan Ibu Persentase Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh Ibu hamil 80% 0 #DIV/0!
Ibu Hamil pelayanan antenatal dengan pemeriksaan USG Jumlah ibu hamil yang telah
ANC K1 oleh dokter pada trimester 1. memperoleh pelayanan
dengan USG
antenatal dengan pemeriksaan USG
oleh dokter pada trimester 1
----------------------------------------------------
10 Kesehatan Ibu Persentase Jumlah ibu hamil yang telah memperoleh Ibu hamil 80% 0 #DIV/0!
Ibu Hamil pelayanan antenatal dengan pemeriksaan USG Jumlah ibu hamil yang telah
ANC K5 oleh dokter pada trimester 3. memperoleh pelayanan antenatal
dengan USG dokter pada trimester 3
--------------------------------------------------
----------------------------------------x 100%
Seluruh sasaran ibu hamil di suatu
11 Kesehatan Ibu Cakupan Tujuan : Mengetahui kualitas program KIA Definisi : ibu hamil 50% 0 #DIV/0!
kelas ibu Cakupan pelaksanaan Kelas Ibu Hamil di 50% Jumlah kelurahan yang
hamil kelurahan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun menyelenggarakan kelas ibu
waktu satu tahun. hamil di wilayah kerja
Kegiatan Kelas Ibu Hamil adalah kegiatan tenaga puskesmas dalam 1 tahun
kesehatan melaksanakan kelas ibu hamil untuk ------------------------------------------
meningkatkan pengetahuan ibu dan keluarga ------------------------------------------
tentang kesehatan ibu hamil, bersalin, nifas serta ---------x 100%
perawatan bayi yang pada akhirnya akan Jumlah Kelurahan
memberikan kontribusi terhadap penurunan angka
kematian ibu. Sasaran : Seluruh ibu hamil diwilayah
kerja puskesmas dalam waktu 1 tahun. Dasar :
Pedoman Kelas Ibu Hamil Tahun 2014.
Indikator Kesehatan Masyarakat pada RPJMN dan
Renstra Kemenkes 2020 - 2024.
3.2 Kesehatan Anak #DIV/0!
1 kesehatan Anak Cakupan Cakupan kunjungan neonatus adalah persentase bayi baru lahir 100% 0 #DIV/0!
Kunjungan bayi baru lahir (lahir hidup) yang mendapatkan
Neonatus pelayanan sesuai standar pada 6-48 jam setelah Jumlah bayi baru lahir yang telah
(KN 1) lahir di suatu wilayah kerja Puskesmas dalam memperoleh pelayanan sesuai standar

pada 6-48 jam setelah lahir di wilayah
2 kesehatan Anak Cakupan Cakupan kunjungan neonatus adalah persentase bayi baru lahir 100% 0 #DIV/0!
Kunjungan bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi baru lahir yang telah
Neonatus lengkap (3 kali pelayanan) sesuai standar di suatu memperoleh 3 kali pelayanan
Lengkap (KN wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu sesuai standar di wilayah kerja
lengkap) tahun tahun
---------------------------------------------------
3 Cakupan Cakupan SHK adalah persentase bayi baru lahir bayi baru lahir 45% 0 #DIV/0!
Skrining yang mendapatkan pemeriksaan SHK (idealnya Jumlah bayi baru lahir yang
Hipotiroid dilakukan pada usia 48 sd 72 jam) mendapat pemeriksaan SHK
Kongenital ---------------------------------------------
---------------------------------------------
(SHK)
--- x 100%
Seluruh sasaran bayi baru lahir
di suatu wilayah kerja dalam
1 tahun yang sama
4 kesehatan Anak Cakupan Cakupan Penanganan Komplikasi Neonatus bayi baru lahir 75% 0 #DIV/0!
neonatus (PKN)
dengan Tujuan : Mengetahui kemampuan sarana Jumlah bayi baru lahir dengan
komplikasi pelayanan kesehatan dalam menangani kasus komplikasi yang yang mendapat
ditangani kasus kegawatdaruratan bayi baru lahir, yang penanganan definitif di wilayah
kerja puskesmas dalam 1 tahun
kemudian ditindaklanjuti sesuai dengan
-------------------------------------------------
kewenangannya, atau dapat dirujuk ke tingkat ---------------------------------------------x
pelayanan yang lebih tinggi. 100%
15 % jumlah sasaran bayi
Definisi :
(kelahiran hidup) lahir di wilayah
Cakupan bayi baru lahir dengan komplikasi yang kerja
ditangani secara definitif oleh tenaga kesehatan puskesmas dalam
kompeten pada tingkat pelayanan dasar dan 1tahun
rujukan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
Penanganan definitif adalah pemberian tindakan
akhir pada setiap kasus komplikasi bayi baru lahir
yang pelaporannya dihitung 1 kali pada masa
neonatal.
Kasus komplikasi yang ditangani adalah seluruh
kasus yang ditangani tanpa melihat hasilnya hidup
atau mati.
Sasaran : Seluruh bayi diwilayah kerja Puskesmas
dalam waktu satu tahun.
Dasar : Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat
Kesehatan Ibu dan Anak (PWS KIA) Tahun 2010
5 kesehatan Anak Cakupan Tujuan : Mengetahui bayi 100% 0 #DIV/0!
kunjungan efektifitas continuum of care dan kualitas Jumlah bayi yang mendapatkan
bayi pelayanan kesehatan bayi. pelayanan kesehatan minimal 4
Definisi : Cakupan kali
bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar di wilayah kerja
minimal 4 kali yaitu 1 kali pada umur 29 hari - 2
tahun
bulan, 1 kali pada umur 3 - 5 bulan, dan satu kali
---------------------------------------------
pada umur 6 - 8 bulan dan 1 kali pada umur 9 - 11 ------------------------------------------x
bulan sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas 100%
pada kurun waktu satu tahun. Jumlah seluruh sasaran bayi di
Sasaran : Seluruh bayi di wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja puskesmas
dalam waktu satu tahun. dalam kurun waktu 1 tahun
Dasar :
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat
Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA) Tahun 2010.
6 kesehatan Anak cakupan Tujuan : Mengetahui kualitas pelayanan anak balita balita 100% 0 #DIV/0!
pelayanan Definisi :
Jumlah balita usia 12-59 bulan
anak balita Cakupan anak balita (12 - 59 bulan) yang yang memperoleh pelayanan
memperoleh pelayanan pemantauan balita sesuai standar di wilayah
pertumbuhan minimal 8x setahun, pemantauan kerja puskesmas dalam satu
perkembangan minimal 2x setahun, pemberian tahun
vitamin A 2x setahun di wilayah kerja Puskesmas ------------------------------------------
------------------------------------------
pada kurun waktu satu tahun.
- x 100%
Pemantauan perkembangan menggunakan ceklis
Jumlah sasaran Balita usia 12-
Buku KIA atau KPSP (kartu pra skrining 59 bulan di wilayah kerja
perkembangan) atau instrument baku lainnya. puskesmas
Sasaran : dalam 1 tahun
Seluruh anak balita di wilayah kerja Puskesmas
Dasar :
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat
Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA) Tahun 2010.
7 kesehatan Anak Cakupan Tujuan : balita 75% 0 #DIV/0!
pelayanan Mengetahui kualitas pelayanan kesehatan balita.
Jumlah anak balita sakit yang
MTBS Definisi : berobat ke Puskesmas dan
Cakupan anak balita (umur 2 - 59 bulan) yang memperoleh pelayanan
sakit/berobat ke Puskesmas dan mendapatkan MTBS di puskesmas dalam
pelayanan sesuai tatalaksana MTBS di Puskesmas waktu 1 tahun
pada kurun waktu satu tahun. -------------------------------------------
Sasaran : -------------------------------------------
x 100%
Seluruh anak balita di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah balita sakit usia 2-59
dalam waktu satu tahun. bulan yang berobat ke
Dasar : puskesmas
Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat dalam 1
Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA) Tahun 2010. tahun
8 Kesehatan Anak Cakupan Tujuan : Mengetahui kualitas program Balita ibu dan balita 50% 0 #DIV/0!
kelas ibu Definisi : Cakupan pelaksanaan Kelas Ibu Balita di
balita 50% kelurahan di wilayah kerja Puskesmas pada
Jumlah kelurahan yang
melaksanakan kelas ibu balita di
Kegiatan Kelas Ibu Balita adalah kegiatan tenaga wilayah kerja puskesmas dalam
kesehatan mendampingi kelompok ibu/keluarga waktu 1 tahun
yang memiliki anak usia balita untuk ----------------------------------------------
mendiskusikan materi kesehatan anak dalam buku ---------------------------------------------
KIA. Sasaran : Seluruh ibu balita diwilayah kerja x 100%
puskesmas dalam waktu 1 tahun. Dasar : Pedoman Jumlah kelurahan di wilayah
Puskesmas dalam 1 tahun
Kelas Ibu Balita Tahun 2019.
Indikator Kesehatan Masyarakat pada RPJMN dan
Renstra Kemenkes 2020 - 2024.
9 Kesehatan Anak Cakupan Cakupan SDIDTK pada Balita anak Balita 80% 0 #DIV/0!
SDIDTK Tujuan : Jumlah anak balita yg
pada Balita Mengetahui kualitas pelayanan kesehatan balita. memperoleh pelayanan SDIDTK di
Definisi : Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Cakupan anak balita (0 - 72 bulan) yang ----------------------------------------------
memperoleh pelayanan SDIDTK sesuai kategori ---------------------------------------------
usia di Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. x 100%
Jumlah anak balita usia 0 - 72
Sasaran :
bulan di wilayah kerja Puskesmas
Seluruh anak balita di wilayah kerja Puskesmas dalam 1 tahun
Dasar :
Permenkes Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
3.3 Kesehatan anak usia sekolah dan Remaja #DIV/0!
1 Kesehatan anak Penjaringan Penjaringan anak sekolah anak sekolah 100% 0 #DIV/0!
usia sekolah anak Tujuan :
dan Remaja sekolah Memantau kesehatan anak usia sekolah Jumlah peserta didik baru kelas
1, 7 dan 10 yang mendapatkan
Definisi Operasional :
pemeriksaan kesehatan
Cakupan penjaringan anak sekolah adalah diwilayah kerja puskesmas
persentase seluruh peserta didik baru pada tahun dalam kurun
ajaran baru kelas 1, 7 dan 10 di sekolah/madrasah, waktu 1 tahun
baik negeri atau swasta termasuk sekolah luar ----------------------------------------------
biasa yang mendapatkan pemeriksaan kesehatan ---------------------------------------------
sesuai standar di suatu wilayah kerja Puskesmas x 100%
Jumlah peserta didik baru kelas
dalam kurun waktu satu tahun.
1, 7, dan 10 di wilayah
Sasaran :
Siswa Kelas 1,7 dan 10 di sekolah wilayah kerja
puskesmas
Dasar :
Permenkes No 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
2 Kesehatan anak Pemeriksaa Pemeriksaan Berkala adalah presentase setiap anak sekolah 100% 0 #DIV/0!
usia sekolah n Berkala anak kelas kelas 2-6 di SD/MI, kelas 8-9 di Jumlah anak kls 2 - 6 di SD/MI kelas 8-9
dan Remaja SMP/MTs serta kelas 11-12 di di SMP/MTs serta kelas 11-12 di
SMA/SMK/MA, termasuk SLB dan
SMA/SMK/MA, termasuk SLB dan semua anak usia semua anak usia sekolah dan remaja
sekolah dan remaja yang tinggal di Pondok yang tinggal di Pondok Pesantren, Panti
/ LKSA dan Lapas / LPKA yang
Pesantren, Panti / LKSA dan Lapas / LPKA memperoleh pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart sesuai standar di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
disuatu wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
-------------------------------------------------------
waktu 1 tahun --------------------------------------------x 100%
Jumlah anak kls 2 - 6 di SD/MI kelas 8-9
di SMP/MTs serta kelas 11-12 di
SMA/SMK/MA, termasuk SLB dan
semua anak usia sekolah dan remaja
3 Skrining Skrining Kesehatan pada Anak Usia Pendidikan Peserta Didik 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan Dasar Tujuan : Meningkatkan derajat kesehatan
Peserta didik kelas 1 sampai dengan
(SPM Usia anak usia sekolah dan remaja secara optimal kelas 9 di Sekolah/Madrasah dan
Pendidikan dalam mendukung tumbuh kembang dan proses usia 7 sampai 15 tahun diluar
Dasar) belajar Defenisi Operasional : Cakupan Skrining sekolah pada anak usia pendidikan
dasar yang mendapatkan
Kesehatan pada Anak Usia Pendidikan Dasar yang
pemeriksaan kesehatan di wilayah
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar kerja Puskesmas dalam kurun waktu
pada peserta didik kelas 1 sampai dengan kelas 9 1 tahun
di Sekolah/Madrasah dan usia 7 sampai 15 tahun
---------------------------------------------------
diluar sekolah pada anak usia pendidikan dasar di ------------------------------------------------x
wilayah kerja Puskesmas minimal satu kali dalam 100%
kurun waktu satu tahun. Sasaran : Peserta didik
Peserta didik kelas 1 sampai dengan
kelas 1-9 di Sekolah/Madrasah dan usia 7 sampai kelas 9 di Sekolah/Madrasah dan
15 tahun diluar sekolah pada anak usia pendidikan usia 7 sampai 15 tahun diluar
dasar di wilayah kerja Puskesmas (sesuai sekolah pada anak usia pendidikan
dasar di wilayah kerja Puskesmas
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
440/0014 /KPTS/I/2023 tentang Data Penduduk
Sasaran Program Pembangunan Kesehatan Kota
Depok tahun 2023) Dasar : Permenkes No 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
3.4 Kesehatan Lansia #DIV/0!

1 Kesehatan Cakupan Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining lansia 100% 0 #DIV/0!
Lansia Lanjut usia kesehatan di wilayah kerja Puskesmas minimal satu
yang kali dalam kurun waktu 1 Tahun.
mendapatka Jumlah lansia mendapat
n skrining Komponen skrining meliputi : 1. skrining kesehatan
Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan ---------------------------
kesehatan
-------------------------------------
sesuai tensi meter (manual atau digital)
X100%
standar 2. pengukuran kadar gula darah dan kolesterol
Jumlah total sasaran
dalam darah menggunakan alat monitor/ lansia umur ≥ 60 Tahun
pemeriksaan laboratorium sederhana. yang ada di wilayah kerja
3. Pemeriksaaan gangguan mental emosional usia Puskesmas dalam kurun
lanjut menggunakan instrumen Geriatric waktu 1 tahun
Depression Scale (GDS)
4. Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet Mental
test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat lanjut
menggunakan Activity Daily Living (ADl)dengan
instrumen indeks Barthel Modifikasi
2 kesehatan Jumlah lansia (umur 60 sd 69 tahun ) yang dibina / yang lansia 100% 0 #DIV/0!
lansia lansia umur mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening
Jumlah lansia (umur 60 sd
60 sd 69 kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal 69 th) yang
tahun yang 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun dibina/mendapat pelayanan
dibina / kesehatan /skrining
yang
--------------------------------------
mendapat -------------------------------------x
pelayanan 100%
3 kesehatan Jumlah lansia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang lansia 100% 0 #DIV/0!
lansia lansia umur mendapat pelayanan kesehatan/ diskreening Jumlah lansia risti (umur ≥
≥ 70 tahun kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal 70 tahun) yang
yang dibina 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun dibina/mendapat
/ yang pelayanan
mendapat kesehatan/skrining
pelayanan -------------------------------------
4 kesehatan Jumlah Jumlah Posbindu PTM yang melaksanakan kegiatan posbindu PTM 0 #DIV/0!
lansia kelompok secara rutin minimal 4 kali dalam kurun waktu 1 Jumlah Posbindu PTM yang
lansia tahun melaksanakan kegiatan secara rutin 100%
minimal 4 kali dalam setahun
/posbindu
----------------------------------------------------
PTM yang ----------------------------------- X 100%
aktif Jumlah Posbindu PTM yang ada di
3.5 Keluarga Berencana #DIV/0!
1 Keluarga Rasio PUS peserta KB baru dan lama yang masih aktif akseptor KB 75,5% 0 #DIV/0!
Berencana akseptor KB memakai alokon dan masih terlindungi oleh Jumlah akseptor KB di wilayah kerja
alokon hingga saat ini untuk menjarangkan puskesmas dalam
kehamilan atau mengakhiri kesuburan kurun waktu 1 tahun
-------------------------------------------------------
----------------------------x 100%
Jumlah seluruh PUS yang ada di wilayah
Puskesmas
2 Keluarga Peserta KB Pasangan usia subur yang mulai menggunakan alat akseptor KB 50% 0 #DIV/0!
Jumlah absolut ibu bersalin/pasangan
Berencana Pasca kontrasepsi segera setelah melahirkan (0-42 hari yang mulai menggunakan alat
Persalinan pasca melahirkan) dengan semua metode kontrasepsi segera setelah melahirkan
(0-42 hari pasca melahirkan) dengan
(KBPP) kontrasepsi modern (semua jenis dan alat)
semua metode kontrasepsi modern
Data yang digunakan adalah data real ------------------------------------------------------
-------------------------------------------x 100%
Jumlah Ibu bersalin yang ada di wilayah
Puskesmas
Upaya #DIV/0!
IV
Kesehatan Gizi
1 Upaya Persentase TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung ibu hamil 83% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi ibu hamil zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan Jumlah ibu hamil yang
mendapat 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh mendapatkan minimal 90 tablet
tambah darah
TTD 90 pemerintah maupun diperoleh sendiri.
di wilayah puskesmas dalam kurun
tablet waktu 1 tahun
-------------------------------------------------
2 Upaya Persentase Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD bayi baru lahir 66% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi Bayi Baru adalah proporsi bayi baru lahir hidup yang Jumlah bayi lahir hidup yang
Lahir ( mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir mendapatkan IMD di wilayah
BBL) hidup x 100%. kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
mendapatka ----------------------------------------------------
n Inisiasi ----------------------------------x 100%
Menyusu 85% dari jumlah bayi lahir hidup yang
ada di wilayah Puskesmas
Dini (IMD)
3 Upaya Persentase Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh bayi bayi 0-6 bulan 75% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi bayi 0-6 umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari
Jumlah bayi 0-6 bulan yang
bulan mendapatkan ASI Eksklusif
mendapatka Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6 bulan di wilayah kerja puskesmas dalam
n ASI adalah bayi kurang dari 6 bulan yang diberi ASI saja kurun waktu 1 tahun
tanpa makanan atau cairan lain kecuali obat, ---------------------------------------------------
eksklusif
---------------------------------------x 100%
vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam.
Jumlah bayi 0-6 bulan yang direcall di
Persentase bayi kurang dari 6 bulan mendapat ASI dalam kurun waktu 1 tahun
Eksklusif adalah jumlah bayi kurang dari 6 bulan
yang masih mendapat ASI Eksklusif terhadap
jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
4 Upaya Persentase Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun balita 80% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi balita (0-59 bulan 29 hari)
ditimbang
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita Jumlah balita yang ditimbang di
yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D) di
suatu wilayah. ----------------------------------------------------
--------------------------------x 100%
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali 100%. Jumlah balita yang ada di wilayah
Puskesmas
5 Upaya Persentase Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Balita 86% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi balita naik tahun (0-59 bulan 29 hari)
timbangan Balita ditimbang (D') adalah anak umur 0-59 bulan
(N) 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan

berat badan dengan grafik berat badan mengikuti
Jumlah balita yang naik berat
garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan badannya di wilayah kerja
sama dengan kenaikan berat badan minimum atau puskesmas
lebih. Kenaikan berat badan ditentukan dengan dalam kurun waktu 1 tahun
---------------------------------------------
membandingan hasil penimbangan bulan ini
----------------------------------------x
dengan bulan lalu. 100%
Jumlah seluruh balita yang
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O) adalah balita ditimbang - (balita tidak ditimbang
yang tidak memiliki catatan hasil penimbangan bulan lalu+balita baru) di wilayah
Puskesmas dalam kurun waktu 1
bulan lalu tahun
Balita baru (B) adalah balita yang baru datang ke

posyandu dan tidak terdaftar sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang ditimbang

dikurangi (balita tidak ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini yang tidak terdaftar
sebelumnya)
6 Upaya Persentase Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun balita 80% 0 #DIV/0!
kesehatan Gizi balita (0-59 bulan 29 hari) Jumlah balita yang mempunyai buku
mempunyai KIA/KMS di wilayah kerja
buku Buku KIA adalah buku yang berisi catatan puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas) dan anak -------------------------------------------------------
KIA/KMS
-----------------------------------------x 100%
(bayi baru lahir, bayi dan anak balita) serta Jumlah seluruh balita yang ada di
berbagai informasi cara memelihara dan merawat wilayah Puskesmas dalam kurun
kesehatan ibu serta grafik pertumbuhan anak yang waktu 1 tahun
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu yang
memuat kurva pertumbuhan normal anak
berdasarkan indeks antropometri berat badan
menurut umur yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan untuk mencatat berat
badan, memantau pertumbuhan balita setiap
bulan dan sebagai media penyuluhan gizi dan
kesehatan.
7 Upaya Persentase Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6-11 bulan balita 6-59 89% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi balita 6-59 yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota bulan
bulan
mendapatka Balita umur 12-59 bulan adalah balita umur 12-59 Jumlah balita 6-11 bulan + 12-59
n kapsul vit bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota bulan yang mendapat kapsul
A dosis vitamin A di wilayah kerja
tinggi Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59 bulan puskesmas dalam kurun waktu 1
yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota tahun
--------------------------------------------------
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang mengandung -----------------------------------------x
100%
vitamin A dosis tinggi, yaitu 100.000 Satuan
Jumlah balita 6-59 bulan yang ada
Internasional (SI) untuk bayi umur 6-11 bulan dan di wilayah Puskesmas dalam
200.000 SI untuk anak balita 12-59 bulan kurun waktu 1 tahun
Persentase balita mendapat kapsul vitamin A

adalah jumlah bayi 6-11 bulan ditambah jumlah
balita 12-59 bulan yang mendapat 1 (satu) kapsul
vitamin A pada periode 6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
8 Upaya Persentase Remaja Putri adalah remaja putri yang berusia 12 - remaja putri 75% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi Remaja 18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau
putri sederajat
disekolah
usia 12-18 TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung
tahun zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan
0,4 mg asam folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh secara mandiri
mendapatka Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja
n TTD putri yang mendapat TTD secara rutin setiap
Jumlah remaja putri yang mendapat
minggu sebanyak 1 tablet. TTD di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 Tahun
Persentase remaja putri mendapat TTD adalah -----------------------------------------------------
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara ------------------------------------------x 100%
Jumlah remaja putri yang ada di
rutin setiap minggu terhadap jumlah remaja putri wilayah Puskesmas dalam
yang ada dikali 100%. kurun waktu 1 tahun
9 Upaya Persentase Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar ibu hamil 90% 0 #DIV/0!
Kesehatan Gizi ibu hamil Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm
Jumlah Ibu hamil KEK yang
Kurang mendapatkan makanan tambahan
Energi Makanan Tambahan adalah makanan yang di wilayah kerja puskesmas dalam
Kronis (KEK) dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi kurun waktu 1 tahun
mendapatka diluar makanan utama dalam bentuk makanan --------------------------------------------------
n makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan ------------------------------------x 100%
bahan pangan lokal. Jumlah ibu hamil KEK yang ada di
tambahan
wilayah Puskesmas dalam
Persentase Ibu hamil KEK mendapat makanan kurun waktu 1 tahun
tambahan adalah jumlah ibu hamil KEK yang
mendapatkan makanan tambahan terhadap
jumlah ibu hamil KEK yang ada dikali 100%.
10 Upaya persentase Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 hari sampai balita 85% 0 #DIV/0!
kesehatan Gizi balita gizi dengan 59 bulan 29 hari dengan status gizi kurus Jumlah balita gizi kurang yang
kurang (BB/PB atau BB/TB - 3 SD sampai dengan < - 2 SD). mendapatkan makanan tambahan
mendapatka di wilayah kerja puskesmas dalam
n makanan kurun waktu 1 tahun
Makanan Tambahan adalah makanan yang
tambahan ---------------------------------------------------
dikonsumsi sebagai tambahan asupan zat gizi -------------------------------------------x
diluar makanan utama dalam bentuk makanan 100%
tambahan pabrikan atau makanan tambahan Jumlah sasaran balita Gizi kurang
bahan pangan lokal. yang ada di wilayah Puskesmas
Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%.
11 Persentase Anak usia 6-23 bulan dengan status gizi baik dan Anak usia 6- 60% 0 #DIV/0!
anak usia 6 - tidak menderita penyakit yang memerlukan diet Jumlah Anak usia 6-23 bulan (sesuai 23 tahun
23 bulan khusus yang : a. sehari sebelumnya mengonsumsi DO)
yang minimal 5 dari 8 kelompok makanan (ASI; sereal,
---------------------------------------------------
mendapat akar dan umbi, kacang - kacangan; susu & produk ----------------------------------------------x
Makanan olahannya; daging, ikan; telur; buah dan sayur 100%
Pendamping sumber vitamin A; buah atau sayur lainnya)
Jumlah seluruh Anak usia 6-23 bulan
Air Susu Ibu b. frekuensi minimal 3 kali sehari (kecuali 2 kali dengan status gizi baik dan tidak
(MP-ASI) sehari untuk perkenalan MP-ASI pada bayi usia 6 menderita penyakit yang
bulan Tujuan : memerlukan diet khusus yg dilakukan
recall
mengetahui persentase anak usia 6-23 bulan
mendapat MP ASI 24 jam di suatu wilayah kerja dlm
Sasaran : Anak usia 6-23 bulan di wilayah kerja kurun 1 th yg sama
Puskesmas
12 Persentase Anak usia 0-59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi anak 0-59 90% 0 #DIV/0!
anak buruk dan atau indeks berat badan menurut Jumlah gizi buruk pada bulan
berusia panjang badan (BB/PB) atau Berat badan menurut Anak usia 0-59 bulan yang
dibawah 5 tinggi badan (BB/TB) dengan nilai z-score kurang mendapat
tahun dari -3 SD atau LILA <11,5 cm pada balita 6-59 perawatan sesuai
tatalaksana gizi buruk
(balita) gizi bulan yang dirawat inap maupun rawat jalan di -----------------------------------------
buruk yang fasilitas pelayanan kesehatan dan masyarakat -----------------------------------------
mendapat sesuai dengan tata laksana gizi buruk. Tujuan : -----x 100%
pelayanan mengetahui persentase anak usia 0-59 bulan gizi Jumlah seluruh kasus gizi
buruk pada balita usia 0-59
tata laksana buruk yang mendapat pelayanan sesuai standar
bulan
gizi buruk tata laksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesmas
sasaran : Anak usia 0-59 bulan yang gizi buruk di dalam satu tahun
13 Cakupan ibu Ibu baru melahirkan sampai hari ke 42 yang Ibu Nifas 85% 0 #DIV/0!
Jumlah ibu nifas mendapat
nifas mendapat 2 kapsul vitamin A yang mengandung
kapsul Vitamin A
mendapat Vitamin A disis 200.000 SI, 1 kapsul diberikan
kapsul segera setelah melahirkan dan kapsul kedua -------------------------------------
vitamin A diberikan minimal 24 jam setelah pemberian -----------------------------------x
pertama. 100%
14 Cakupan Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi Bayi usia 6 70% 0 #DIV/0!
Jumlah bayi usia 6 bulan
bayi usia 6 ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali bulan
mendapat ASI ekslusif
bulan obat, vitamin dan mineral sejak lahir -------------------------------------- mendapat ASI
mendapat ----------------------------------x ekslusif
ASI Ekslusif 100%
Jumlah bayi uisa 6 bulan di
Pencegahan dan Pengendalian #DIV/0!

V
Penyakit
5.1. Pencegahan dan pengendalian penyakit menular #DIV/0!
1 Pencegahan Cakupan Persentase Jumlah Orang Terduga TBC yang orang 100% 0 #DIV/0!
dan Pelayanan Mendapatkan Pelayanan TBC Sesuai Standar di Jumlah orang terduga TBC yang
pengendalian Kesehatan Wilayah Kerjanya Dalam Kurun Waktu Satu Tahun. mendapatkan pelayanan TBC
penyakit Orang sesuai standar di fasyankes
menular Terduga TB dalam kurun waktu satu tahun
------------------------------------------
2 Pencegahan Cakupan Jumlah Semua Kasus TB yang Diobati dan pasien 100% 0 #DIV/0!
dan Pengobatan Dilaporkan di antara Perkiraan Jumlah Semua
Jumlah semua kasus TB yang
pengendalian Semua Kasus TB (Insiden) diobati dan dilaporkan di wilayah
penyakit Kasus TB kerja
menular puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
------------------------------------------
3 Pencegahan Cakupan Jumlah Semua Kasus TB yang Sembuh dan pasien 90% 0 #DIV/0!
dan Angka Pengobatan Lengkap di antara Semua Kasus TB Jumlah semua kasus TB yang
pengendalian Keberhasila yang Diobati dan Dilaporkan sembuh dan pengobatan lengkap di
wilayah
penyakit n
menular Pengobatan waktu 1 tahun
Pasien TB ----------------------------------------------
Semua -----------------------------------------------X
100%
Kasus
4 Pencegahan Cakupan Persentase seluruh Kelompok Berisiko (Ibu hamil, orang 100% 0 #DIV/0!
dan Pelayanan Pasien dengan TB , Populasi Kunci (LSL, Waria,
pengendalian Kesehatan Penasun, WPS, Pasangan ODHA, Bayi dan Ibu HIV, Jumlah orang dengan risiko
terinfeksi HIV yang mendapatkan
penyakit Orang WBP) Dilakukan Pelayanan Pemeriksaan Skrining
pelayanan sesuai standar di wilayah
menular dengan HIV Sesuai Standar pada tahun yang sama kerja puskesmas dalam kurun
Risiko waktu satu tahun
---------------------------------------------------
Terinfeksi
------------------------------------------X
HIV 100%
5 Pencegahan Cakupan Persentase jumlah ibu hamil yang dilakukan Tes ibu hamil 100% 0 #DIV/0!
dan Deteksi Dini Sifilis sesuai standar di Fasyankes dalam kurun Jumlah ibu hamil yang dites Sifilis
pengendalian Sifilis pada waktu satu tahun dibagi jumlah sasaran ibu hamil sesuai standar
penyakit Ibu Hamil yang ada di wilayah kerja di wilayah kerja puskesmas dalam
menular
----------------------------------------------------
--------------------------------- X 100%
6 Pencegahan Cakupan Persentase penemuan Pneumonia pada balita yang balita 65% 0 #DIV/0!
dan Penemuan dilayani dalam satu tahun dibagi target penemuan Jumlah kasus pneumonia balita
pengendalian Penderita penderita balita pada tahun yang sama yang ditemukan di wilayah kerja
penyakit Pneumonia
tahun
menular Balita -------------------------------------------------
----------------------------------------------X
100%
7 Pencegahan Cakupan Persentase jumlah penderita diare semua umur pasien 100% 0 #DIV/0!
dan Pelayanan yang dilayani dalam satu tahun dibagi target Jumlah Penderita Diare Semua
pengendalian Diare pada penemuan penderita semua umur pada tahun Umur Dilayani di puskesmas
penyakit Kasus yang sama. Target penemuan 10% x IR x Jumlah Dalam 1 Tahun
-----------------------------------------------
menular Semua penduduk. IR =insidens rate =270/1000 ---------------------------------------X
Umur 100%
8 Pencegahan Cakupan Persentase LROA di Fasyankes yang aktif layanan 65% 0 #DIV/0!
dan Layanan memberikan layanan kepada orang tua/ pengasuh
pengendalian Rehidrasi bayi/ balita yang datang ke fasyankes untuk
Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1
penyakit Oral Aktif melakukan pengobatan diare; melakukan kegiatan tahun
menular (LROA) sosialisasi tentang diare, penanggulangan diare --------------------------------------
yang dapat dilakukan oleh masyarakat, ------------------------------------------X
100%
memberikan informasi lainnya terkait diare ke
Jumlah LROA di Fasyankes dalam 1
masyarakat, merujuk balita dengan diare ke tahun yang sama
layanan pengobatan bila diperlukan.
9 Pencegahan Cakupan Persentase jumlah ibu hamil yang dilakukan Tes ibu hamil 100% 0 #DIV/0!
dan Deteksi Dini Hepatitis B sesuai standar di Fasyankes dalam Jumlah ibu hamil yang dites Hepatitis B
pengendalian Hepatitis B kurun waktu satu tahun dibagi jumlah sasaran ibu sesuai standar
di fasyankes dalam kurun waktu satu
penyakit (DDHB) hamil yang ada di wilayah kerja.
tahun
menular pada Ibu ------------------------------------------------------
Hamil -------------------------------- X 100%
Jumlah sasaran ibu hamil yang ada di
10 Pencegahan Cakupan Persentase jumlah kontak dari penderita Kusta pasien 100% 0 #DIV/0!
dan Pemeriksaa yang dilakukan pemeriksaan sesuai standar di Jumlah kontak dari penderita Kusta
pengendalian n Kontak Fasyankes dalam kurun waktu satu tahun dibagi yang dilakukan pemeriksaan
sesuai standar di Fasyankes
penyakit pada jumlah seluruh kontak erat penderita Kusta, -------------------------------------------------------
menular Penderita minimal 20 kontak untuk 1 penderita Kusta, yang -------------------------------------- X 100%
Kusta ada di wilayah kerja Jumlah seluruh kontak penderita Kusta,
11 Pencegahan Cakupan Persentase jumlah penderita Kusta yang dilakukan pasien 100% 0 #DIV/0!
dan Pemeriksaa Pemeriksaan Fungsi Syaraf sesuai standar di Jumlah penderita Kusta yang
pengendalian n Fungsi Fasyankes dalam kurun waktu satu tahun dibagi dilakukan
penyakit Syaraf (PFS) jumlah seluruh penderita Kusta yang ada di Pemeriksaan Fungsi Syaraf sesuai
standar di Fasyankes
menular pada wilayah kerja -------------------------------------------------------
Penderita ------------------------------ X 100%
Kusta Jumlah seluruh penderita Kusta pada
12 Pencegahan Cakupan Persentase jumlah rumah/ bangunan yang tidak rumah/ 95% 0 #DIV/0!
dan Penemuan ditemukan jentik nyamuk dibagi jumlah seluruh bangunan
pengendalian dan rumah/ bangunan yang dilakukan pengamatan. Jumlah rumah/ bangunan yang tidak
penyakit Penanggula Pengamatan dilakukan dengan radius 100 m dari ditemukan adanya jentik nyamuk
(negatif) pada pengamatan radius 100 m
menular ngan Kasus rumah penderita ( 20 Rumah ) DBD terhadap dari rumah penderita DBD di wilayah
DBD semua media perairan yang potensial sebagai kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tempat perkembang biakan nyamuk Aedes, baik di tahun
------------------------------------------------------
dalam maupun luar rumah. Setiap media potensial
----------------------------------- X 100%
dilakukan pengamatan jentik selama 3-5 menit Jumlah seluruh rumah/ bangunan yang
menggunakan senter dan diambil sampel dilakukan pengamatan
jentiknya untuk diamati jenis jentiknya. pada radius 100 m dari rumah penderita
13 Pencegahan Cakupan Persentase Penderita DBD yang ditangani sesuai pasien 100% 0 #DIV/0!
dan kejadian standar diwilayah dal;am kurun waktu 1 tahun Jumlah penderita DBD yang ditangani
pengendalian Demam dibandingkan dengan jumlah penderita DBD yang sesuai standar di wilayah kerja
penyakit berdarah ditemukan/ dilaporkan dalam kurun waktu 1 tahun puskesmas
menular dengue yang sama ----------------------------------------------------
(DBD) ----------------------------------------------X
Ditangani 100%
Jumlah seluruh kasus DBD di wilayah
sesuai
kerja puskesmas pada kurun
standar waktu satu tahun
14 Pencegahan Cakupan Jumlah semua kasus kronis filariasis dilakukan tata kasus filariasis 100% 0 #DIV/0!
dan Tatalaksana laksana perawatan, minimal 1 kali per semester Jumlah kasus kronis Filariasis yang
pengendalian Kasus untuk kasus lama, untuk kasus baru ditemukan, dilakukan tata laksana
penyakit Filariasis evaluasi I - 2 minggu setelah perawatan; evaluasi II perawatan sesuai standar oleh
Fasyankes
menular - 2 minggu setelah evaluasi I; evaluasi III - IV -
----------------------------------------------------
setiap bulan ; evaluasi V, VI, VII - setiap 3 bulan, -------------------------------------- X 100%
evaluasi selanjutnya - setiap 6 bulan. Jumlah seluruh kasus kronis Filariasis
5.2 Pencegahan dan pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM) #DIV/0!

1 PTM Cakupan Pelayanan kesehatan sesuai standar bagi usia orang 100% 0 #DIV/0!
Pelayanan produktif usia 15 tahun sampai dengan 59 tahun,
skrining dinilai dari persentase jumlah usia produktif yang Jumlah orang usia 15–59 yang
mendapat pelayanan skrining
kesehatan diperiksa faktor risiko PTM dan mendapatkan kesehatan
atau deteksi pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah sesuai standar di wilayah kerja
dini faktor kerja satu kali dalam kurun waktu satu tahun. puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
risiko Pelayanan kesehatan usia produktif sesuai standar -------------------------------------------
penyakit meliputi: ----------------------------------------------
tidak 1) Pengukuran tinggi badan X 100%
Jumlah orang usia 15–59 tahun
menular 2) Pengukuran berat badan
yang ada di wilayah kerja
pada usia 3) Pengukuran lingkar perut puskesmas
produktif 4) Pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu 1 tahun
5) Pemeriksaan gula darah
6) Penilaian faktor risiko PTM
7) Pemeriksaan gangguan indera penglihatan
dan pendengaran serta disabilitas
8) Pemeriksaan IVA dan SADANIS pada Wanita
Usia Subur 30-50 tahun
7) Edukasi
2 Cakupan Posbindu PTM merupakan peran serta masyarakat posbindu 100% 0 #DIV/0!
posbindu dalam melakukan kegiatan deteksi dini dan
dalam satu pemantauan faktor risiko PTM Utama yang Jumlah posbindu di wilayah kerja
puskesmas yang melaksanakan
kelurahan dilaksanakan secara terpadu, rutin, dan periodik. kegiatan
yang Faktor risiko penyakit tidak menular (PTM) posbindu PTM selama 1 Tahun
melaksanak meliputi merokok, konsumsi minuman beralkohol, ------------------------------------------------
---------------------------------------------X
an Pos pola makan tidak sehat, kurang aktifitas fisik, 100%
Pembinaan obesitas, stres, hipertensi, hiperglikemi, Jumlah posbindu dalam satu
Terpadu hiperkolesterol serta menindak lanjuti secara dini Kelurahan yang ada di wilayah kerja
puskesmas
(Posbindu ) faktor risiko yang ditemukan melalui konseling
PTM atau kesehatan dan segera merujuk ke fasilitas
posyandu/ pelayanan kesehatan dasar. Kelompok PTM Utama
posbindu adalah diabetes melitus (DM), kanker, penyakit
terintegrasi jantung dan pembuluh darah (PJPD), penyakit
PTM paru obstruktif kronis (PPOK), dan gangguan
akibat kecelakaan dan tindak kekerasan
3 Cakupan Pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita orang 100% 0 #DIV/0!
Pelayanan hipertensi, dinilai dari persentase jumlah penderita Jumlah penderita hipertensi usia ≥15
Kesehatan hipertensi usia 15 tahun keatas yang mendapatkan tahun di dalam wilayah kerja yang
Hipertensi pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar dalam kurun waktu
kerja, setiap bulan dalam kurun waktu satu tahun.
satu tahun
Pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai ----------------------------------------------------
standar -----------------------------------------x100%
meliputi: jumlah estimasi penderita hipertensi
usia ≥15 tahun yang berada
1) Pengukuran tekanan darah di dalam wilayah kerjan berdasarkan
2) Edukasi angka prevalensi kab/kota
3) Terapi farmakologi dalam kurun waktu satu tahun yang
4 Cakupan Pelayanan kesehatan sesuai standar bagi penderita orang 100% 0 #DIV/0!
Pelayanan diabetes mellitus, dinilai dari persentase jumlah
Penderita penderita diabetes mellitus usia 15 tahun keatas Jumlah penderita Diabetes Mellitus
Diabetes yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai usia ≥15 tahun di dalam wilayah
kerja yang mendapatkan pelayanan
Melitus standar di wilayah kerja, setiap bulan dalam kurun
kesehatan sesuai standar dalam
waktu satu tahun. Pelayanan kesehatan penderita kurun waktu satu tahun
diabetes mellitus sesuai standar -----------------------------------------------------
meliputi: ---------------------------------------x100%
jumlah estimasi penderita diabetes
1) Pengukuran kadar gula darah usia ≥15 tahun yang berada
2) Edukasi di dalam wilayah kerja berdasarkan
3) Terapi farmakologi angka prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu tahun yang
sama.
5 Cakupan Setiap orang dengan gangguan jiwa berat (ODGJ orang/pasien 100% 0 #DIV/0!
pelayanan Berat) mendapatkan pelayanan sesuai standar di
orang fasilitas pelayanan kesehatan, berupa : Jumlah penderita ODGJ berat di
wilayah kerja Kab/Kota yang
dengan pemeriksaan kesehatan jiwa (wawancara psikiatri
mendapatkan pelayanan kesehatan
gangguan dan pemeriksaan status mental), memberikan jiwa sesuai
jiwa berat informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan standar
dan atau melalukan rujukan bila diperlukan. ODGJ -----------------------------------------------------
-------------------------------------------x100%
Berat terdiri dari : Skizofrenia dan Psikotik Akut Jumlah estimasi ODGJ berat di wilayah
6 Cakupan Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan orang/pasien 60% 0 #DIV/0!

Pelayanan risiko masalah kesehatan jiwa yang dilakukan Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun
Skrining skrining dengan menggunakan instrumen SDQ dengan risiko masalah kesehatan
jiwa yang mendapatkan skrining di
masalah (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ (usia diatas 18 wilayah kerja
kesehatan tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh ----------------------------------------------------
jiwa pada tenaga kesehatan dan/atau kader kesehatan --------------------------------------------x100%
Jumlah estimasi penduduk usia ≥ 15
penduduk dan/atau guru terlatih
tahun dengan risiko masalah
usia ≥ 15 kesehatan jiwa di wilayah kerja
tahun yang
berisiko
7 Cakupan Persentase penderita gangguan jiwa orang/pasien 60% 0 #DIV/0!
penyandang (cemas/ansietas,gangguan campuran cemas dan Jumlah penderita gangguan jiwa
gangguan depresi, depresi, skizofrenia dan psikotik akut) (cemas/ansietas,penyandang gangguan
jiwa yang yang memperoleh layanan di Fasyankes dengan campuran cemas dan depresi, depresi,
skizofrenia dan psikotik akut) yang
memperole kriteria : dilayani di fasyankes di wilayah kerja
h layanan di 1. Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan ----------------------------------------------------------
Fasyankes Diagnosa Gangguan Jiwa Edisi III (1981) -------------------------------- x100%
Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa
2. Nakes (UU No.36 Tahun 2014 Tentang Tenaga (cemas/ansietas, penyandang gangguan
Kesehatan terlatih membuat pencatatan dan campuran cemas dan depresi, depesi,
pelaporan) skizofrenia dan psikotik akut)
8 Cakupan Jumlah penyalahguna NAFZA baru datang secara orang/pasien 50% 0 #DIV/0!
penyalahgu sukarela dan/atau pembantaran dan/atau kasus Jumlah penyalahguna napza yang
mendapatkan pelayanan rehabilitasi
na napza putusan pengadilan dan/atau mendapatkan medis (konseling/assessment) di
yang layanan rehabilitasi medis rawat jalan dan/atau fasyankes, 1 orang per kelurahan
mendapatka rawat inap di Institusi Penerima Wajib Lapor di wilayah kerja
-----------------------------------------------------
n pelayanan (IPWL)
----------------------------------------------x100%
rehabilitasi Jumlah Kelurahan yang ada di wilayah
medis kerja dalam kurun waktu 1 tahun
9 Cakupan Penderita ODGJ dibebaskan dari pasungan dan orang/ pasien 100% 0 #DIV/0!
Penderita mendapatkan pelayanan kesehatan standar. Jumlah penderita pasung yang
Pasung yang pasung adalah satu bentuk pengekangan yang dibebaskan dan mendapatkan
pelayanan
dibebaskan/ secara tradisional dipakai di Indonesia, tanpa akses sesuai standar diwilayah kerja
dan pada perawatan kesehatan jiwa dan layanan puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
mendapatka pendukung lain, untuk membatasi orang yang -------------------------------------------------------
---------------------------------------------x100%
n pelayanan dianggap atau mengalami disabilitas psikososial di
Jumlah penderita pasung yang ada di
kesehatan dalam atau di luar rumah wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
10 Cakupan Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran orang/pasien 70% 0 #DIV/0!
Deteksi Dini yang mendapatkan skrining PTM Prioritas yaitu :
Gangguan Gangguan Indera (Katarak dan kelainan Refraksi, Jumlah penduduk usia 7 - 15
Indera Tuli Kongenital, dan Otitis Media Supurative Tahun dan ≥ 15 Tahun yang
Kronis/ OMSK). dilakukan
Deteksi Dini Indera di suatu
Cara Pemeriksaan: wilayah dalam kurun waktu 1
Pemeriksaan tajam penglihatan yang dilakukan tahun
dengan metode hitung jari dan atau e-tumbling --------------------------------------------
dan atau snellen chart. --------------------------------------------
Pemeriksaan tajam pendengaran yang dilakukan -------x100% Jumlah sasaran
dengan metode berbisik modifikasi dan atau penduduk usia 7 - 15 Tahun dan
garputala dan atau inspeksi telinga. ≥ 15 Tahun di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
11 Cakupan Persentase penduduk wanita usia subur sesuai orang/pasien 70% 0 #DIV/0!
Deteksi Dini kelompok sasaran yang mendapatkan skrining PTM
Jumlah wanita usia 30 - 50 Tahun yang
Kanker Prioritas yaitu : Kanker Payudara dengan metode
dilakukan Deteksi Dini Kanker
Payudara Sadanis Payudara dalam 3 Tahun Terakhir di
suatu wilayah
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------x100%
Jumlah Sasaran dari Penduduk Wanita
Usia 30 - 50 Tahun pada Tahun
terakhir di suatu wilayah
12 Cakupan Persentase penduduk wanita usia subur sesuai orang 70% 0 #DIV/0!
Jumlah wanita usia 30 - 50 Tahun yang
Deteksi Dini kelompok sasaran yang mendapatkan skrining PTM
dilakukan Deteksi Dini Kanker
Kanker Prioritas yaitu : Kanker Leher Rahim dengan Leher Rahim dalam 3 Tahun Terakhir di
Leher rahim metode IVA atau PAP smear suatu wilayah
----------------------------------------------------------
-------------------------------------------x100%
Jumlah Sasaran dari Penduduk Wanita
Usia 30 - 50 Tahun pada Tahun
terakhir di suatu wilayah
13 Cakupan Persentase Puskesmas melaksanakan Layanan Puskesmas 100% 0 #DIV/0!
Jumlah Puskesmas Melaksanakan
Puskesmas UBM dalam 1 tahun yang dibuktikan dengan layanan UBM dalam kurun waktu
yang adanya SK, SOP, alur layanan Konseling dan satu tahun
--------------------------------------------------
melaksanak tersedianya klinik atau ruang konseling Upaya
-------------------------------------------X
an Layanan Berhenti Merokok (UBM) 100%
UBM Jumlah seluruh Puskesmas di wilayah
kerja Kab/Kota dalam kurun
waktu 1 tahun
14 Jumlah klien Jumlah klien yang ingin berhenti merokok dan klien 100% 0 #DIV/0!
yang mendapatkan konseling UBM oleh petugas di Jumlah klien yang mendapatkan
konseling UBM oleh petugas Puskesmas
mendapatka Puskesmas baik dalam atau luar gedung di wilayah
n konseling kerja puskesmas dalam kurun
UBM waktu 1 tahun
-------------------------------------------------------
--------------------------------------------x 100%
Jumlah target klien puskesmas yang
15 Pelayanan Pelaksanaan PANDU PTM sesuai algoritma PANDU Puskesmas 100% 0 #DIV/0!
Jumlah puskesmas yang
Terpadu PTM yang dibuktikan dengan SK, SOP dan alur melaksanakan algoritma PANDU PTM
(PANDU) layanan dalam 1 tahun
PTM --------------------------------------------------
----------------------------------------------x
Poin 1,2,3,4,10,11,12,13,14,15 merupakan 100%
indikator kinerja Program UnggulanP2PTM Jumlah puskesmas di Kab/ Kota pada
berdasarkan Permenkes nomor 13 tahun 2022 tahun 2023 sebanyak
38 puskesmas
tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan nomor 21 tahun 2020 tentang Renstra
Kemenkes tahun 2020-2024
5.3 Surveilens dan imunisasi #DIV/0!
1 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi HB0 adalah Kegiatan pelayanan bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi HB0 imunisasi Hepatitis B yang pertama kali yang
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat
dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun imunisasi HB 0 oleh petugas
jejaringnya terhadap bayi baru lahir usia 0 - 24 jam puskesmas/ jejaringnya dalam kurun
waktu satu tahun
--------------------------------------------------
-------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi baru lahir
2 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi Polio 1 adalah Kegiatan bayi 100% 0 #DIV/0!
Jumlah bayi lahir hidup usia 0-1
Imunisasi Polio 1 pelayanan imunisasi Polio sebanyak 2 tetes sesuai bulan yang mendapat imunisasi
dengan jadwal pemberian dilaksanakan oleh Polio 1 oleh petugas puskesmas/
petugas puskesmas maupun jejaringnya terhadap jejaringnya dalam kurun
waktu 1 tahun
bayi usia 0-1 bulan sd 1 tahun
------------------------------------------------
-----------------------------------------------X
100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir
hidup sd 1 tahun di wilayah kerja
3 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi BCG adalah Kegiatan pelayanan Jumlah bayi baru lahir yang bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi BCG imunisasi BCG yang dilaksanakan oleh petugas mendapat imunisasi BCG oleh
puskesmas maupun jejaringnya terhadap bayi usia petugas puskesmas/ jejaringnya
1 bulan
-----------------------------------------------
------------------------------------ X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir di
4 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi DPT, HB 1, Hib 1 adalah bayi 100% 0 #DIV/0!
Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun
Imunisasi DPT, HB 1 , Kegiatan pelayanan imunisasi DPT, Hepatitis B yang mendapat imunisasi DPT,
Hib 1 setelah yg pertama , dan Hemophilus Influenza HB 1, Hib 1 oleh petugas puskesmas/
tipe b pertama yang dilaksanakan oleh petugas jejaringnya dalam kurun waktu
1 tahun
puskesmas maupun jejaringnya terhadap bayi usia
----------------------------------------------------
2 bulan sd 1 tahun ------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup
sd 1 tahun di wilayah kerja puskesmas
5 Surveilens dan Cakupan Adalah pelayanan imunisasi PCV 1 yang bayi 100% 0 #DIV/0!
Jumlah bayi yang mendapatkan
Imunisasi PCV dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun imunisasi PCV 1 oleh petugas
(Pneumococ jejaringnya terhadap bayi berusia 2 bulan. puskesmas/jejaringnya dalam kurun
cus waktu 1 tahun
-----------------------------------------------
Conjugate ------------------------------------ X 100%
Vaksin) 1 Jumlah seluruh sasaran bayi lahir
hidup sd usia 1 tahun di wilayah
6 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi Polio 2 adalah Kegiatan Jumlah bayi yang bertahan hidup usia
bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Polio 2 pelayanan imunisasi Polio sebanyak 2 tetes sesuai 2 bulan yang mendapat
dengan jadwal pemberian dilaksanakan oleh imunisasi Polio 2 oleh petugas
puskesmas/ jejaringnya
petugas puskesmas maupun jejaringnya terhadap
bayi usia 2 bulan sd 1 tahun -------------------------------------------------
---------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi yang
bertahan hidup sd 1 tahun
7 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi DPT, HB 2, Hib 2 adalah bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi DPT-HB 2- Kegiatan pelayanan imunisasi DPT, Hepatitis B Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
Hib2 setelah yg kedua , dan Hemophilus Influenza tipe mendapat imunisasi DPT, HB 2,
Hib 2 oleh petugas puskesmas/ jejaringnya
b kedua yang dilaksanakan oleh petugas dalam kurun waktu 1 tahun
puskesmas maupun jejaringnya terhadap bayi ---------------------------------------------------------
----------------------------------- X 100%
usia 3 bulan sd 1 tahun Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
8 Surveilens dan Cakupan Adalah pelayanan imunisasi PCC 2 yang Jumlah bayi yang mendapatkan bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi PCV dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun imunisasi PCV 2 oleh petugas
(Pneumococ jejaringnya terhadap bayi berusia 3 bulan. puskesmas/jejaringnya dalam kurun
waktu 1 tahun
cuc ------------------------------------------------------------
Conjugate -------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran Bayi yang
Vaksin) 2
bertahan hidup sd usia 1 tahun
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
9 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi Polio 3 adalah Kegiatan bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Polio 3 pelayanan imunisasi Polio sebanyak 2 tetes sesuai
Jumlah Bayi yang bertahan hidup usia 3
dengan jadwal pemberian dilaksanakan oleh
bulan yang mendapat
petugas puskesmas maupun jejaringnya terhadap imunisasi Polio 3 oleh petugas puskesmas/
bayi usia 3 bulan sd 1 tahun jejaringnya dalam
kurun waktu 1 tahun
---------------------------------------------------------------------
------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran Bayi yang bertahan
hidup sd 1 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun
10 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi DPT, HB 3, Hib 3 adalah Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang bayi 100% 0 #DIV/0!
mendapat imunisasi DPT,
Imunisasi DPT-HB 3- Kegiatan pelayanan imunisasi DPT, Hepatitis B HB 3, Hib 3 oleh petugas puskesmas/
Hib3 setelah yg ketiga , dan Hemophilus Influenza tipe b jejaringnya dalam kurun waktu 1 tahun
-----------------------------------------------------------------
ketiga yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas ---------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup sd 1
maupun jejaringnya terhadap bayi usia 4 bulan sd tahun di wilayah kerja
1 tahun puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
11 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi Polliomyelitis adalah Kegiatan Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Polio 4 pelayanan imunisasi Poliomyelitis yang mendapat imunisasi OPV 4 oleh petugas
puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu 1
dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun tahun
jejaringnya terhadap bayi usia 4 bulan sd 1 tahun --------------------------------------------------------------
--------------------------------- X 100%
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
12 Surveilens dan Cakupan IPV Cakupan Imunisasi IPV adalah Kegiatan pelayanan bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi 1 imunisasi IPV (Inactive Polio Vaccine) yang Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun
yang mendapat imunisasi
dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun IPV oleh petugas puskesmas/
jejaringnya terhadap bayi usia 4 bulan sd 1 tahun jejaringnya dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup
13 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi MR adalah Kegiatan pelayanan bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Campak - imunisasi Campak Rubella yang dilaksanakan oleh Jumlah bayi lahir hidup sd usia 1 tahun yang
Rubella petugas puskesmas maupun jejaringnya terhadap mendapat imunisasi
MR oleh petugas puskesmas/ jejaringnya dalam
(MR) bayi usia 9 bulan sd 1 tahun kurun waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------------
----------------------------- X 100%
tahun di wilayah
14 Surveilens dan Cakupan IPV Cakupan Imunisasi IPV2 adalah Kegiatan bayi 100% 0 #DIV/0!
Jumlah Bayi yang bertahan hidup usia
Imunisasi 2 (Inaktif pelayanan imunisasi IPV 2(Inactive Polio Vaccine)
9 bulan sd usia 1 tahun yang
Polio yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas mendapat imunisasi IPV oleh petugas
Vaksin) maupun jejaringnya terhadap bayi usia 9 bulan puskesmas/ jejaringnya dalam kurun
waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------
----------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran Bayi yang
bertahan hidup usia 9 bulan
15 Surveilens dan Cakupan Adalah pelayanan imunisasi PCV 3 yang bayi 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi PCV 3 dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun Jumlah bayi di wilayah kerja
Puskesmas yang mendapatkan
jejaringnya terhadap bayi berusia 1 tahun
imunisasi PCV 3 dalam kurun waktu
1 tahun
-----------------------------------------------------
-------------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi yang
bertahan hidup atau surviving
16 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi MR adalah Kegiatan pelayanan bayi 100% 0 #DIV/0!
Jumlah Anak dibawah usia 18 bln sd 5
Imunisasi Booster imunisasi Campak Rubella yang dilaksanakan oleh tahun diwilayah kerja yang mendapat
Campak – petugas puskesmas maupun jejaringnya terhadap imunisasi MR booster dalam kurun waktu
1 tahun
Rubella bayi usia 18 bulan sd 5 tahun
----------------------------------------------------------------
(MR) ------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran Anak usia 18 bln
17 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi DPT-HB-Hib booster adalah Jumlah Anak dibawah usia 18 bln sd 5 bayi 100% 0 #DIV/0!
tahun yang mendapat imunisasi
Imunisasi Booster DPT Kegiatan pelayanan imunisasi DPT-HB-Hib booster
DPT-HB-Hib booster oleh petugas
– HB – HIB yang dilaksanakan oleh petugas puskesmas puskesmas/ jejaringnya dalam kurun
Booster maupun jejaringnya terhadap bayi usia 18 bulan waktu 1 tahun
-----------------------------------------------------------
sd 5 tahun --------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran Anak 18 bln
18 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi BIAS DT adalah Kegiatan Jumlah siswa/i SD kelas 1 yang mendapat siswa 80% 0 #DIV/0!
Imunisasi Imunisasi pelayanan imunisasi Difteri Tetanus yang imunisasi DT oleh petugas puskesmas/
jejaringnya dalam kurun waktu 1 tahun
BIAS DT dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun -----------------------------------------------------------
jejaringnya terhadap anak sekolah kelas 1 SD/MI di ------------------------ X 100%
Jumlah seluruh siswa/i kelas 1 SD/MI di
wilayah kerja puskesmas wilayah kerja puskesmas
19 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi BIAS Td adalah Kegiatan Jumlah siswa/i SD kelas 1 yang mendapat
siswa 80% 0 #DIV/0!
Imunisasi BIAS Td pelayanan imunisasi Tetanus difteri yang imunisasi Td oleh petugas
puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu 1
dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun tahun
jejaringnya terhadap anak sekolah kelas 2 dan 5 SD -----------------------------------------------------------
--------------------------------- X 100%
Jumlah seluruh siswa/i kelas 2 dan 5 SD/MI di
20 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi MR adalah Kegiatan pelayanan Jumlah siswa/i SD kelas 1 yang mendapat
siswa 80% 0 #DIV/0!
Imunisasi BIAS MR imunisasi Campak Rubella yang dilaksanakan oleh imunisasi MR oleh petugas puskesmas/
jejaringnya dalam kurun waktu 1 tahun
petugas puskesmas maupun jejaringnya terhadap ---------------------------------------------------------------
-------------------- X 100%
anak sekolah kelas 1 SD Jumlah seluruh siswa/i kelas 1 SD/MI di
21 Surveilens dan Cakupan Cakupan Imunisasi Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil Jumlah ibu hamil yang mendapat imunisasi ibu hamil 80% 0 #DIV/0!
Td 2+ oleh petugas
Imunisasi Pelayanan Td 2+ adalah Kegiatan pelayanan imunisasi
puskesmas/ jejaringnya dalam kurun waktu
Imunisasi Tetanus Toxoid setelah pemberian pertamayang 1 tahun
Ibu Hamil dilaksanakan oleh petugas puskesmas maupun ---------------------------------------------------------
-------------------------- X 100%
Td2+ jejaringnya terhadap ibu hamil Jumlah seluruh sasaran ibu hamil di
22 Surveilens dan Cakupan Cakupan pelayanan imunisasi Hepatitis B0 1X, BCG bayi 100% 0 #DIV/0!
Jumlah bayi yang bertahan hidup sd usia 1
Imunisasi Imunisasi 1X, Polio 4X, DPT-HB-Hib 3X, IPV 1X dan MR 1 kali tahun yang mendapatkan
Dasar sesuai dengan jadwalnya imunisasi 1 dosis Hb0, 1 dosis BCG, 3 dosis
DPT -Hb-HiB, 4 dosis polio tetes,
Lengkap 1 dosis polio suntik , 1 dosis campak rubella
(IDL) ---------------------------------------------------------
-------------------------- X 100%
Jumlah seluruh sasaran bayi lahir hidup di
23 Surveilens dan Cakupan Persentase minimal 80% bayi yang mendapat IDL kelurahan 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Kelurahan disuatu desa/kelurahan) di seluruh desa/kelurahan Jumlah kelurahan yang mendapat imunisasi
Universal dasar lengkap oleh petugas puskesmas/
Child jejaringnya dalam kurun waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------
Immunizatio ------------------------------------ X 100%
n (UCI) Jumlah seluruh kelurahan di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
24 Surveilens dan Cakupan Cakupan Vaksinasi Covid-19 pada anak usia 6 Anak 100% 0 #DIV/0!
Jumlah anak usia 6 tahun-11 tahun yang
Imunisasi Vaksinasi tahun-11 tahun sesuai dengan jadwalnya mendapatkan vaksinasi Covid-19
Covid-19 dosis 2 di wilayah kerja puskesmas
--------------------------------------------------------
anak ---------------------------------------- X 100%
Jumlah anak usia 6 tahun-11 tahun di
25 Surveilens dan Cakupan Cakupan Vaksinasi Covid-19 pada remaja usia 12 Anak 100% 0 #DIV/0!
Jumlah anak usia 12 tahun-17 tahun dalam
Imunisasi Vaksinasi tahun-17 tahun sesuai dengan jadwalnya kurun waktu 1 tahun yang mendapatkan
Covid-19 vaksinasi Covid-19 dosis 2 di wilayah kerja
puskesmas
Remaja ---------------------------------------------------------------
-----------------------------------X 100%
Jumlah anak usia 12 tahun-17 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu
1 tahun
26 Surveilens dan Cakupan Cakupan Vaksinasi Covid-19 pada usia 18 tahun ke Jumlah sasaran usia 18 tahun ke atas dalam usia 18 th 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Vaksinasi atas mendapatkan Vaksinasi Covid-19 booster 2 kurun waktu 1 tahun yang mendapatkan keatas
vaksinasi covid-19 booster 2 di wilayah
Covid-19 kerja Puskesmas
Usia 18 ------------------------------------------------------------
---------------------------------------X 100%
Tahun JJumlah anak usia usia 18 tahun ke atas di
Keatas wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
27 Surveilens dan Cakupan Cakupan vaksinasi Covid-19 pada usia ≥ 60 Tahun Jumlah sasaran usia > 60 tahun yang Lansia 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Vaksinasi yang mendapatkan Vaksinasi Covid-19 booster 2 mendapatkan vaksinasi Covid -19
booster 2 di wilayah kerja puskesmas
Covid-19 dalam kurun waktu 1 tahun
Lansia -------------------------------------------------------
------------------------------ X 100%
jumlah seluruh penduduk usia >60 tahun di
wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
28 Surveilens dan Sistem Cakupan pemantauan perkembangan trend suatu Jumlah laporan SKDR yang diinput dalam Laporan 80% 0 #DIV/0!
Imunisasi Kewaspadaa penyakit menular potensial KLB/wabah dari waktu aplikasi oleh
petugas puskesmas dalam kurun waktu 1
n Dini & ke waktu (periode mingguan) tahun
Respon -----------------------------------------------------
-------------------------------- X 100%
48
29 Surveilens dan Cakupan Cakupan pengendalian/penanggulangan kejadian Kasus KLB 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Pengendalia penyakit/penderita mencegah perluasan kejadian Jumlah kasus KLB di wilayah tertentu
n Kejadian dan timbulnya penderita atau kematian baru pada dalam kurun waktu 1 tahun
Luar Biasa suatu kejadian luar biasa yang sedang terjadi ----------------------------------------------
------------------------------------- X 100%
(KLB) dalam kurun waktu satu tahun Jumlah kasus KLB yang ditanggulangi
30 Surveilens dan Cakupan Cakupan pemeriksaan Covid-19 per 1000 jumlah pemeriksaan 100% 0 #DIV/0!
Jumlah pemeriksaan covid-19 di
Imunisasi Testing penduduk per minggu dalam wilayah tertentu di wilayah tertentu dalam kurun
Kasus Covid- wilayah kerja Puskesmas waktu satu minggu
19 -----------------------------------------------------
--------------------------------------------x100%
1/1000 penduduk di wilayah tertentu
dalam waktu 1 minggu
31 Surveilens dan Cakupan Cakupan kasus Covid-19 yang dilakukan treatment Jumlah Pasien terkonfirmasi Covid-19 yang pasien 100% 0 #DIV/0!
Imunisasi Treatment (penanganan sesuai tatalaksana kasus) dalam mendapatkan penanganan sesuai
tatalaksana kasus Covid-19 di wilayah kerja
Kasus Covid- rentang waktu 48 jam sejak dinyatakan positif puskesmas
19 -----------------------------------------------------------
---------------------------------------x 100%
jumlah seluruh pasien terkonfirmasi
positif Covid-19 di wilayah kerja
Puskesmas
Perawatan Kesehatan Masyarakat #DIV/0!

1 Perawatan Kunjungan Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung yang pasien 100% 0 #DIV/0!
Jumlah pasien yang mendapat asuhan
Kesehatan Rawat Jalan mendapat asuhan keperawatan individu langsung keperawatan langsung
Masyarakat Umum oleh perawat oleh perawat pada rawat jalan
-----------------------------------------------------------
mendapat ------------------------- X 100%
Askep Jumlah pasien yang dilakukan pengkajian
& pemeriksaan fisik
Individu oleh perawat pada kunjungan rawat jalan
& IGD di Puskesmas
pada kurun waktu 1 tahun
2 Perawatan Cakupan Jumlah keluarga yang mendapat asuhan keluarga 80% 0 #DIV/0!
Jumlah keluarga yang mendapat ASKEP
Kesehatan keluarga keperawatan keluarga dan terdokumentasikan Keluarga di wilayah
Masyarakat resiko tinggi melalui askep keluarga sesuai dengan kerja Puskesmas
---------------------------------------------------------
mendapat permasalahan yang ditemukan termasuk tindak ---------------------------------- X 100%
Askep lanjut permasalahan pada indikator Program Jumlah sasaran keluarga yang
bermasalah kesehatan dan tercacat
keluarga Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga dalam register R1 Perkesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
3 Perawatan Cakupan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( Jumlah keluarga rawan yang dibina keluarga 100% 0 #DIV/0!
yang memenuhi kriteria
Kesehatan Keluarga KM III dan IV) pada keseluruhan keluarga dalam KM III & IV diwilayah kerja Puskesmas
Masyarakat Mandiri III mengatasi masalah kesehatannya, setelah dalam kurun waktu 1 tahun
----------------------------------------------------
dan IV pada mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali -------------------------------- X 100%
semua kunjungan . Seluruh keluarga rawan yang ada di
kasus dalam kurun waktu 1 tahun
4 Perawatan Cakupan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian Keluarga ( keluarga 100% 0 #DIV/0!
Jumlah KM III & IV pada keluarga dengan
Kesehatan Keluarga KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita penderita TBC di
Masyarakat dengan TBC TBC , setelah mendapatkan askep keluarga minimal
yang 4 kali kunjungan . wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
mencapai
(KM III dan --------------------------------------------------------
---------------------------- X 100%
IV) setelah
minimal 4 Jumlah keluarga yang anggota
kali keluarganya terdapat penderita
kunjungan TBC di wilayah kerja Puskesmas dalam

rumah . kurun waktu 1 tahun
Kesehatan Keluarga KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita Jumlah KM III & IV pada keluarga dengan
Masyarakat Mandiri Hipertensi , setelah mendapatkan askep keluarga penderita hipertensi
di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu 1
(KM III dan minimal 4 kali kunjungan . tahun
IV) pada ----------------------------------------------------------------
-------------------- X 100%
keluarga
Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
dengan terdapat penderita
Hipertensi Hipertensi di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
yang
mendapat
askep
keluarga .
Jumlah KM III & IV pada keluarga dengan
Kesehatan Keluarga KM III dan IV) pada keluarga dengan penderita penderita ODGJ di wilayah
Masyarakat Mandiri Orang dengan gangguan Jiwa (ODGJ) , setelah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun
(KM III dan mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali ----------------------------------------------------------
IV) pada kunjungan . ----------------------------- X 100%
keluarga Jumlah keluarga yang anggota keluarganya
terdapat penderita ODGJ
dengan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
ODGJ yang waktu 1 tahun
mendapat
askep
keluarga .
7 Perawatan Cakupan Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis, kelompok 50% 0 #DIV/0!
Kesehatan Kelompok kelompok bumil resti, kelompok balita resti dll) Jumlah kelompok resti yang ada di
Masyarakat Resiko yang mendapat askep kelompok oleh petugas yang mendapatkan ASKEP kelompok pada
tinggi puskesmas kurun waktu 1 tahun
---------------------------------------------------------
mendapat ---------------------------------- X 100%
Askep Kelompok resiko tinggi yang ada dan
tercatat pada buku register
8 Perawatan Cakupan kelurahan 25% 0 #DIV/0!
Jumlah Kelurahan/RW/RT yang mendapat
Kesehatan masyarakat/ asuhan keperawatan komunitas
Masyarakat Desa Jumlah Kelurahan/RW/RT yang mendapat asuhan oleh perawat dalam waktu 1 tahun
keperawatan komunitas minimal 1 kali dalam setahu ---------------------------------------------------------------
mendapat ---------------------------- X 100%
Askep perawat tentang permasalahan kesehatan di Tk Jumlah Kelurahan/RW/RT minimal 1
RT/RW/Kelurahan mendapat ASKEP komunitas
Komunitas diwilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
9 Perawatan Persentase Persentase kunjungan pasien Sentra kunjungan 100% 0 #DIV/0!

Jumlah kunjungan pasien ke Sentra
Kesehatan kunjungan keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan Keperawatan Aktif
Masyarakat pasien ke pasien ke Sentra Keperawatan yang memerlukan -----------------------------------------------------------
--------------------- X 100%
Sentra asuhan keperawatan lanjutan untuk mendapatkan 10% Kunjungan yang memerlukan
keperawata pelayanan baik preventif, promotif, kuratif atau perawatan lanjutan
(yang kontak dengan perawat)
n aktif rehabilitatif di puskesmas, dimana hari buka
pelayanan Sentra Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
#DIV/0!
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
I Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer #DIV/0!
1 Pelayanan Cakupan Pembinaan penyehat tradisional adalah upaya penyehat 100% 0 #DIV/0!
Kesehatan Pembinaan yang dilakukan oleh puskesmas berupa Jumlah penyehat tradisional yang dibina tradisional
petugas Puskesmas di
Tradisional Upaya inventarisir, identifikasi, pencatatan dan pelaporan wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu
komplementer Kesehatan kunjungan klien, serta fasilitasi rekomendasi 1 tahun
---------------------------------------------------------------
Tradisional registrasi kesehatan tradisional di wilayah kerja
--------------------- X 100%
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Jumlah penyehat tradisional seluruhnya di
wilayah Puskesmas
2 Cakupan Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin penyehat 80% 0 #DIV/0!
Jumlah penyehat tradisional yang
Penyehat adalah persentase penyehat tradisional yang terdaftar/berizin di wilayah kerja
tradisional
Tradisional terdaftar atau berizin (yang mempunyai STPT/ Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
--------------------------------------------------------------
Terdaftar/B STRTKT) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun ---------------------- X 100%
erizin waktu satu tahun Jumlah penyehat tradisional yang ada di
wilayah Puskesmas
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Asuhan Mandiri kelompok 70% 0 #DIV/0!

Pembinaan Pemanfaatan Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Jumlah Kelompok TOGA yang dibina
petugas Puskesmas di
Kelompok adalah Pembinan yang dilakukan oleh Puskesmas wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
Tanaman bersama antar Lintas Program dan Lintas Sektor waktu 1 tahun
Obat dan Terkait sesuai peran, tugas dan fungsi masing- -------------------------------------------------------
----------------------------- X 100%
Keluarga masing dalam kurun waktu satu tahun.
Jumlah Kelompok TOGA seluruhnya di
(TOGA) Kelompok TOGA terdiri dari 5 Keluarga yang wilayah Puskesmas
menanam minimal 5 jenis tanaman yang dalam kurun waktu 1 tahun
dimanfaatkan dan berkhasiat terhadap kesehatan
Ditetapkan SK Kelurahan tim Klp Toga (ada nama
Kelompok)
4 Cakupan Cakupan Puskesmas yang melakukan pelayanan puskesmas 100% 0 #DIV/0!

Puskesmas kesehatan tradisional adalah jumlah puskesmas Jumlah Puskesmas yang melakukan
pelayanan tradisional
yang yang melakukan pelayanan tradisional berupa
----------------------------------------------------
melakukan kegiatan KIE/konseling pemanfaatan tanaman -------------------------------- X 100%
pelayanan herbal atau pelayanan accupresure, pijat bayi dll Jumlah puskesmas
kesehatan
tradisional
#DIV/0!
II Kesehatan Olah raga
1 Kesehatan Cakupan Cakupan penilaian kebugaran jasmani bagi semua Jumlah jemaah haji yang diperiksa orang 100% 0 #DIV/0!
Olahraga jamaah haji calon jemaah haji di wilayah kerja puskesmas kebugaran di wilayah kerja
yang puskesmas pada waktu satu tahun
---------------------------------------------------
diperiksa ----------------------------------- X 100%
kebugaran Jumlah jemaah haji di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu
satu tahun
III Kesehatan Kerja #DIV/0!
1 Kesehatan Kerja Jumlah Pos Cakupan Pos UKK terbentuk pada kelurahan di Jumlah Pos UKK yang terbentuk kelurahan di pos 100% 0 #DIV/0!
UKK yang wilayah kerja Puskesmas minimal 1 Pos UKK wilayah kerja puskesmas
---------------------------------------------------------------
terbentuk di -----------------------x 100%
wiayah Jumlah Kelurahan Yang ada di wilayah kerja
puskesmas
kerja
Puskesmas
2 Kesehatan Kerja Jumlah Pos Cakupan Pos UKK yang sudah terbentuk dan pos 100% 0 #DIV/0!
UKK yang mendapatkan pembinaan pada kelurahan di Jumlah Pos UKK di wilayah kerja
ada di wilayah kerja Puskesmas puskesmas yang dilakukan
wilayah pembinaan
-----------------------------------------------------
kerja
-----------------------------------x 100%
Puskesmas Jumlah seluruh Pos UKK yang ada di
yang wilayah kerja puskesmas
dilakukan
pembinaan
Kesehatan Gigi #DIV/0!

IV
dan Mulut
1 Kesehatan Gigi Cakupan Persentase Jumlah UKBM (Posyandu, Posbindu, UKGM 61% 0 #DIV/0!
Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan
dan Mulut Pembinaan Posmaja) yang mendapatkan pembinaan dari kesehatan gigi
Kesehatan petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dan mulut di wilayah kerja Puskesmas
Gigi di dalam kurun waktu setahun. -----------------------------------------------------------
Masyarakat UKBM Mendapatkan pembinaan Kesgilut minimal ------------------------------ X 100%
Jumlah UKGM yang ada di wilayah kerja
1 kali dalam setahun Puskesmas dalam kurun
2 Kesehatan Gigi Cakupan Kegiatan untuk mengubah perilaku mereka dari Sekolah 81% 0 #DIV/0!
Jumlah SD/ MI yang mendapat pembinaan
dan Mulut Pembinaan kurang menguntungkan menjadi menguntungkan kesehatan gigi dan mulut SD/MI
Kesehatan terhadap kesehatan gigi pada suatu sekolah. oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Gigi dan Kegiatannya meliputi pemberian Dental Health -------------------------------------------------------------
Mulut di Education dan gerakan sikat gigi massal ------------------------------- X 100%
SD/ MI Jumlah seluruh SD/ MI yang berada di
3 Kesehatan Gigi Cakupan Persentase siswa SD/MI yang mendapatkan sisw a 81% 0 #DIV/0!
dan Mulut Pemeriksaa pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dari Jumlah siswa SD/ MI yang
n Kesehatan petugas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun mendapat pemeriksaan kesehatan
Gigi dan gigi
dan mulut oleh petugas Puskesmas
Mulut Siswa
SD/ MI dalam kurun waktu 1 tahun
-------------------------------------------------
-----------------------------------------------X
100%
4 Kesehatan Gigi Cakupan Persentase siswa SD/MI yang mendapatkan Siswa 100% 0 #DIV/0!
dan Mulut Penanganan penanganan berupa perawatan gigi oleh petugas
Siswa SD/ puskesmas/jejaring di wilayah kerja Puskesmas Jumlah siswa SD/ MI yang
MI yang mendapat penanganan oleh
Mendapatk petugas kesehatan
an
Penanganan puskesmas/jejaring di wilayah
/Perawatan kerja di Puskesmas dalam
Kesehatan kurun
Gigi dan
Mulut
Upaya Kesehatan Perseorangan #DIV/0!
I Rawat Jalan #DIV/0!

1 Rawat Jalan Cakupan Cakupan rawat jalan adalah jumlah kunjungan kunjungan 100% 0 #DIV/0!
kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan puskesmas yang berasal
baru pasien dari dalam wilayah kerja puskesmas dan Kunjungan baru pasien rawat jalan
puskesmas dan
rawat jalan jaringannya dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya yang berasal dari
------------------------------------------------
------------------------------x 100%
2 Rawat Jalan Cakupan Presentase kelengkapan pengisian rekam medis Jumlah rekam medis pasien yang rekam medis 100% 0 #DIV/0!
terisi lengkap di
kelengkapa mengacu kepada PMK No 24 Tahun 2022, pada Puskesmas dalam kurun waktu 1
n pengisian seluruh pasien Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Rekam tahun dibanding dengan jumlah seluruh --------------------------------------------------
----------------- X 100%
Medis pada kunjungan pasien di Puskesmas pada kurun waktu
Kunjungan seluruh pasien di
pasien satu tahun Puskesmas dalam kurun waktu 1
kunjungan tahun
rawat jalan
di
Puskesmas
3 Rawat Jalan Cakupan pasien 100% 0 #DIV/0!

kunjungan Jumlah kunjungan baru pasien rawat
Kunjungan rawat jalan gigi mulut adalah kunjungan p jalan klinik gigi Puskesmas dan
baru rawat jaringannya yang berasal dari wilayah
jalan gigi baru pelayanan medis kepada seorang pasien untuk kerja Puskesmas dalam kurun
dan mulut t pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi waktu 1 tahun
dan pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada pasien -------------------------------------------------------
------------------------- X 100%
4% jumlah penduduk dalam wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
II Pelayanan PONED #DIV/0!

1 Pelayanan Cakupan Cakupan asuhan keperawatan pada individu pada Jumlah pasien rawat inap (baru dan lama) di pasien 100% 0 #DIV/0!
Puskesmas Rawat Inap yang
PONED Asuhan pasien PONED adalah presentase jumlah pasien
mendapat ASKEP dalam kurun waktu 1 tahun
Keperawata rawat inap yang mendapat asuhan keperawatan ------------------------------------------------------------------
--------------------------- X 100%
n Individu individu di puskesmas dalam periode satu tahun
Jumlah total pasien yang dirawat di Puskesmas
pada Pasien Rawat Inap selama
Poned periode 1 tahun
2 Pelayanan BOR ( Bed Persentase pemakaian tempat tidur di puskesmas Jumlah hari perawatan persen 76% 0 #DIV/0!
PONED Occupancy PONED pada satuan waktu tertentu ( 1 tahun ) --------------------------------------------------------------------
------------------------ X 100%
Ratio = (Jumlah tempat tidur tersedia X jumlah hari
Angka pada satuan waktu tertentu)
penggunaan
tempat
tidur)
3 Pelayanan ALOS ( Rata-rata lamanya pasien dirawat, target 2 hari hari 2 hari #DIV/0!
PONED Average
Lenght of Jumlah lama dirawat
-------------------------------------------------
Stay = Rata- ---------------------------- X 100%
rata Jumlah pasien keluar (hidup +
lamanya mati)
pasien
dirawat)
Pelayanan #DIV/0!
III Kegawatdarurat
an
1 Pelayanan Cakupan Persentase pasien gawat darurat yang dilakukan Pasien 100% 0 #DIV/0!
Kegawatdarurat pelayanan triase yang meliputi : menilai tanda vital dan
an pasien kondisi umum korban, menilai kebutuhan medis, Jumlah pasien gawat darurat
kegawatdar menilai kemungkinan bertahan hidup, menilai dilakukan Triase dalam kurun
waktu 1 tahun
uratan yang bantuan yang memungkinkan memprioritaskan -----------------------------------------------------
dilakukan penanganan definitif dan Tag Warna ----------------------- X 100%
triase (merah=segera, kuning=tunda dan hijau=minimal, Jumlah pasien gawat darurat yang
datang ke unit layanan
hitam=meninggal/cedera fatal) puskesmas selama periode 1 tahun
Mengacu kepada PMK No 47 Tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan dan KMK tentang
PPK)
2 Cakupan Persentase pasien gawat darurat dilakukan Pasien 100% 0 #DIV/0!

pelayanan stabilisasi sebelum dirujuk, sesuai dengan kondisi
Jumlah pasien gawat darurat yang dilakukan
pasien dan kategori pasien (Sesuai Permenkes No 47 stabilisasi sebelum dirujuk
kegawatdar tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan dalam kurun waktu 1 tahun
-------------------------------------------------------------
uratan yang dan KMK Tentang PPK) -------------------- X 100%
dilakukan Jumlah pasien gawat darurat yang datang
ke pusk yang perlu dirujuk
stabilisasi selama periode 1 tahun
sebelum
dirujuk
IV Pencegahan dan Pengendalian Infeksi #DIV/0!
1 Pencegahan Cakupan kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci Peluang Cuci 85% 0 #DIV/0!
dan Kepatuhan tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila Jumlah tindakan kebersihan tangan Tangan
Pengendalian Kebersihan tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh yang dilakukan
---------------------------------------------------
Infeksi Tangan atau menggunakan alkohol (alkohol based on
------------------------- X 100%
handrub) dengan kandungan alkohol 60-80 persen Jumlah total peluang kebersihan
bila tangan tidak tampak kotor. kebersihan tangan tangan yang seharusnya
dilakukan dengan 5 indikasi dan langkah dilakukan dalam periode observasi
kebersihan tangan menurut WHO

2 Pencegahan Cakupan kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas 100% 0 #DIV/0!
dan Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
pengendalian Penggunaan sesuai dengan indikasi ketika melakukan tindakan jumlah petugas yang patuh
infeksi APD yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh
-----------------------------------------------
atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis ---------------------------------------X
resiko 100%
jumlah seluruh petugas
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah yang terindikasi
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan menggunakan APD dalam
APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan periode observasi
pelayanan kesehatan pada periode observaso
APD adalah perangkat alat yang dirancang sebagai

penghalang terhadap penitrasi Zat, partikel padat,
cair atau udara untuk melindungi pemakainya dari
cedera atau penyebaran infeksi atau penyakit
Keselamatan Keselamata #DIV/0!

Pasien n Pasien
1 Keselamatan Cakupan pelaporan insiden keselamatan pasien kedalam laporan 100% 0 #DIV/0!
Pasien Pelaporan aplikasi kemenkes yang dilakukan setiap bulan jumlah pelaporan insiden
keselamatan pasien ke dalam aplikasi
Insiden
mutufasyankes.kemkes.go.id yang
Keselamata dilakukan setiap bulan dalam
n Pasien waktu 1 tahun
-----------------------------------------------------
----------------------- X 100%
12
2 Keselamatan Cakupan Identifikasi pasien secara benar adalah proses jumlah pemberi layanan yang pemberi 100% 0 #DIV/0!
Pasien kepatuhan identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dilakukan identifikasi secara benar layanan
Identifikasi dengan menggunakan minimal dua penmanda dalam periode observasi
----------------------------------------------------
Pasien identitas seperti : nama, tanggal lahir, nomor -------------------------------------------X
relam medik, NIK 100%
jumlah pemberi pelayanan yang di
identifikasi dilakukan dengan cara visual atau observasi dalam periode observasi
verbal
identifikasi dilakukan secara bebar setiap tindakan
intervensi pasien
Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
1 Pelayanan Persentase Tersedianya 40 item obat esensial di Puskesmas obat 100% 0 #DIV/0!
Kefarmasian ketersediaa yang ditetapkan sebagai obat indikator untuk
n obat pelayanan kesehatan dasar.
esensial di Terdiri dari :
Puskesmas 40 item obat esensial di puskesmas :
1. Albendazol tab/ Pirantel pamoat
2. Allopurinol Ketersediaan 80% dari 40
item obat esensial yang
3. Amlodipin / Kaptopril ditetapkan
4. Amoxicillin 500 mg sebagai sebagai obat
5. Amoxicillin sirup indikator
6. Antasida tablet kunyah/ Antasida suspensi ---------------------------------------
--------------------------------------X
7. Asam askorbat(Vitamin c) 100%
8. Asiklovir 40
9. Betametason salep
10. Deksametason tablet / injeksi
11. Diazepam injeksi 5 mg/ml,
12. Diazepam,
13.Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan
primaquin, Batas toleransi ketersediaan
14. Difenhidramin Inj. 10 mg/ml,
obat indikator adalah 80%
15.Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai
jika ≥ 80%, maka persentase
HCl),
16.Fitomenadion (Vitamin K) injeksi,
capaian indikator kinerja
17.Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) , ketersediaan obat adalah
18.Garam Oralit serbuk, 100%.
19.Glibenklamid/Metformin ,
20. Hidrokortison krim/salep, Jika < 80%, maka persentase
21. Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi capaian indikator kinerja
tablet/Kotrimoksazol suspensi, ketersediaan obat adalah
22. Lidokain inj, sesuai hasil hitungan
23. Magnesium Sulfat injeksi,
24. Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml,
25 .Natrium Diklofenak ,
26. OAT FDC Kat 1,
27. Oksitosin injeksi,
28. Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml ,
29. Parasetamol 500 mg,
30. Prednison 5 mg
31. Ketokonazole tablet 200 mg,
32. Retinol 100.000/200.000 IU,
33. Salbutamol,
34. Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik,
35. Chlorpheniramine Maleat talet 4 mg,
36. Siprofloksasin,
37. Tablet Tambah Darah,
38. Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl)
39. Vitamin B6 (Piridoksin),
40. Zinc 20 mg
2 Persentase Tersedianya vaksin Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Vaksin 100%
ketersediaa di Puskesmas untuk program pelayanan
Ketersediaan 5 vaksin Imunisasi Dasar
n vaksin kesehatan dasar. Terdiri dari : Lengkap (IDL) yang ditetapkan
Imunisasi 5 Vaksin esensial di Puskesmas : vaksin indikator
Dasar 1. Vaksin Hepatitis B ---------------------------------------------
-------------------------------------- X 100%
Lengkap 2.Vaksin BCG
5
(IDL) 3. Vaksin DPT-HB-HIB
4. Vaksin Polio
5 Vaksin Campak/Campak Rubella
3 Pelayanan Persentase Persentase penggunaan antibiotik pada resep 100% 0 #DIV/0!

Kefarmasian penggunaan penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia (ISPA Jumlah resep yang
obat yang atas dan batuk pilek atau Common Cold) menggunakan antibiotik pada
rasional penatalaksanaan kasus ISPA
pada kasus Kode ICD 10 = J00. J01, J04, J05, J06, J10, J11 non Pneumonia dalam kurun
ISPA non waktu 1 tahun
pneumonia ---------------------------------------------
Batas toleransi penggunaan antibiotik pa da ---------------------------------------X
100%
kasus ISPA non pneumonia adalah 20%
Jumlah seluruh resep pada
Jika ≤ 20 %, maka persentase capaian penatalaksanaan
kasus ISPA non
indikator kinerja POR adalah 100 %
pneumiadalam kurun waktu 1
Jika > 20 %, maka persentase capaian
4 Pelayanan Persentase Persentase penggunaan antibiotik pada resep 100% 0 #DIV/0!
Kefarmasian penggunaan penatalaksanaan kasus Diare non spesifik Jumlah resep yang
obat yang menggunakan antibiotik
rasional Kode ICD 10 Diare = A09 dan K52 Batas pada
pada kasus toleransi penggunaan antibiotik
Diare non pada kasus Diare non spesifik penatalaksanaan kasus
spesifik adalah 8% Diare non spesifik
5 Pelayanan Persentase Persentase kesesuaian item obat dengan obat 95% 0 #DIV/0!
Kefarmasian kesesuaian Formularium Nasional FKTP. Jumlah item obat yang sesuai dengan
obat Sasaran : Formularium Nasional
dengan Jumlah item obat yang sesuai dengan Formularium
di Puskesmas dalam kurun waktu 1
Formulariu Nasional di Puskesmas dibagi jumlah seluruh item tahun
m Nasional obat yang ada di Puskesmas
-------------------------------------------------------
------------------------------ X 100%
Jumlah seluruh item obat yang ada di

Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
6 Pelayanan Persentase Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Jumlah pasien Hipertensi, Diabetes pasien 65% 0 #DIV/0!
Kefarmasian Puskesmas kefarmasian sesuai standar adalah Puskesmas yang Melitus dan Tuberculosis
yang melaksanakan pemberian konseling yang
yang mendapatkan konseling
melaksanak terdokumentasi dan dilakukan oleh tenaga
an Apoteker di Puskesmas (Dilengkapi DO) -------------------------------------------------------
pelayanan ------------------------------ X 100%
kefarmasian
khususnya Jumlah 5% dari total pasien Hipertensi,
pemberian Diabetes Melitus
konseling
dan Tuberculosis yang ada di
sesuai
Puskesmas
standar
Pelaya #DIV/0!
nan
Labor
atoriu
m
1 Pelayanan Cakupan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pasien 82% 0 #DIV/0!
Laboratorium pemeriksaa puskesmas adalah jumlah pemeriksaan Jumlah pasien yang melakukan
n laboratorium dibandingkan dengan jumlah pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
laboratoriu kunjungan pasien yang disarankan pemeriksaan ----------------------------------------------------------
m laboratorium -------------------------- X 100%
Jumlah kunjungan pasien yang
Puskesmas disarankan untuk melakukan
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas
dalam kurun waktu
Total Penilaian Cakupan Kegiatan #DIV/0!
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas

)
SKALA NILAI HASIL
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
1 2 3 4 5 6 7
MANAJEMEN UMUM
A
PUSKESMAS 0
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Ya, beberapa ada
Ya, seluruhnya ada
Lima Tahunan, dan melalui analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan
a.2 Tidak menyusun analisa dan
analisa situasi dan perumusan masalah perumusan perumusan masalah
perumusan masalah
masalah
Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Ya, terinci
a.3 Tidak menyusun Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
sebagian kecil
Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.4 Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.5 Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun
Membuat, mengirimkan
sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Membuat tapi Membuat dan mengirimkan
dan mendapat feedback
a.6 Kesehatan Kab/kota dan mendapat Tidak membuat tidak tetapi tidak mendapat
dari Dinkes Kab/Kota
feedback dari Dinas kesehatan mengirimkan feedback
Kab/kota
B MANAJEMEN SUMBER DAYA 0
Manajemen Sumber Daya Manusia 0

b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian Tidak ada Ada , 3 item (no Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
seluruh petugas / Daftar Urutan 1-3)
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik :
• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan
Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
seluruh petugas (semua item dibuktikan
dengan arsip):• FC SK Calon Pegawai
Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak
Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama
dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK)
bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat
Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Tidak ada Ada , tidak Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
Organisasi yang jelas dan lengkap: sesuai
ketentuan
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan Tidak ada Ada , 3 item Ada , 3 item ( Kurang Ada , 3 item (sesuai
tanggung jawab seluruh petugas (kurang sesuai sesuai kompetensi) kompetensi)
: kompetensi,
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tidak di
tanggung jawab untuk seluruh petugas; tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai
dengan kompetensi (sesuai dengan
jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala
puskesmas;
· Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja Tidak ada Ada , 1 item ( Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
bulanan dan tahunan bagi setiap petugas no.5)
sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawab:
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh
petugas
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% -
<100% petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%
- <100 % petugas
·5. Rencana kerja bulanan dan atau
tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Kepala Kepala Puskesmas melakukan Tidak ada memenuhi 2 memenuhi 3 aspek memenuhi 4 aspek
pembinaan kepada petugas dengan cara : aspek tersebut tersebut dan tepat waktu tersebut dan tepat
dan tepat waktu waktu
· penilaian SKP
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system tidak ada Input data pada update input data sebagian update input data lengkap
informasi data SDM Kesehatan aplikasi tidak pada aplikasi pada aplikasi
update
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, tidak ada hanya data data kebutuhan dan keadaan data lengkap
kebutuhan Nakes/Non kebutuhan/ tidak lengkap (keadaan dan
keadaan saja kebutuhan Nakes/Non
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Nakes, PNS/Non
Permenkes 33 Tahun 2015 PNS)
b.9 tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek

Puskesmas mempunyai visualisasi data
SDM Kesehatan
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non
PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana

peningkatan kompetensi seluruh
petugas : tidak ada Ada
,Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan tidak ada memenuhi, 2 memenuhi, 3 aspek tidak memenuhi, 4 aspek
pengelolaan jabatan fungsional aspek lengkap lengkap
untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari
pengelolaan Angka Kredit
seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan
DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan

DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan
dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat
fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga Tidak ada Ada, jumlah Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
kesehatan yang melakukan praktik mandiri saja
di wilayah kerja puskesmas
b.13 Puskesmas memiliki 9 jenis tenaga sesuai Tidak ada ada 9 jenis tenaga
dengan PMK 43 tahun 2019
b.14 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Tidak ada Ada, jumlah Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama
Pendidikan Kesehatan yang ada di saja dan lokasi
wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah,
nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.15 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab Tidak ada ada

tenaga puskesmas
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Tidak dilaksanakan Dilaksanakan

b.16
kesehatan
Manajemen Sarana dan
0
Prasarana :
b.17 Melaksanakan pengisian ASPAK dan
update berkala : Ya :
10
Tidak : 0
b.18 Pemenuhan Capaian ASPAK Sarana dan
Prasarana : 0:
Apabila nilai ASPAK ≤50%
4 : Apabila nilai ASPAK 51 - 60%
7 : Apabila nilai ASPAK 61 - 69% 10
: Apabila bilai ASPAK ≥ 70%
b.19 Pengelolaan limbah Fasyankes
(Puskesmas) memenuhi standar sebagai
berikut :
a. Memiliki IPAL dan berfungsi
dengan baik
b. Melakukan pemeriksaan sampel pada
Outlet IPAL (Paremeter Kimiawi dan
Biologi) di laboratorium rujukan yang
terakreditasi
c. Memiliki Catatan Swa Pantau Harian
minimal untuk Parameter pH dan suhu
menggunakan pHmeter dan termometer
yang terkalibrasi
d. Memiliki Logbook harian untuk
Limbah Padat B3 e.
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS), Limbah B3 dengan kapasitas yang
cukup, dalam kondisi rapih, bersih dan
memenuhi persyaratan Teknis.
dengan penilaian sebagai berikut : 0 :
Apabila tidak ada
4 : Apabila memenuhi 2 dari 5 standar
7 : Apabila memenuhi 4 dari 5 standar 10 :
Apabila memenuhi seluruh
standar (5 standar)
C. Manajemen keuangan dan

BMN/BMD 0
c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan Tidak ada ada lengkap
administrasi keuangan terdiri dari Buku
Kas Umum, Rincian belanja, Ada , hanya
Register /lembaran penutupan kas perbulan satu (hanya
. BKU) Ada 2 dokumen
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan
(Permendagri no 13 th Ada, tapi tidak Ada, ditanda tangani KPA,
2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah) di tanda tangani tapi tidak dilampiri print
tidak ada oleh KPA out rekening langkap
c.3 Kepala Puskesmas melakukan Tidak melakukan Melaksanakan Melaksanakan setiap
pemeriksaan keuangan secara setiap 6 bulan Melaksanakan setiap triwulan bulan
berkala sekali
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Tidak membuat laporan Membuat laporan Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan
Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi bulanan dan tidak bulanan dan dokumen pendukung tidak bulanan dan dokumen
(Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran melaporkannya ke dokumen lengkap serta melaporkan ke pendukung lengkap serta
dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan Dinas Kesehatan pendukung tidak Dinas Kesehatan Kab/Kota melaporkan ke Dinas
dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan Kab/Kota lengkap serta Kesehatan Kab/Kota
ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) tidak melaporkan
ke Dinas
Kesehatan
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS

< 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100%
berbasis KBKP
Manajemen BMN/BMD 0
Puskesmas mempunyai buku
c.6 tidak ada Ada
inventaris/catatan aset
Puskesmas mempunyai KIB (Kartu tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
c.7
Inventaris Barang) terdiri dari:
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Jika 40% ruang
tidak ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua
Ruangan (KIR) ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan ada hanya ada hanya semester 1 dan II
tidak ada ada lengkap
Tahunan semester 1
Manajemen Pemberdayaan
D 0
Masyarakat
Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
d.1
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan

intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam
kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan
intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
b. Ada SK penetapan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari
Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata
Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
d.4 Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang
dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan
intervensi
E Manajemen Data dan informasi 0
e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang Susunan pengelola data Lengkap meliputi
yang bertugas dan informasi ada tetapi Penanggung jawab,
sebagai pengelola hanya berjalan sebagian koordinator dan Anggota
data
dan informasi
e.2 Terdapat SK penetapan Sistem Tida ada Ada

Informasi Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan
meliputi terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan

Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di wilayah kerjanya
Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Tidak lengkap dan tidak Tidak tepat Tepat Waktu tetapi kurang Tepat waktu dan lengkap
e.4 Pelaporan Puskesmas tepat waktu waktu dan lengkap
kurang lengkap
Penyelenggaraan Sistem Informasi berkirim laporan Sistem informasi
e.5 Tidak Ada Semi Teknologi
Puskesmas Berbasis Teknologi secara eletronik terintregrasi
Diseminasi data
Diseminasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak dilakukan Diseminasi data lebih
e.6 kurang dari 5 Diseminasi data 5-10 jenis
Diseminasi dari 10 jenis
jenis
Hanya
Media Diseminasi data dan informasi Mempunya 2 akun sosmed
e.7 tidak ada menpunyai 1 lengkap dan update
Puskesmas (sosial media)
akun sosmed
Ditetapkan tim Sistem informasi Tidak ada SK
e.8 Ada SK Penetapan
Puskesmas Penetapan
Manajemen Program ( perprogram
F ) 0
f.1 Perencanaan program disusun tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap
berdasarkan Rencana lima program dokumen dokumen program POA 5 th,POA 1 th,
tahunan,melalui analisis situasi dan program RUK, RPK, analisis
perumusan masalah , menentukan situasi, identifikasi
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah, perumusan
masalah , RUK, RPK masalah , prioritas
masalah, mencari
akar penyebab
masalah
f.2 Analisis data kunjungan semua tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 ada lengkap
program (UKM esensial, UKM dokumen dokumen
pengembangan , UKP, perkesmas,
Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat cakupan , 50 % cakupan 81-100%
intervensi lanjutan tidak ada keluarga cakupan 51-80% keluarga keluarga
f.5 < 0,5 tidak
Cakupan IKS tidak ada sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat
f.6 Cakupan indikator Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 0
cakupan , < 40 cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
6.1. Cakupan KB tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas cakupan , < 40 cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
Kesehatan tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan cakupan , < 40 cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
dipantau tumbuh kembangnya tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati cakupan , < 40 cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
sesuai standar tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi cakupan , < 40 cakupan , 40-69 % cakupan , ≥ 70 %
berobat teratur tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa cakupan, < 40 cakupan, 40-69 % keluarga cakupan, ≥ 70 % keluarga
diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada % keluarga
cakupan, < 40 cakupan, 40-69 % cakupan, ≥ 70 %
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga cakupan, < 40 cakupan, 40-69 % cakupan, ≥ 70 %
mempunya/akses jamban sehat tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga cakupan, < 40 cakupan, 40-69 % cakupan, ≥ 70 %
mempunya/akses air bersih tidak ada % keluarga keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti cakupan, < 40 cakupan, 40-69 % cakupan, ≥ 70 %
JKN tidak ada % keluarga keluarga keluarga
G. MANAJEMEN MUTU 0
Penetapan indikator mutu, proses
manajemen mutu
INDIKATOR INPUT 0
g.1 Adanya kebijakan Indikator mutu Tidak ada Ada Indikator Ada indikator mutu, Ada Indikator mutu,
Puskesmas mutu, tidak ditetapkan, disosialisasikan, ditetapkan,
ditetapkan, tidak tidak ada kesesuaian dengan disosialisasikan, ada
disosialisasikan, visi misi Puskemas, ada kesesuaian dengan visi
tidak ada penggalangan komitmen. misi Puskemas,
kesesuaian dipahami, ada
dengan visi misi penggalangan
Puskemas, ada komitmen.
penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, ditetapkan, Ada Tim Mutu,
ditetapkan, tidak disertai uraian tugas dan ditetapkan, disertai uraian
disertai uraian tanggung jawab, tidak ada tugas dan tanggung
tugas dan kejelasan garis tanggung jawab, ada kejelasan garis
tanggung jawab, jawab dan jalur koordinasi tanggung jawab dan jalur
tidak ada dalam struktur organisasi koordinasi dalam struktur
kejelasan garis Puskesmas organisasi Puskesmas
tanggung jawab
dan jalur
koordinasi dalam
struktur
organisasi
Puskesmas
g.3 Adanya Pedoman/Manual Mutu Tidak ada Ada, lengkap

g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan Tidak ada
peningkatan mutu Puskesmas Ada, lengkap, ada
bukti proses
INDIKATOR PROSES 0
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai
tidak ada rencana tidak sesuai namun beberapa dokumen rencana dengan dokumen
rencana yang dipersyaratkan dalam yang dipersyaratkan
pembuktian tidak lengkap dalam
pembuktian lengkap.
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Tidak dilaksanakan, Dilaksanakan, Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai
Manajemen tidak ada rencana tidak sesuai namun beberapa dokumen rencana dengan dokumen
rencana yang dipersyaratkan dalam yang dipersyaratkan dan
pembuktian tidak lengkap pembuktian lengkap.
INDIKATOR OUTPUT 0
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja
manajemen, UKP dan UKM Puskesmas
(dari masing-masing
program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10%
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
<70% 70-79% > 80%
g.9 Cakupan layanan penyandang DM yang
dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
Cakupan layanan penyandang
g.10 hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.11 Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
g.12 Pelayanan Laboratorium sesuai standar, Tidak ada dokumen ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan
bila terdapat: dan tidak dikerjakan terpenuhi dokumen lengkap
1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap
jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium
selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan yang
ditentukan
4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu
Internal (PMI) 0
g.13 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan
terpenuhi dilalukan
1. Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien;
petugas menerima spesimen dari
pasien, memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir
permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat
diterima
yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen
tidak sesuai (via pos, ekspedisi) di catat
dalam buku penerimaan spesimen dan
formulir
hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien

(jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain
dalam bentuk yg relatif stabil)
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.14 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan
terpenuhi dilalukan
1.Persiapan reagen (ada dokumen
pencatatan reagen, masa kedaluarsa, cara
pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran
reagen)
2. Ada dokumen kalibrasi dan
pemeliharaan alat (inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas
air, sentrifus, fotometer, timbangan
analitik, timbangan elektrik,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan
ketepatan dengan menggunakan bahan
kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen
menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing- masing
parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
Tidak dilakukan ada satu ada 2 dokumen Semua tahapan
g.15 Tahap Pasca analitik
dokumen dilakukan dan
1. Ada dokumen pencatatan hasil dokumen lengkap
pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi

hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan Tidak dilakukan ada satu ada 2 dokumen Semua tahapan
puskesmas dalam uji profesiensi dokumen dilakukan dan
g.16 (PME=Pemantapan Mutu External) : dokumen lengkap
1. Kegiatannya dilakukan secara
periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh
petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
TOTAL 0
drg. HILMA HANDAYANI

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19750730 200212 2 003

SK Indikator Kinerja Uptd Puskesmas Beji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Indikator Kinerja Uptd Puskesmas Beji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA DEPOK

KEPALA UPTD PUSKESMAS BEJI,

Menimbang : a. bahwa adanya perubahan target dan indikator kinerja puskesmas

1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan

KESATU : Indikator Kinerja Puskesmas sebagaimana tercantum pada lampiran dan

drg. HILMA HANDAYANI

2 Promosi Kesehatan Penyuluhan kelompok Penyuluhan kelompok oleh 72%

3 Promosi Kesehatan Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga 100%

5 Promosi Kesehatan Advokasi kepada Kepala Kegiatan advokasi yang 100%

6 Promosi Kesehatan Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama 54%

7 Promosi Kesehatan Penggalangan kemitraan kegiatan-kegiatan kerjasama 100%

9 Promosi Kesehatan Pembinaan Pemberdayaan Desa/Kelurahan menjadi 100%

10 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Posyandu yang dapat 100%

12 Promosi Kesehatan Pengkajian dan Pembinaan PHBS ditatanan 73%

pada setiap tempat kerja yang

13 Promosi Kesehatan Pengkajian Pembinaan Pembinaan PHBS ditatanan 80%

15 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Pembinaan PHBS di tatanan 75,5%

16 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan sekolah 100%

17 Promosi Kesehatan Cakupan Pembinaan Cakupan pembinaan sekolah 100%

19 Promosi Kesehatan cakupan pembinaan Pembinaan Kawasan Tanpa rokok 70%

3 Kesehatan Lingkungan Pelaksanaan Monitoring Jumlah Rumah Tangga yang 100%

8 Kesehatan Lingkungan Cakupan Pembinaan dan Persentase pembinaan dan 70%

3.1 Kesehatan Ibu

2 Kesehatan Ibu Cakupan Kunjungan K4 Cakupan kunjungan ibu hamil 100%

5 Kesehatan Ibu Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan 100%

6 Kesehatan Ibu Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan 85%

8 Kesehatan Ibu Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan 100%

3.2 Kesehatan Anak

3 Cakupan Skrining Cakupan SHK adalah persentase 45%

4 kesehatan Anak Cakupan neonatus Cakupan Penanganan Komplikasi 75%

5 kesehatan Anak Cakupan kunjungan Tujuan: 100%

6 kesehatan Anak cakupan pelayanan anak Tujuan : Mengetahui kualitas 100%

7 kesehatan Anak Cakupan pelayanan Tujuan: 75%

3.3 Kesehatan anak usia sekolah dan Remaja

3 Skrining Kesehatan (SPM Skrining Kesehatan pada Anak 100%

3.4 Kesehatan Lansia

3.5 Keluarga Berencana

Balita tidak ditimbang bulan

D’ adalah jumlah seluruh balita

Persentase Ibu hamil KEK

Persentase balita kurus

11 Persentase anak usia 6 Anak usia 6-23 bulan dengan 60%

13 Cakupan ibu nifas Ibu baru melahirkan sampai hari 85%

minimal 24 jam setelah pemberian

14 Cakupan bayi usia 6 Bayi yang sampai usia 6 bulan 70%

2 Pencegahan dan Cakupan Pengobatan Jumlah Semua Kasus TB yang 100%

3 Pencegahan dan Cakupan Angka Jumlah Semua Kasus TB yang 90%

4 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase seluruh Kelompok 100%

6 Pencegahan dan Cakupan Penemuan Persentase penemuan Pneumonia 65%

7 Pencegahan dan Cakupan Pelayanan Persentase jumlah penderita diare 100%

10 Pencegahan dan Cakupan Pemeriksaan Persentase jumlah kontak dari 100%

11 Pencegahan dan Cakupan Pemeriksaan Persentase jumlah penderita 100%

12 Pencegahan dan Cakupan Penemuan Persentase jumlah rumah/ 95%

13 Pencegahan dan Cakupan kejadian Persentase Penderita DBD yang 100%

5.2 Pencegahan dan pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM)

2 Cakupan posbindu Posbindu PTM merupakan peran 100%

4 Cakupan Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai 100%

5 Cakupan pelayanan Setiap orang dengan gangguan 100%

6 Cakupan Pelayanan Persentase penduduk usia ≥ 15 60%

8 Cakupan penyalahguna Jumlah penyalahguna NAFZA 50%

9 Cakupan Penderita Penderita ODGJ dibebaskan dari 100%

10 Cakupan Deteksi Dini Persentase penduduk sesuai 70%

Cara Pemeriksaan: Pemeriksaan