PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MALAUSMA
Alamat: Jln. Kartabraja Nomor 26 Malausma Kode Pos 45464
Email : malausmapuskesmas@gmail.com sms: 0853 2054 2848

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS MALAUSMA
Nomor : 440/SK/ /PKM.MLM/I/2023
TENTANG

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS MALAUSMA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MALAUSMA,

Menimbang : a. bahwa kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya

Puskesmas disusun oleh Kepala UPTD Puskesmas
Malausma dan Penanggung Jawab program mengacu pada
pedoman atau acuan yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten serta kebutuhan dan harapan masyarakat
terutama sasaran program;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a diatas,
maka perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Malausma tentang Jenis–jenis Pelayanan di
UPTD Puskesmas Malausma;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesi Tahun 2009 Nomor 144, tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Nomor 46 Tahun
2015 tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Pratik Mandiri Dokter dan Tempat
 Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049) sebagaimana telah
diubah dengan peraturan menteri Kesehatan Nomor 42
Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Pratik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1422);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
(Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5587 tahun
2016);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 6 Tahun
2015 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Kabupaten
Majalengka
6. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 41 Tahun 2022
Tentang Tarif Layanan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan Daerah
MEMUTUSKAN

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALAUSMA TENTANG

n JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS MALAUSMA.
KESATU : Jenis-jenis pelayanan kesehatan merupakan upaya untuk
mencegah dan meningkatkan kesehatan, memelihara dan
meyembuhkan penyakit dari seseorang, kelompok, keluarga
ataupun masyarakat;
KEDUA : Jenis-jenis pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Malausma terdiri atas Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Kesehatan Masyarakat sebagaimana tercantum dalam
lampiran;
KETIGA : Jadwal Pelayanan di UPTD Puskesmas Malausma
sebagaimana tercantum dalam lampiran;
KEEMPAT : Jenis-jenis pelayanan tersebut diatas wajib disosialisasikan
kepada masyarakat melalui :
1. Penggunaan media cetak
2. Penggunaan elektronik
3. Penyampaian langsung
 4. Penggunaan media social Facebook
KELIMA : Secara rinci cara melakukan sosialisasi jenis-jenis pelayanan
akan diatur dalam standar operasional prosedur masing-
masing;
KEENAM : Biaya tarif retribusi jenis-jenis pelayanan yang disediakan
UPTD Puskesmas Malausma berdasarkan Peraturan Bupati
Majalengka Nomor 41 Tahun 2022 Tentang Tarif Layanan Pada
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat dan Laboratorium Kesehatan
Daerah;
KETUJUH : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Malausma
Pada Tanggal 12 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MALAUSMA,

EKA TRISNA FIYANTO

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Malausma
NOMOR : Nomor : 440/SK/ 3 /PKM.MLM/I/2022
TANGGAL : 12 Januari 2022
TENTANG : Jenis-Jenis Pelayanan di UPTD Puskesmas
Malausma

A. JENIS-JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS MALAUSMA

JENIS PELAYANAN UPAYA PELAYANAN

A. Pelayanan Kesehatan Masyarakat, meliputi :
1. Upaya Kesehatan a) Promosi Kesehatan termasuk Usaha Kesehatan
Masyarakat (UKM) Sekolah (UKS)
Esensial dan b) Kesehatan Lingkungan
Keperawatan Kesehatan c) KIA-KB yang bersifat UKM
Masyarakat d) Gizi masyarakat bersifat UKM
e) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
f) Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2. Upaya Kesehatan a) Kesehatan Jiwa
Masyarakat (UKM) b) Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGMD/UKGS)
Pengembangan c) Kesehatan Indera
d) Kesehatan Olahraga
e) Kesehatan Kerja
f) Pengobatan Tradisional Komplementer
g) Kesehatan lainnya.
B. Upaya Kesehatan a) Pelayanan Gawat Darurat
Perorangan (UKP), b) Pelayanan MTBS/Anak
Kefarmasian dan c) Pelayanan Pemeriksaan Umum
Laboratorium d) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
e) Pelayanan Kesehatan KIA, KB dan Imunisasi
f) Pelayanan Farmasi
g) Pelayanan Laboratorium
h) Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Konseling Penyakit Kronis
b. Konseling Tidak Merokok
c. Konseling Sanitasi
d. Konseling Reproduksi
e. Konseling Gizi Balita, Anak, Dewasa
i) Pelayanan TBC
j) Pelayanan Kusta
B. JENIS DAN JADWAL PELAYANAN KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS
MALAUSMA
JENIS DAN JADWAL PELAYANAN RAWAT JALAN
JAM: 07.30 WIB – 14.30 WIB
ISTIRAHAT: 12.00 – 13.00 WIB
PELAYANAN DALAM
GEDUNG
PENDAFTARAN DAN Senin – Kamis 07.30–13.00 WIB
INFORMASI Jum’at 07.30–10.30 WIB
Sabtu 07.30–12.00 WIB
NOMOR
NAMA RUANG HARI WAKTU
RUANGAN
1 RUANGAN UGD Setiap Hari 24 Jam
2 RUANGAN PONED Setiap Hari 24 Jam
RUANGAN PEMERIKSAAN Senin – Kamis 07.30–13.30 WIB
3 Jum’at 07.30–11.00 WIB
UMUM
Sabtu 07.30–12.00 WIB
Senin – Kamis 07.30–13.30 WIB
4 RUANGAN MTBS Jum’at 07.30–10.30 WIB
Sabtu 07.30–12.00 WIB
RUANGAN PROMOSI Senin – Kamis 07.30–13.30 WIB
5 Jum’at 07.30–10.30 WIB
KESEHATAN
Sabtu 07.30–12.00 WIB
- Konseling Terpadu (Gizi,
Senin – Kamis 07.30–13.00 WIB
P2P, Promkes, PTM, Jum’at 07.30–11.00 WIB
KIA/KB, Kesling,Farmasi) Sabtu 07.30–12.00 WIB

RUANGAN KIA, KB DAN

6
IMUNISASI
Senin, Rabu, dan 07.30–13.30 WIB
- PEMERIKSAAN
Kamis,
KEHAMILAN
Sabtu 07.30–12.00 WIB
- IMUNISASI Rabu – Jumat 07.30–13.00 WIB
- PELAYANAN KB (IMPLAN
Selasa-Jumat 07.30–13.00 WIB
DAN IUD)
7 - IVA TEST Menyesuaikan 07.30–13.00 WIB
- PELAYANAN DUKUNGAN
8. Setiap Hari 07.30–13.00 WIB
PENGOBATAN (PDP) HIV
9 LABORATORIUM Senin – Kamis 07.30–13.30 WIB
Jum’at 07.30–11.00 WIB
1. HEMATOLOGI DARAH
Sabtu 07.30–12.00 WIB
2. KIMIA DARAH
3. URINE TEST
4. IMUNOLOGI
 5. MIKROBIOLOGI
10 Pelayanan TBC Sabtu 07.30–13.00 WIB
RUANGAN KESEHATAN GIGI Senin – Kamis 07.30–13.30 WIB
10 Jum’at 07.30–11.00 WIB
DAN MULUT
Sabtu 07.30–12.00 WIB
Senin – Kamis 07.30–13.00 WIB
13 RUANG FARMASI Jum’at 07.30–11.00 WIB
Sabtu 07.30–12.00 WIB
PELAYANAN LUAR
GEDUNG
1. PUSLING Minggu I, II, III 07.30 s/d selesai
2. POSYANDU Minggu I, II, III 07.30 s/d selesai
3. POSYANDU PRIMA Minggu I, II, III 07.30 s/d selesai
4. PROLANIS Minggu I, II, III 07.30 s/d selesai
C. Tarif Retribusi Jenis-Jenis Pelayanan Yang Disediakan Uptd Puskesmas Malausma
Berdasarkan Peraturan Bupati Majalengka Nomor 41 Tahun 2022 Tentang Tarif
Layanan Pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat Dan Laboratorium Kesehatan Daerah

JENIS PELAYANAN TARIF / Rp

A. RAWAT JALAN
1. Umum Kunjungan 10.000,00
2. Unit Gawat Darurat 20.000,00

B. PERSALINAN PONED
1. Persalinan Normal (Fisiologis) oleh Bidan di 700.000,00
Puskesmas/PONED
2. Persalinan Normal (Fisiologis) oleh Dokter di 800.000,00
Puskesmas/PONED
3. Persalinan Tidak Normal (Fisiologis) oleh Bidan di 850.000,00
Puskesmas/PONED
4. Persalinan Normal (Fisiologis) oleh Dokter di 950.000,00
Puskesmas/PONED
5. Pra Rujukan PONED 175.000,00
6. Abortus digital 250.000,00
C. TINDANKAN MEDIS (RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
DAN UNIT GAWAT DARURAT)
1. Suntikan 5.000,00
2. Pemasangan infus dewasa/kali 30.000,00
3. Pemasanagan infus bayi/anak/kali 35.000,00
4. Pemasanagan kateter kandung kemih 35.000,00
5. Pelepasan kateter kandung kemih 15.000,00
6. Perawatan luka ringan (tanpa jahitan) 15.000,00
7. Perawatan luka berat (tanpa jahitan) 25.000,00
8. Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) jahitan 30.000,00
9. Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahitan ditambah 7.500,00
10. Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 12.000,00
11. Buka jahitan lebih dari tiga (tiga) per jahitan ditambah 5.000,00
12. Sayatan (incisi/excisi) 30.000,00
13. Extraksi kuku kaki/tangan 30.000,00
14. Extraksi Corpus Alienum mata tanpa komplikasi 25.000,00
15. Iritasi telinga 25.000,00
16. Extraksi Cerumen Prop telinga (1 telinga) 20.000,00
17. Extraksi Corpus Alienum telinga (1 telinga) 20.000,00
18. Extraksi benda asing nasalea 20.000,00
19. Extraksi benda asing lainya 30.000,00
20. Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2 75.000,00
cm
21. Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2 cm 100.000,00
s.d. 5 cm
22. Nebulisasi 30.000,00
23. Ganti balut luka kecil 5.000,00
24. Ganti balut luka sedang 10.000,00
25. Ganti balut luka luas 15.000,00
26. Necrototomy luka bakar 40.000,00
27. Perawatan luka bakar/kali 20.000,00
28. Perawatan luka gigitan binatang 40.000,00
29. Penggunaan oksigen/liter 50.000,00
30. Cuci luka 15.000,00
D. PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
1. Pemasanagan IUD 85.000,00
2. Pencabutan IUD 95.000,00
3. Kontrol IUD 30.000,00
4. Suntik IUD 20.000,00
5. Pil KB 30.000,00
6. Pemasanagan implant 95.000,00
7. Pencabutan implant 95.000,00
8. Tindakan IVA Test 25.000,00
9. Tindakan cryo hasil IVA test 150.000,00
10. Plasenta manual 160.000,00
11. Eksplorasi sisa plasenta 25.000,00
12. Kompresi bimanual internal/eksternal 175.000,00
13. Paket penanganan asfiksia 300,000,00
14. Pemeriksaan dalam (toucher) 20.000,00
15. Tindik daun telinga 20.000,00
16. Home care KIA 50.000,00
17. Perawatan post sc/steril 50.000,00
18. Perawatan inkubator/bayi/hari 100.000,00
19. Pijat laktasi 60.000,00
20. Pijat bayi 50.000,00
21. Periksa kehamilan 25.000,00
E. PELAYANAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
1. Pemeriksaan gigi 15.000,00
2. Konsultasi gigi ibu hamil (dari KIA) 10.000,00
3. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak 35.000,00
4. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan 40.000,00
anastesi injeksi
5. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa 30.000,00
penyulit
6. Konsultasi ibu hamil (dari KIA ke BP gigi) 10.000,00
F. PENGUJIAN KESEHATAN/KEURING
1. Bepergian ke luar negeri untuk bekerja 25.000,00
2. Keperluaan persayaratan melanjutkan pendidikan 10.000,00
3. Keperluan persyaratan melamar pekerjaan 15.000,00
4. Keperluan ibadah haji (pemeriksaan pertama) 50.000,00
5. Skrining status kesehatan calon jemaah haji 70.000,00
6. KIR asuransi 20.000,00
7. Pemeriksaan calon pegawai negeri sipil/PPPK 50.000,00
8. Pemeriksaan kesehatan pra nikah (calon pengantin) 20.000,00
9. Pemeriksaan/test kebugaran 20.000,00
10. Visum et repertum (pemeriksaan luar) 50.000,00
11. Uji kesehatan lainya sesuai peruntukannya 50.000,00
G. PENGGUNAAN AMBULAN PUSKESMAS
1. Jarak tempuh s.d. 10 km 75.000,00
2. Jarak tempuh > 10 km ditambah tiap kilometer 10.000,00
3. Pendamping tenaga dokter per orang 150.000,00
4. Pendamping tenaga perawat/bidan per orang 100.000,00
5. Bahan Bakar Minyak (BBM) Sesuai
pemakaian
H. PEMAKAIAN OKSIGEN/TABUNG
1. Tabung besar (pemakaian per liter) 100.000,00
2. Tabung kecil 75.000,00
I. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(PEMERIKSAAN LABORATORIUM)
a. Pemeriksaan laboratorium
1. Hematologi 60.000,00
 2. Hematokrit 10.000,00
3. Hemoglobin 10.000,00
4. Golongan darah tanpa rhesus 10.000,00
5. Asam urat 25.000,00
6. Kolesterol total 30.000,00
7. Glukosa 20.000,00
b. Urinalis
1. PH 17.500,00
2. Glukosa 17,500,00
3. Protein 17.500,00
4. Paket pemeriksaan urin rutin 25.000,00
5. Tes Kehamilan 17.500,00
c. Mikrobiologi
1. BTA (mycobacterium tuberculose) 20.000,00
d. Imunologi
1. Syphylis 30.000,00
2. HbsAg 40.000,00
3. Anti HIV 55.000,00
e. Pemeriksaan Ultrasonographi (USG)
1. Cetak hasil USG 50.000,00
f. Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG) 50.000,00
1. Pemeriksaan spirometri 75.000,00
J. PELAYANAN FARMASI
1. Penyediaan obat dan alat kesehatan
Maksimal 20 %
dari harga
K. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA peroleh
(PELAYANAN P3K PADA EVENT)
1. Operasional ambulance
2. Jasa medis/dokter 200.000,00
3. Jasa tenaga keperawatan 350.000,00
4. Jasa pengemudi 100.000,00
5. Obat-obatan 75.000,00
6. Bahan bakar minyak. 100.000,00
Sesuai
L. PELAYANAN NON MEDIS pemakaian
a. Pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek
kerja lapangan (per orang/hari)
1. Pendidikan profesi 10.000,00
2. D4/S1 15.000,00
3. D3 10.000,00
4. Pendampingan dan bimbingan magang kerja (per 350.000,00
orang/bulan)
b. Penelitian dan studi banding/kaji banding
1. Penelitian
2. S3 250.000,00
3. Pendidikan profesi S2 150.000,00
4. D4/S1 100.000,00
5. D3 50.000,00
c. Studi banding/kaji banding
1. Narasumber Dinas Kesehatan 550.000,00
2. Narasumber Puskesmas 450.000,00
3. Pembekalan (per orang/hari) 100.000,00
4. Konsumsi (1 (satu) kali makan dan 2 (dua) kali 50.000,00
snack per orang/hari)
5. Kit kaji banding (plakat, banner, paket dokumen 1.000.000,00
kaji banding)
6. Akomodasi/ sarana prasarana (per orang / hari) 100.000,00
 d. Pelayanan medis lain-lain (Pelayanan pemeriksaan
laik sehat)
1. Apotik 150.000,00
2. Toko obat 100.000,00
3. Klinik pratama rawat jalan (balai pengobatan) 100.000,00
4. Klinik pratama rawat jalan dan rawat inap 250.000,00
5. Klinik utama/klinik spesialis rawat jalan 150.000,00
6. Klinik utama/klinik spesialis rawat inap 400.000,00
7. Laboratorium klinik 150.000,00
8. Praktek dokter umum 100.000,00
9. Praktek dokter gigi 100.000,00
10. Prakter dokter spesialis 150.000,00
11. Pengobatan komplementer alternatif 100.000,00
12. Praktik Bidan 100.000,00
13. Praktik Perawat 100.000,00
14. Praktik fisioterapi 100.000,00
15. Toko optical 100.000,00
16. Toko kacamata 100.000,00
17. Pengobatan tradisional 75.000,00

M. LAYAANAN KESEHATAN TRADISIONAL

KOMPLEMENTER
a. Pelayanan tindakan medis akupressure 35.000,00
1. Akupressure 10.000,00
2. Herbal (konseling) 30.000,00
3. Pelayanan obat herbal 46.000,00
4. Fisiotheraphy 50.000,00
5. Bekam 35.000,00

Ditetapkan di Malausma
Pada Tanggal 12 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MALAUSMA,

EKA TRISNA FIYANTO