PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKAL
KECAMATAN BUNGKAL
Jalan Pemuda Nomor 53 Telp.(0352) 371562 Kode pos 63462
Email : puskesmasbungkal@gmail.com
BUNGKAL

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BUNGKAL
NOMOR : 440/ /MR/KEP/2023

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM RUJUK BALIK
(PRB) DALAM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN PADA
PUSKESMAS BUNGKAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS BUNGKAL,

Menimban : a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelayanan

g
Program Rujuk Balik (PRB) di fasilitas tingkat pertama
yang lebih efektif dan efesien;
b. Bahwa dalam hal meningkatkan peran FKTP sebagai
care coordinator, serta memperkuat fungsi
koordinasi layanan antara Rumah Sakit, Apotik, dan
Peserta, maka diperlukan penetapan PIC (Person in
Charge) PRB di FKTP;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Nasional.
2. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang
Jaminan Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional.
6. Peraturan Direksi Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 15 Tahun 2019
 MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BUNGKAL

n TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) DALAM PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS BUNGKAL.
KESATU : Menunjuk nama berikut sebagai PIC Program Rujuk
Balik (PRB) di Puskesmas BUNGKAL
a. Nama : dr Sri Wahyuni
Jabatan : Dokter Poli Umum Puskesmas
BUNGKAL
 : PIC PRB sebagaimana telah ditunjuk,
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagaimana
berikut:
1) Melakukan monitoring terhadap keaktifan peserta
PRB dalam melakukan pengobatan.
2) Sebagai penghubung antara pasien, dokter di FKTP,
PIC PRB di FKRTL (Rumah Sakit) dan Apotek serta
BPJS Kesehatan
3) Memastikan tersedia media informasi (standing
banner, leaflet, dan lain-lain) tentang alur layanan
PRB pada lokasi strategis di area Fasilitas
Kesehatan yang disediakan BPJS
Kesehatan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai ditetapkan,
dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada Tanggal : 19 Januari 2022

KEPALA PUSKESMAS BUNGKAL

dr. Awang Prijono

NIP. 19620714 198901 1 003

3
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
BUNGKAL TENTANG JENIS - JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS
BUNGKAL
Nomor : 440/
/MR/KEP/2018
Tanggal : 09 Januari 2022

JENIS DAN JADWAL PELAYANAN DI PUSKESMAS BUNGKAL

A. Jenis Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama

1. Pelayanan Informasi
2. Pelayanan Pendaftaran / Rekam Medik
3. Pemeriksaan Umum
4. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana dan Imunisasi ( KIA-KB)
6. Pelayanan Farmasi
7. Pelayanan Laboratorium
- Pemeriksaan Kadar Gula Darah (KGD) - Pemeriksaan Malaria
- Pemeriksaan Asam Urat - Pemeriksaan TB Paru
- Pemeriksaan Kolesterol - Pemeriksaan HIV
- Pemeriksaan Planotest (hamil) - Pemeriksaan Golongan Darah
- Pemeriksaan Demam Berdarah (IGg IGm dan NS1) - Pemeriksaan Salmonella
TV
8. Pelayanan Konseling Kesehatan/Pemeriksaan Penyakit Menular
- Pelayanan Konseling Test HIV dan IMS
- Pemeriksaan dan Pengobatan TB Paru
- Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Gawat Darurat
10. Pelayanan Rawat Inap
11. Pelayanan Persalinan Normal

B. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat Tingkat Pertama

1. Pelayanan Esensial
a. Pelayanan Promosi Kesehatan,
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan,
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak – Keluarga Berencana ( KIA-KB),
d. Pelayanan Gizi Masyarakat,
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular,
- Imunisasi - Surveilans
- TB (Tuberculosis) - Kecacingan
4
- HIV-AIDS - Ispa / Diare
- Kusta - Hepatitis

5
 - Rabies - Malaria
- DBD - Pneumonia
- Filariasis
f. Pelayanan Penyakit Tidak Menular.

2. Pelayanan Pengembangan / Inovatif

a. Pelayanan Kesehatan Jiwa,
b. Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer,
c. Pelayanan Kesehatan Olahraga,
d. Pelayanan Lansia,
- Posyandu Lansia
e. Pelayanan Kesehatan Kerja,
f. Pelayanan Kesehatan Remaja,
g. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah.

C. Pelayanan Administratif
a) Pelayanan Rujukan
b) Pelayanan Pembuatan Surat Keterangan Sakit, Surat Keterangan
Berbadan Sehat.

D. Jadwal Pelayanan Rawat Jalan :

Jam Pendaftaran

Senin – Kamis : 07.30 s/d

12.00 Jum’at : 07.30 s/d
10.30
Sabtu : 07.45 s/d 11.00 WIB

Jam Pelayanan
Senin – Kamis : 08.00 s/d
14.00 Jum’at : 08.00 s/d
12.30
Sabtu : 08.00 s/d 13.00 WIB

Waktu pelayanan rawat inap, persalinan dan ruang gawat darurat: setiap
hari (24 Jam).

Ditetapkan di : Ponorogo

Pada tanggal : 09 Januari 2022

6
 KEPALA PUSKESMAS BUNGKAL

dr. Awang Prijono

NIP. 19620714 198901 1 003

7
8