PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
Jalan Panulisan — Warungbatok Telp. 0265 2731441
DAYEUHLUHUR
Kode Pos 53266

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

Nomor : 440/ A / / I /2016

TENTANG
RUJUKAN
UPT PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

KEPALA UPT PUSKESMAS DAYEUHLUHUR

II,

Menimbang : a. bahwa untuk terlaksananya prosedur rujukan pelayanan Kesehatan

perseoranganyang sesuai dengan kebutuhan pasien serta
mengikuti standar mutu dan keselamatan pasien di fasilitas
pelayanan Kesehatan tingkat pertama.;
b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala UPT Pusksmas Dayeuhluhur II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Perorangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Buku Pedoman Sistem Rujukan Nasional, Dirjend Bina Upaya
Kesehatan , Kementrian kesehatan Republik Indonesia, 2012;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II

TENTANG RUJUKAN

Kesatu : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas

berkewajiban memperhatikan seluruh ketentuan sebagaimana tersebut
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan surat ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dayeuhluhur
Pada tanggal : 02 Januari 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR II,
KARTIAH
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS DAYEUHLUHUR II
NOMOR : 440/A/ / I /2016
TANGGAL :2 JANUARI 2016
TENTANG : RUJUKAN DI UPT PUSKESMAS
DAYEUHLUHUR II

KETENTUAN RUJUKAN
1. Petugas yang berwenagg dan bertanggung jawab dalam menentukan rujukan adalah
dokter yang merawat pasien tersebut.
2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa dari :
a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
c. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.
d. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
e. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan, pengobatan
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu
f. Diagnosa rujukan diluar diagnosa yang harus ditatalaksana Puskesmas, kecuali
bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang memperberat, atau menyulitkan
sehingga tidak mungkin dilakukan tatalaksana di puskesmas.
g. Penanganan 155 (seratus lima puluh lima) diagnosis sesuai kompetensi IVA
layanan primer yang memenuhi kriteria TACC dan didukung dengan fasilitas
kesehatan yang terbatas maka petugas kesehatan bisa merujuk pasien sesuai
dengan sistem regionalisasi RS rujukan
3. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan kompetensi dan
ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang terdapat pada UPT Puskesmas
Dayeuhluhur II dengan tujuan stabilisasi dan keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan;
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien yang akan
dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan yaitu
a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi
keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
d. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien
serta kesediaan sarana transportasi
e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
f. Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
g. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan
didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
h. Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan
peserta jaminan kesehatan
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed consent maupun surat
pengantar rujukan dan rujuk balik sebelum dilakukan rujukan;
4. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasional dilaksanakan sesuai
ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional
5. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi kesehataatau jaminan

k6e. sBeiahyaataTnrannaspi onratal smi

Aenmjabduilatanncgeguntgukjapwaasbiepnausmieunmdasne/baetasuark5e0lu.0a0rg0ap
neyra1. 0 km jarak tempuh
 7. Petugas melakukan prioritas rujukan ke Rumah sakit yang telah bekerjasama
dengan UPT Puskesmas Dayeuhluhur II yaitu :
a. RSUD Kota Banjar
b. RSUD Majenang
c. RSU Mitra Idaman
d. RSU Banjar Patroman

3. Standar Alat Dalam Ambulance

No Nama Alat Jumlah Standar Keadaan yang ada Keterangan

1. Oxygen set 1 Ada
2. Kotak P3K set 1 set Ada
3. Wastafel 1 set Ada
4. Tandu pasien 1 Ada
5. Damkar 1 Ada
6. Lampu rotari 1 Ada
7. Sirine 1 Ada
8. Gantungan infus 2 Ada
9. AC 1 Ada
10. Micropone 1 Tidak ada
11. Ambubag 1 Ada
9. KARTU PEMELIHARAAN KENDARAAN AMBULANCE

Nama Kendaraan : Mobil Puskesling

No.Kendaraan :
Penanggung-jawab:
No Tanggal Jenis Pemeliharaan Tempat Paraf Paraf
Pemeliharaan pelaksana Koordinator
1. Service Bengkel
2. Tune Up&Tap Olie Bengkel
3. Tune UP&Tap Olie Bengkel

KEPALA UPT PUSKESMAS

DAYEUHLUHUR II,

KARTIAH