PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANDAK II
Salam, Triharjo, Pandak, Bantul 55761 Telp. 08112642721
email : pusk.pandak2@bantulkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II

NOMOR : 445/013 TAHUN 2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran

pelayanan tugas sehari-hari di Puskesmas
Pandak II perlu diberikan pendelegasian
wewenang bilamana yang bersangkutan dalam
melaksanakan tugasnya berhalangan;
b. bahwa dalam pelaksanaan pendelegasian
wewenang tersebut mengacu pada undang-
undang yang berlaku;
c. dari pertimbangan huruf a dan b perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Pandak II tentang Pendelegasian Wewenang ;

Mengingat : 1. Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang

panduan praktek klinis dokter di fasyankes
primer;

2. Permenkes No. 75 th 2014, tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

4. Peraturan Daerah Kabupaten Bantul Nomor

16 Tahun 2007 tentang Pembentukan
Organisasi Dinas Daerah Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bantul;

5. Peraturan Bupati Bantul Nomor 59 tahun

2008 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul;
 6. Peraturan Bupati Bantul Nomor 76 Tahun
2008 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bantul;

7. Peraturan Bupati bantul Nomor 67 A Tahun

2007 tentang Penetapan Puskesmas dan
Klasifikasinya di Kabupaten Bantul;

8. Surat Keputusan Kepala Dinas kesehatan

Kabupaten Bantul No. 445/837/2015 Tahun
2015 tentang Struktur Organisasi Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bantul;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG.

KESATU : Kepala Puskesmas memberikan pendelegasian

wewenang kepada petugas pelaksana kegiatan sesuai
dengan kompetensinya apabila meninggalkan tugas;
KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud
pada diktum Kesatu adalah Penedelegasian
wewenang :
1. dokter kepada perawat dan bidan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Perawat dan bidan yang telah menguasai
tindakan tersebut;
b. Berlaku di wilayah kerja puskesmas;
2. Penanggung jawab atas proses dan resiko
tindakan ada pada dokter pemberi delegasi
wewenang;
3. Rekam medis kepada petugas pendaftaran;
4. Asisten Apoteker/ pengelola Obat kepada
pelaksana pelayanan obat ;
5. Analis kepada para medis;
KETIGA Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud
pada diktum Kesatu adalah Pendelegasian wewenang
:
1. Pendelegasiaan wewenang kepala puskesmas
dan atau penanggung jawab UKM kepada
 programer dan pelaksana kegiatan;
2. Pendelegasiaan wewenang penanggung jawab
UKM kepada programmer dan pelaksana kegiatan;
KEEMPAT Pendelegasian wewenang dilakukan pada saat
petugas pelaksana tidak berada di unit pelayanan
sesuai tupoksi dan melimpahkan ketugas pada
petugas pengganti;
KELIMA : Menentukan petugas dan jenis-jenis kewenangan yang
diberikan sebagaimana terlampir;
KEENAM : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya.

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,

dr. F. Sita Murti

Penata TK 1, III/d
NIP. 197605052006042026
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANDAK II

NOMOR : 445/013 TAHUN 2016

PENDELEGASIAN WEWENANG

1. PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UNIT PELAYANAN

NO PETUGAS PETUGAS PENERIMA KETUGASAN YANG DIDELEGASIKAN

PEMBERI DELEGASI
DELEGASI
1. Dokter Perawat / Bidan 1. Perawatan dan pengobatan pasien di luar jam kerja
2. Melaksanakan instruksi on call pada saat konsul via telpon
3. Pada kasus visum melakukan pencatatan hasil pemeriksaan
4. Perawatan dan pengobatan pasien pada saat bertugas di puskesmas pembantu
Caturharjo, puskesmas keliling, dan P3K

2. Pengelola obat Paramedis dan non 1. Pengelolaan Obat dan BMHP meliputi:
paramedis pelaksana - Perencanaan
pelayanan obat - Permintaan
- Penyimpanan
- Distribusi
- Pelaporan dan pencatatan
 2. Peresepan sesuai standart meliputi:
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- BB
- Diagnose
- Alergi
- Riwayat pengobatan
- No RM
3. Pemberian Informasi obat mencakup:
- Indikasi/kegunaan
- Aturan pakai obat
- Lama Pemakaian
- Efek samping obat
- Penyimpanan
4. Pemantauan efek samping obat
- Dari laporan pasien / keluarga
- Dari petugas yang menanyakan efek samping kepada pasien

3. Analis Paramedis/ Bidan A. Pemeriksaan gula darah

Petugas menyiapkan alat :
- Blood lancet
- Kapas alkohol kapas kering/tisu
- Botol sampel darah
1. Petugas mengenakan APD
2. Petugas membersihkan area yang akan ditusuk yakni ujung jari manis atau tengah
(tumit/ibu jari kaki pada bayi) dengan kapas alkohol 70% dan dibiarkan sampai kering.
3. Petugas memegang bagian yang akan ditusuk dan sedikit tekan.
4. Petugas menusuk dengan lanset steril sedalam 2-5 mm, darah keluar tanpa ditekan.
 5. Petugas menghapus tetesan darah pertama dengan kapas kering.
6. Petugas menggunakan tetesan berikutnya untuk pemeriksaan.
7. Petugas menutup bekas tusukan dengan kapas alcohol dan meminta pasien menekan
untuk
beberapa saat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- - Menghindari pengambilan darah di tempat yang memperlihatkan adanya gangguan
peredaran darah seperti pucat, bekas luka, dll
- - Tidak diperbolehkan memeras-meras tempat tusukan bila darah tidak keluar karna
tusukan kurang dalam.

B. Pemeriksaan gula darah

Petugas menyiapkan alat dan bahan
a. Peralatan : On Call Plus
b. Reagensia : Stik Gula darah
c. Sampel : Darah Kapiler

1. PERSIAPAN ALAT
1. Memasangkan batrei CR2032 3,0V coin pada slot batrei
2. Memasang Chip kode pada slot chip kode
3. Menghidupkan alat dengan menekan tombol M kemudian setting alat.
4. Pada layar akan muncul mode jam, atur dengan menekan tombol M kemudian simpan
dengan menekan tombol S
5. Pada layar akan muncul `Tahun`, atur dengan menekan tombol M kemudian simpan
dengan menekan tombol S
6. Pada layar akan muncul `Bulan`, atur dengan menekan tombol M kemudian simpan
dengan menekan tombol S. Pada layar akan muncul `tanggal`, atur dengan menekan
tombol M kemudian simpan dengan menekan tombol S
 7. Pada layar akan muncul `Audio`, atur dengan menekan tombol M kemudian simpan
dengan menekan tombol S
2. PEMERIKSAAN GULA DARAH
1. Memasukkan strip ke port strip tunggu hingga pada layar muncul angka kode dan simbol
tetesan darah
2. Meneteskan darah pada ujung strip hingga penuh dan terdengar bunyi Tiiit maka pada
layar muncul angka yang menghitung mundur
3. Menunggu 20 detik maka pada layar akan muncul hasil pemeriksaan
4. Tulis hasil yang di dapatkan pada alat dan dinyatakan dalam satuan mg/dl
4 Petugas Petugas Kesehatan 1. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian dan menyiapkan
Pendaftaran paramadis dan kartu identitas (KTP/SIM) serta kartu jaminan kesehatan, mempersilahkan pasien menjepit
Petugas Non dan menaruh nomor antrian, kartu identitas pasien dan kartu jaminan kesehatan ke tempat
Kesehatan yang telah di sediakan, mempersilahkan pasien untuk menunggu panggilan di tempat yang
telah di sediakaan.
2. Petugas pendaftaran memanggil nama dan alamat pasien sesuai dengan nomor antrian;
a. Bila nama yang dipanggil tidak ada petugas mengulang 3 kali,
b. Bila dipanggil sampai 3 kali tidak datang petugas pendaftaran memanggil nama di
nomor berikutnya,
c. Petugas memanggil kembali nama pasien yang tadi belum datang setelah pasien
melapor bahwa yang bersangkutan tersebut sudah ada.
3. Petugas memanggil kembali nama pasien yang tadi belum datang setelah pasien melapor
bahwa yang bersangkutan tersebut sudah ada
4. Petugas menanyakan apakah pernah berkunjung ke Puskesmas PANDAK II, jika pernah
berkunjung, maka Petugas mencarikan rekam medis pasien di ruang filling sesuai dengan
nomor rekam medis yang tertera di kartu berobat, Jika pasien tidak membawa kartu berobat
petugas rekam medis mencarikan no rekam medis di komputer menggunakan EHealth
sesuai dengan kartu identitas yang dibawa, Petugas mengurutkan rekam medis yang telah
 diambil sesuai dengan nomor antrian.

1. Petugas mengecek ke data base komputer apakah pasien tersebut memang belum pernah
berkunjung ke Puskesmas PANDAK II,
jika memang data pasien belum ada, maka petugas membuatkan rekam medis baru dengan
identitas pasien :
a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan tanggal lahir
d. Umur
e. Alamat
f. Kartu Jaminan dan Nomor Jaminan
g. Kartu Keluarga
2. Petugas mencarikan nomor rekam pasien melalui data komputer dan mengambilkan berkas
rekam medis di dalam rak penyimpanan rekam medis, Jika nomor rekam medis pasien tidak
ada di dalam data komputer maka petugas membuatkan nomor rekam medis baru,
membuatkan kartu berobat pasien, menanyakan poliklinik yang dituju/ pemeriksaaan yang
dinginkan, membubuhkan cap poli dan tanggal di rekam medis pasien sesuai dengan poli
yang dituju, petugas mengembalikan kartu identitas berobat dan kartu jaminan, Jika pasien
umum (tidak membawa/mempunyai jaminan kesehatan), petugas mempersilahkan
membayar retribusi di kasir, dan mempersilahkan pasien untuk menunggu di depan ruang
periksa.
 1.Petugas mengentry data pasien ke dalam aplikasi IHealth dan P-Care, dan mengklasifikasikan
rekam medis sesuai dengan poli yang dituju.
2. Petugas mengantar berkas rekam medis ke poli yang dituju.

Ruang Tindakan 1. Pasien dengan kondisi darurat atau emergency dipersilahkan masuk ke ruang tindakan,
jika pasien tidak ada yang mengantar, petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien di dalam
ruang tindakan.
2. Jika ada pengantar/ keluarga, persilahkan ke loket pendaftaran untuk mendaftarkan
pasien.
3. Petugas pendaftaran menayakan ke pasien dan/atau pengantar, apakah pernah
berkunjung ke Puskesmas PANDAK II, jika belum pernah, mengecek ke data base komputer
apakah pasien tersebut memang belum pernah berkunjung ke Puskesmas PANDAK II, jika
memang data pasien belum ada, maka petugas menanyakan kartu identitas pasien (KTP/
SIM) dan kartu jaminan kesehan jika punya, untuk melengkapi data rekam medis UGD dan
membuatkan kartu berobat UGD baru dengan identitas pasien :
a. Nama Lengkap
b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan tanggal lahir
d. Umur
e. Alamat
f. Kartu Jaminan dan Nomor Jaminan
g. Nama Kepala Keluarga
4. Jika pasien pernah berkunjung maka, petugas mencarikan rekam medis di ruang
penyimpanan rekam medis sesuai dengan nomor kartu berobat pasien, petugas
 mengembalikan kartu berobat dan kartu jaminan,
5. Petugas mengentry data pasien kedalam aplikasi IHealth dan P-Care (jika peserta BPJS),
6. Petugas mengantar rekam medis sesuai ke ruang tindakan,
7. Petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir (jika pasien umum)
8. Setelah pemeriksaan selesai, petugas mengentri data pemeriksaan dan diagnosa di
IHealth dan P-Care.

PUSKESMAS 1. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk mengumpulkan kartu identitas (KTP/SIM)
PEMBANTU DAN dan kartu jaminan kesehatan ke tempat yang telah di sediakan, mempersilahkan pasien untuk
PUSKESMAS menunggu panggilan di tempat yang telah di sediakaan.
KELILING 2. Petugas pendaftaran memanggil nama dan alamat pasien sesuai dengan antrian;
a. Bila nama yang dipanggil tidak ada petugas mengulang 3 kali,
b. Bila dipanggil sampai 3 kali tidak datang petugas pendaftaran memanggil nama di
antrian berikutnya,
c. Petugas memanggil kembali nama pasien yang tadi belum datang setelah pasien
melapor bahwa yang bersangkutan tersebut sudah ada.
3. Petugas menanyakan apakah pernah berkunjung ke Puskesmas PANDAK II, jika sudah
pernah, petugas mengambilkan berkas rekam medis di dalam rak rekam medis sesuai
dengan nomor KK yang tertera pada kartu identitas berobat pasien,
mengidintifikasi/mencocokan data pasien yang ada di dalam rekam medis, dengan
menanyakan nama pasien yang mau periksa, umur dan tanggal lahir, serta jaminan
kesehatan yang dimiliki ,jika belum pernah
4. Jika memang data pasien belum ada, maka petugas membuatkan rekam medis baru dengan
identitas pasien :
a. Nama
 b. Jenis Kelamin
c. Tempat dan tanggal lahir
d. Umur
e. Alamat
f. Kartu Jaminan dan Nomor Jaminan
g. Nama Kepala Keluarga
Petugas mencarikan nomor rekam medis pasien melalui buku register nomor KK dan
mengambilkan berkas rekam medis di dalam rak penyimpanan rekam medis.
6 Kepala Penaggung jawab Pendelegasiaan wewenang kepala puskesmas kepada penanggung jawab UKM kepada
Puskesmas UKM programer;

7 Penangung Programer Pendelegasiaan wewenang penanggung jawab kepada upaya kepada programer;
jawab UKM
8 Programer Pelaksana kegiatan Pendelegasian wewenang Programer ke pelaksana kegiatan

Ditetapkan di Bantul
pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PANDAK II,
dr. F. Sita Murti
Penata TK 1, III/d
NIP. 197605052006042026