PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLIPAR II

Jalan Nglipar-Ngawen Km 7, Natah, Nglipar, Gunungkidul 55852

( 081229837283, email: puskesmasnglipar2gk@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II

NOMOR 440/...../SK/NGLII/2022

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II,

Menimbang : a. bahwa sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau

penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melekakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas;
b. bahwa perlu diatur bagaimana kriteria dan prosedur
pendelegasian wewenang terkait besarnya besarnya
beban dalam pelaksanaan kegiatan baik Kepala
Puskesmas maupun penanggung jawab upaya, agar
proses pendelegasian dilakukan dengan tepat kepada
orang yang tepat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Nglipar II tentang
Pendelegasian wewenang;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang – Undang Nomor 2 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang;
3. Undang–Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Pendelegasian wewenang dimaksud adalah pelimpahan
wewenang dan tanggung jawab dari pimpinan
kepada bawahan dan atau dari penanggung jawab
upaya kepada pelaksana kegiatan/program dan atau
antar pelaksana kegiatan program dalam rangka
kelancaran tugas pelayanan kesehatan.
KEDUA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU berlaku  pada kegiatan upaya
kesehatan  perorangan maupun upaya kesehatan
masyarakat dan administrasi.
KETIGA : Kriteria pendelegasian wewenang sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEDUA tercantum dalam
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEEMPAT : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU menggunakan surat
pendelegasian wewenang dari penanggung jawab
kepada pelaksana atau sesuai kebutuhan apabila dari
atasan kepada bawahan dan atau sesuai ketetapan
Kepala Puskesmas.
KELIMA : Surat Pendelegasian wewenang sebagaimana
dimaksud dalam diktum KEEMPAT menggunakan tata
naskah sebagaimana tercantum dalam lampiran II
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEENAM : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU yang berhubungan dengan
pertemuan lintas sektor, sosialisasi, dilaporkan dalam
bentuk lisan secara langsung dan atau melalui
pertemuan rutin Puskesmas
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Nglipar
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II,

SUMADI

LAMPIRAN I
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II
NOMOR 440/ /SK/NGLII/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
A. MANAJEMEN
1. Apabila Kepala Puskesmas berhalangan maka pendelegasian wewenang
diberikan kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha (Ka Sub Bag TU)
dengan wewenang sebagai berikut:
a. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin, briefing, apel
pagi dan pleno.
b. Melaksanakan fungsi – fungsi manajemen, bimbingan dan
supervisi.
c. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
d. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di
Puskesmas.
2. Apabila Kepala Puskesmas dan Kepala Tata Usaha maka pendelegasian
wewenang diberikan kepada Penanggung Jawab UKM/UKP/Jejaring
dengan wewenang sebagai berikut:
a. Memimpin pertemuan bulanan Puskesmas/lokmin, briefing, apel
pagi dan pleno.
b. Melaksanakan fungsi – fungsi manajemen, bimbingan dan
supervisi.
c. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
d. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di
Puskesmas.
3. Apabila Penanggung Jawab UKM/UKP/Jejaring maka pendelegasian
wewenang diberikan kepada Koordinator Program/Kegiatan dengan
wewenang sebagai berikut:
a. Membantu atasan dalam Memimpin pertemuan bulanan
Puskesmas/lokmin, briefing, apel pagi dan pleno.
b. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.
c. Melaksanakan fungsi – fungsi manajemen, bimbingan dan
supervise pada pelaksanaan kegiatan
4. Koordinator Puskesmas Pembantu mendapat delegasi wewenang untuk:
a. Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di
Puskesmas Pembantu.
b. Melaksanakan segala administrasi, keuangan dan pelayanan
Kesehatan di Puskesmas Pembantu.
c. Melakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pelapora, usulan
perbaikan pengembangan dan sistem kerja pelayanan.
d. Melaksanakan fungsi – fungsi manajemen, bimbingan dan
supervise pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Pembantu.
e. Mengadakan koordinasi di tingkat desa/kecamatan.

B. KEUANGAN
1. Apabila bendahara penerimaan berhalangan diwakilkan pada anggota
tim yang ditunjuk dan mengambil wewenang untuk :
a. Melakukan perencanaan Keuangan
 b. Merealisasikan keuangan
c. Membuat pembukuan/penutupan kas
d. Mengambil dana operasional
e. Pencatatan dan pelaporan
f. Melakukan setoran ke bank
2. Apabila bendahara pengeluran berhalangan diwakilkan pada anggota
tim yang ditunjuk dan mengambil alih tugas untuk :
a. Melakukan perencanaan keuangan
b. Merealisasikan keuangan
c. Membuat pembukuan/penutupan kas
d. Pencatatan dan pelaporan

C. TINDAKAN MEDIS
1. Apabila Dokter/Dokter Gigi berhalangan maka pendelegasian
wewenang diberikan kepada Perawat/Perawat Gigi/Bidan untuk :
a. Melaksanakan pemeriksaan, pengobatan dan Tindakan sesuai
SOP/Pedoman pengobatan Puskesmas berdasarkan kompetensi di
ruang pelayanan umum/gigi/KIA-KB/Puskesmas
Pembantu/Puskesmas keliling
b. Melaksanakan pemeriksaan, pengobatan dan Tindakan medis
keadaan darurat sesuai SOP/Pedoman pelayanan gawat darurat
Puskesmas berdasarkan kompetensi di Pelayanan Gawat Darurat
(PGD), pelayanan umum/gigi/KIA-KB/Puskesmas
Pembantu/Puskesmas Keliling
2. Apabila Apoteker berhalangan maka pendelegasian wewenang
diberikan kepada Asisten Apoteker/Perawat/ Perawat Gigi/Bidan
untuk :
a. Pelayanan resep berupa racikan obat, penyerahan dan pemberian
informasi obat serta pemantauan efek samping obat di pelayanan
farmasi puskesmas induk, PGD, Puskesmas Pembantu, Puskesmas
Keliling.

D. REKAM MEDIS
Apabila Penanggung Jawab Rekam Medis berhalangan maka pendelegasian
wewenang diberikan kepada pelaksana yang ditunjuk dengan wewenang
sebagai berikut :
1. Pengelolaan rekam medis meliputi perencanaan, pelaksanaan
kegiatan, monitoring, evaluasi, perbaikan dan pengembangan rekam
medis.
2. Akses rekam medis
3. Pemusnahan rekam medis sesuai ketentuan berlaku

E. SISTEM INFORMASI KESEHATAN

Apabila pengelola informasi/Data berhalangan maka pendelegasian
wewenang diberikan kepada pelaksana yang ditunjuk dengan wewenang
sebagai berikut :
1. Melaksanakan olah data secara manual/elektronik dan analisis data
dari masukan pengguna layanan serta hasil laporan kegiatan sesuai
aturan yang berlaku
2. Melaporkan data dari masukan pengguna layanan serta hasil laporan
kegiatan sesuai aturan yang berlaku
3. Mempresentasikan hasil analisis data apabila diperlukan
4. Menyimpan/menjaga rahasia informasi/data sesuai aturan yang
berlaku

KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II,

SUMADI

LAMPIRAN II
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II
NOMOR 440/ /SK/NGLII/2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

Tata Naskah Bentuk Surat Pendelegasian Individu :

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLIPAR II

Jalan Nglipar-Ngawen Km 7, Natah, Nglipar, Gunungkidul 55852

( 081229837283, email: puskesmasnglipar2gk@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Memberikan delegasi wewenang kepada :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Untuk melakukan tugas dan wewenang sebagaimana telah diatur dalam SK

Pendelegasian wewenang yang telap ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Nglipar II.
Surat pendelegasian ini berlaku sampai dengan yang bersangkutan bisa kembali bertugas.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya dan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Yang Menyatakan Yang Menerima

……………………………….. ………………………………..
NIP. NIP.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nglipar II

SUMADI, SKM,MM
NIP.19660818 1986031009

Tata Naskah Pendelegasian wewenang kelompok :

 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGLIPAR II

Jalan Nglipar-Ngawen Km 7, Natah, Nglipar, Gunungkidul 55852

( 081229837283, email: puskesmasnglipar2gk@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
NIP :
Jabatan :

Memberikan delegasi wewenang kepada :

Tanda
No. Nama Jabatan Tupoksi
Tangan

Demikian surat ini dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nglipar II

SUMADI, SKM,MM
NIP.19660818 1986031009

KEPALA UPT PUSKESMAS NGLIPAR II,

SUMADI