PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis di

Puskesmas, petugas klinis perlu mendelegasikan
wewenang kepada petugas lain apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud
pada huruf a hanya dapat dilakukan dalam keadaan
tenaga medis tidak berada di tempat dan atau karena
keterbatasan tenaga medis ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kawunganten
tentang Pendelegasian Wewenang Klinis;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang

Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
5. Undang-Undang Nomor 4 tahun 2019 tentang
kebidanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
9. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun
2018 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun
2018 Nomor 8);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun
2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2022;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG PENAPISAN (SCREENING) DAN PENGKAJIAN
AWAL PASIEN
KESATU : Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang
untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
pemberi asuhan yang lain secara tertulis.
KEDUA : Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU dilakukan
dengan ketentuan :
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan
dan ketrampilan yang telah dimiliki oleh penerima
pelimpahan
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi pelimpahan
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan
yang dilimpahkan sepanjang .pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus
KETIGA : Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
sebagaimana terlampir pada lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini..
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

 EDI SUCIPTO

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

ADIPALA I
NOMOR : 440/ / / /2022
TANGGAL : 14 JANUARI 2021
TENTANG : Pendelegasian Wewenang

PENDELEGASIAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

NO PEMBERI DELEGASI PENERIMA JENIS WEWENANG

DELEGASI YANG DIDELEGASIKAN
1 Dokter Perawat/Bidan 1. Melakukan
Pengkajian awal
2. Menentukan
diagnosis
3. Memberikan tindakan
sederhana
4. Membuat terapi
pengobatan
5. Melakukan
injeksi/pemasangan
infus dan melakukan
anastesi lokal
2 Dokter Gigi Perawat Gigi 1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang
gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi
pengobatan pasien
gigi

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala UPTD PUSKESMAS ADIPALA I,

EDI SUCIPTO