KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

“DWI BHAKTI”
Jl. Untung HS. No. 2 Desa Tambaksari Kedungreja Kab. Cilacap 53263
Telp. 085226814758 E-Mail : klinikdwibhakti@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK DWI BHAKTI KEDUNGREJA I

NOMOR : 440 / / SK / I / 2022
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

DIREKTUR KLINIK DWI BHAKTI KEDUNGREJA I,

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis di

Klinik Dwi Bhakti, petugas klinis perlu
mendelegasikan wewenang kepada petugas lain
apabila meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud
pada huruf a hanya dapat dilakukan dalam keadaan
tenaga medis tidak berada di tempat dan atau karena
keterbatasan tenaga medis ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan
keputusan Direktur Klinik Dwi Bhakti tentang
Pendelegasian Wewenang Klinis;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 29 Tahun 2004 tentang

Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
5. Undang-Undang Nomor 4 tahun 2019 tentang
kebidanan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan
 Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK DWI BHAKTI

KEDUNGREJA TENTANG PENAPISAN (SCREENING) DAN
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
KESATU : Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang
untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
pemberi asuhan yang lain secara tertulis.
KEDUA : Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU dilakukan
dengan ketentuan :
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan
dan ketrampilan yang telah dimiliki oleh penerima
pelimpahan
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi pelimpahan
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan
yang dilimpahkan sepanjang .pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus
KETIGA : Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
sebagaimana terlampir pada lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini..
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Kedungreja
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Direktur KLINIK DWI BHAKTI

KEDUNGREJA I,

DWI FITRI RIYADI

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK DWI BHAKTI
KEDUNGREJA I
NOMOR : 440/ / / /2022
TANGGAL : 14 JANUARI 2021
TENTANG : Pendelegasian Wewenang

PENDELEGASIAN WEWENANG UPTD KLINIK DWI BHAKTI KEDUNGREJA

NO PEMBERI DELEGASI PENERIMA JENIS WEWENANG

DELEGASI YANG DIDELEGASIKAN
1 Dokter Perawat/Bidan 1. Melakukan
Pengkajian awal
2. Menentukan
diagnosis
3. Memberikan tindakan
sederhana
4. Membuat terapi
pengobatan
5. Melakukan
injeksi/pemasangan
infus dan melakukan
anastesi lokal
2 Dokter Gigi Perawat Gigi 1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang
gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi
pengobatan pasien
gigi

Ditetapkan di : Kedungreja
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Direktur KLINIK DWI BHAKTI

KEDUNGREJA I,

DWI FITRI RIYADI