PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PURING
Jl. Petanahan No. 19 Sitiadi Puring Kebumen Kode Pos 54383
Telp. (0287) 6655155 e-mail : puzkpurink@gmail.com
Website : puskesmaspuring@kebumenkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURING

NOMOR : 042/UKP/KEP/2023

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS

KEPALA PUSKESMAS PURING KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran

pelayanan tugas sehari-hari di Puskesmas
Puring perlu diberikan pelimpahan
wewenang bilamana yang bersangkutan
dalam melaksanakan tugasnya
b. berhalangan;
bahwa dalam melaksanakan pendelegasian
c. wewenang tersebut mengacu pada undang-
undang yang berlaku
bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut
point a dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Puring Tentang pendelegasian
Wewenang;
Mengingat : 1. Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
undang Nomor 3 tahun 2005 tentang Perubahan
atas Undang-undang No 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan daerah; Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas ;
2. Undang-undang No 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor
1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi di
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
dokter Gigi;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan
Aparatur Negara Nomer 63/KEP/M.PAN/7/2003
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008 tentang
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURING TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG KLINIS DI PUSKESMAS
PURING.

KESATU : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Puring

Tentang Pendelegasian Wewenang Klinis.

KEDUA : Kriteria pendelegasian wewenang sebagaimana

dimaksud diktum pertama, sebagaimana lampiran
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari
diterbitkannya surat keputusan ini dibebankan kepada
anggaran BLUD Puskesmas Puring atau sumber dana
lain yang sah menurut Undang-undang.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di Puring
Pada tanggal 9 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS PURING

KUKUH MUCHRODI
 LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PURING

NOMOR : 042/UKP/KEP/2023
TANGGAL 9 JANUARI 2023
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG
KLINIS PUSKESMAS PURING

N PETUGAS PETUGAS KETUGASAN YANG DIDELEGASIKAN

O
PEMBERI PENERIMA

DELEGASI DELEGASI

1 Dokter Perawat 1. Membuat diagnosa medis

2. Membuat dan memberikan resep obat
dalam lingkungan Puskesmas Puring
3. Melakukan penanganan gawat darurat
4. Memberikan suntikan anestesi
5. Melakukan jahitan luka
6. Melakukan insisi
7. Melakukan pengambilan serumen
8. Melakukan pembedahan minor
9. Merujuk pasien dengan kasus yang
tidak bisa ditangani
10. Melakukan konsultasi dengan tenaga
medis pada kasus-kasus yang sulit
11. Melakukan konsultasi dengan
Dokter/Dokter Gigi pada kasus-kasus
tertentu lewat telepon
2 Dokter Bidan 1. Membuat diagnosa medis
2. Membuat dan memberikan resep obat
dalam lingkungan Puskesmas Puring
3. Melakukan penanganan gawat darurat
4. Merujuk pasien dengan kasus yang
tidak bisa ditangani
5. Melakukan konsultasi dengan tenaga
 medis pada kasus-kasus yang sulit
6. Melakukan konsultasi dengan
Dokter/Dokter Gigi pada kasus-kasus
tertentu lewat telepon
3 Dokter Gigi Perawat 1. Memeriksa dan membuat diagnosa
Gigi
medis
2. Membuat dan memberikan resep obat
dalam lingkungan Puskesmas Puring
3. Melakukan penambalan gigi dengan
tambalan GIC sesuai Standar
Operasional Prosedur dan bertanggung
jawab
4. Melakukan pencabutan gigi desidui
dengan anestesi Chloretyl
5. Melakukan pembersihan karang gigi
6. Merujuk pasien dengan kasus yang
tidak bisa ditangani
7. Melakukan konsultasi dengan tenaga
medis pada kasus – kasus yang sulit
8. Melakukan konsultasi dengan
Dokter/Dokter Gigi pada kasus tertentu
lewat telepon
4 Apoteker Tenaga 1. Pengelolaan Obat dan BMHP
Teknis
Kefarmasian meliputi:
(TTK), Perencanaan,Permintaan,Penyimpa
Perawat,
Bidan nan dan Distribusi, Pelaporan dan
Pencatatan
2. Peresepan sesuai standar
3. Pemberian Informasi obat
Pemantauan efek samping obat

5 Analis Perawat, 1. Pemeriksaan Stik Gula darah

 Bidan 2. Pemeriksaan Kolesterol
3. Pemeriksaan Asam urat
4. Pemeriksaan Protein Urin
6 Ahli Gizi Perawat, Melakukan Konseling Gizi pada ibu
Bidan
hamil

Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut

dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan.
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberi pelimpahan.
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan
yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan.
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus- menerus

KEPALA PUSKESMAS PURING

dr. KUKUH MUCHRODI, MM

NIP. 19831022 201001 1 019