PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
Email :puskesmastarokankabkediri@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos :64152

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAROKAN

NOMOR : No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

LAYANAN TINDAKAN INJEKSI

DI UPTD PUSKESMAS TAROKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAROKAN

Menimbang : a. bahwa dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan dan

mendukung pemberian pelayanan di puskesmas maka
unit-unit pelayanan perorangan harus mengetahui dan
mengerti tata cara pemberian obat injeksi di puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal
tindakan kedokteran diperlukan layanan tindakan obat
injeksi yang dapat dilakukan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a dan huruf b perlu ditetapkan melalui Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan tentang Layanan
Tindakan Injeksi;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan;
2. Undang–undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
4. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehetan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdarutan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAROKAN TENTANG PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DI
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
KESATU : Pemberian obat secara injeksi pada Puskesmas Tarokan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Pelayanan tindakan obat injeksi harus dipandu dengan
prosedur baku;
KETIGA : Sebelum melakukan tindak pemberian obat secara injeksi
perlunya persetujuan berupa informed consent serta monitoring
setelah pemberian obat;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan,

EDI PURWANTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Nomor :
Tanggal : 04 April 2022
Tentang : LAYANAN TINDAKAN INJEKSI DI UPTD
PUSKESMAS TAROKAN

LAYANAN TINDAKAN INJEKSI

UPTD PUSKESMAS TAROKAN

NO
KOMPONEN URAIAN
.
1. Jenis 1.1 Injeksi intravena
anastesi 1.2 Injeksi subcutan
lokal
1.3 Injeksi intramuscular
1.4 Injeksi Intrakutan
2. Sarana dan 2.1 Spuit 1 cc
prasarana 2.2 Spuit 3 cc
2.3 Obat-obat injeksi
2.4 Aquabidest
2.5 Lembar Monitoring Obat
3. Kompetensi 3.1 Dokter Umum
Pelaksana 3.2 S-1 Keperawatan
3.3 D-III Keperawatan
4. Jaminan 4.1 Pelaksana pelayanan memiliki STR (Surat Tanda
keamanan Registrasi)
dan safety
4.2 Pelaksana pelayanan memiliki SIP (Surat Ijin Praktek)
pasien
4.3 Pelaksanaan Pasien Safety
4.4 Manajemen keselamatan pasien dan petugas
5. Kajian yang 6.1 Usia
harus 6.2 Berat badan
diperhatikan
6.3 Riwayat penyakit
6.4 Alergi
6.5 Pemilihan obat
6.6 Durasi tindakan yang akan diberikan
6.7 Persetujuan tindakan
6.8 Tindakan komplikasi dari injeksi
 6.9 Ketersedian obat-obat emergency
6.10 Tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
7. Posisi saat 7.1 Duduk
pemeriksaa 7.2 Tidur
n
8 Hal-hal yang 8.1 Persetujuan
perlu 8.2 Edukasi mengenai efek samping tindakan
diperhatikan
8.3 Edukasi jenis injeksi yang digunakan
sebelum
pemberian
anastesi
lokal
9. Hal-hal yang 9.1 Jam mulai injeksi
perlu 9.2 Tanggal
diperhatikan
9.3 Nama petugas terdiri dari dokter dan perawat
saat
pemberian 9.4 Nama obat injeksi sudah sesuai dosis
anastesi
lokal
10. Hal-hal yang 10.1 Reaksi obat
perlu 10.2 Tanda-tanda vital setiap 5 menit
diperhatikan
10.3 Kesadaran setiap 5 menit
setelah
pemberian 10.4 Tanda-tanda syok anafilatik
anastesi
lokal

Ditetapkan di : Tarokan
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan,

EDI PURWANTO