PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri
Email :puskesmastarokankabkediri@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos :64152

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TAROKAN

NOMOR : No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

KRITERI PASIEN RUJUKAN EMERGENCY

DI UPTD PUSKESMAS TAROKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TAROKAN

Menimbang : a. bahwa dalam usaha meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan diperlukannya penilaian kriteria pasien yang
memerlukan rujukan berdasarkan kondisi dan kebutuhan
pasien;
b. bahwa dalam proses rujukan perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin kriteria rujukan yang dilaksakan
sesuai dimaksud huruf a dan b, perlu ditetapkan melalui
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Tarokan tentang
kriteria pasien yang memerlukan rujukan di UPTD
Puskesmas Tarokan;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang

tenaga kesehatan;
2. Undang–undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Peraktik
kedokteran;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296 Tahun 2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
4. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
5. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 tahun 2012
 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
7. Peraturan Menteri Kesehetan Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdarutan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan
Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAROKAN TENTANG KRITERIA PASIEN RUJUKAN KASUS
EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS TAROKAN
KESATU : Kriteria pasien dirujuk kasus emergency pada Puskesmas
Tarokan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;
KEDUA : Kriteria pasien dirujuk kasus emergency pada Puskesmas
Tarokan meliputi ruang lingkup pelayanan kesehatan pasien;
KETIGA : Standar mutu pelayanan sebagaimana terlampir dalam
Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh penyelenggara
/pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian kinerja
pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat pengawasan,
dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik;
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan,

EDI PURWANTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Nomor :
Tanggal : 04 April 2022
Tentang : KRITERIA PASIEN DIRUJUK KASUS
EMERGENCY DI UPTD PUSKESMAS
TAROKAN

KRITERIA PASIEN RUJUKAN KASUS EMERGENCY

UPTD PUSKESMAS TAROKAN

No Bidang Kasus Klinis

1. Kejang demam kompleks
2. Tumor otak serangan akut
3. Stroke fase akut
4. Perdarahan otak
1 Saraf
5. Penurunan kesadaran
6. Trauma spinalis
7. Trauma benda tajam
8. Trauma vertebre
1. Raptus (mengamuk) dengan membahayakan orang lain
2 Kejiwaan 2. Depresi berat dengan percobaan bunuh diri
3. Keracunan zat berbahaya (penyalah gunaan obat)
1. Barotrauma
3 THT-KL
2. Epitaksis posterior
1. Trauma tumpul dada
2. Tulang rusuk patah
4 Paru
3. Sianosis tidak ada perbaikan dengan oksigenasi
4. Silent ches pada asma bronkial
1. Nyeri dada dengan hipotensi
2. Gangguan irama jantung yang memiliki resiko henti
5 Jantung
jantung
3. Hipotensi dengan penurunan kesadaran
1. Muntah darah aktif
2. Hiperglikemia

Penyakit 3. Hipoglikemia refrakter

6
dalam 4. Penurunan jumlah urin pada normalnya
5. Badai tiroid
6. Keracunan
 1. Colic abdomen
2. Trauma luka bakar derajat 2B dan 3
3. Trauma inhalasi
4. Trauma abdomen
7 Bedah 5. Patah tulang terbuka
6. Patah tulang pelvic
7. Crushing injury yang berat
8. Iskemia
9. Ruptur tendon
1. Hamil dengan darah tinggi disertai keluhan pusing, nyeri
ulu
hati, kaki bengkak, proteinuria
2. Hamil dengan anemia berat
3. Perdarahan aktif pasca persalinan
4. Keguguran
8 Kebidanan
5. Hiperemesis gravidarum stage 3
6. Ketuban pecah dini
7. Persalinan premature
8. Asfiksia
9. Hamil dengan perdarahan
10. Kehamilan ektopik
Kulit dan 1. Keracunan obat (SJS dan TEN)
9
Kelamin

Ditetapkan di : Tarokan
Pada tanggal : 04 April 2022
Kepala UPTD Puskesmas Tarokan,

EDI PURWANTO