PEMBERIAN INFORMASI PASIEN PULANG

No. Dokumen :

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD
………………..
PUSKESMAS NIP……………..
PANDAWA

Pemberian informasi pasien pulang adalah suatu cara yang

dilakukan untuk mengevaluasi pemahaman pasien atau keluarga
1.Pengertian pasien terhadap penyampaian informasi yang diberikan oleh
petugas yang berwenang atau dokter.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian

2. Tujuan
informasi pasien pulng
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pandawa No : ……
3. Kebijakan
tentang Pelayanan Klinis
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 Keselamatan Pasien;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4. Referensi Hk.01.07/Menkes/1936/2022 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
3. Alat dan
Bahan
Alat tulis;

Media informasi (bila diperlukan).

4. Prosedur/
Langkah-
langkah 1. Petugas yang berwenang atau dokter memberikan informasi
kepada pasien atau keluarga pasien mengenai diagnosa,
tatalaksana terapi, rujukan (alasan, kapan dan tujuan rumah sakit
rujukan);
2. Petugas yang berwenang atau dokter memberikan kesempatan
kepada pasien untuk menanyakan informasi yang belum
dipahami;
3. Petugas yang berwenang atau dokter memberikan penjelasan
mengenai informasi yang belum dipahami pasien atau keluarga
pasien;
4. Petugas yang berwenang atau dokter menanyakan ulang atau
memvalidasi tentang pemahaman pasien atau keluarga terhadap
 informasi yang diberikan (pasien atau keluarga mengulangi
informasi yang disampaikan petugas atau dokter);
5. Petugas yang berwenang atau dokter meminta pasien untuk
tanda tangan bila pasien sudah memahami semua informasi
yang diberikan.
6. Petugas mencatat di rekam medis

.
6 Diagram alir
Petugas
Petugas memberikan
Petugas memberi
memberikan penjelasan
kesempatan
informasi informasi yang
pasien bertanya
belum dipahami

Tanda tangan
pemahaman Petugas memvalidasi
informasi pemahaman pasien
atau keluarga

7 Hal-hal yang
harus
diperhatikan
8 Unit Terkait
Rekam medis
9 Dokumen
Terkait

10 Rekaman No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Historis diberlakukan
Perubahan
1.
 No. Dokumen :
DAFTAR
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD
……..
PUSKESMAS NIP…………
PANDAWA

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1
2
3
4

JUMLAH

Compliance Rate (CR) = ______ x 100 % = .................... %

Kediri, ……………….
Auditee Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)