Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR

INFORM CONSENT

Disahkan oleh:
Kepala Puskesmas

TRISNO,SKM
NIP. 19780604 199911 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

UPT DINKES PUSKESMAS BAKAM

Alamat : Jalan Raya Pangkalpinang-Mentok KM.38 Desa Bakam Kecamatan Bakam

Kode Pos 33252
 INFORM CONSENT

No. Dokumen : 445/125/PKM.BK/SOP.UKP/06/2015

SPO No. Revisi : 00
Tgl Terbit : 01 Juni 2015
Halaman : 1/1

KABUPATEN Trisno, SKM

BANGKA NIP197806041999111001

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
2. Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan
perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya
tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang
dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberi
perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan
pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 445/ /PKM.BK/UKP/KES.2015
4. Referensi 1. UU 29 - 2004 PRAKTEK DOKTER
2. UU No. 36 Th 2009 ttg Kesehatan
3. PERMENKES 269 - 2008 ttg REKAM MEDIS
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
8. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

6. Unit terkait Rekam medis

 INFORM CONSENT

No. Dokumen : SPO/ /PKM.BK/UKP/KES.2015

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl Terbit : 01 Juni 2015
Halaman : 1/1

KABUPATEN Trisno, SKM

BANGKA NIP197806041999111001

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent
2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga
3 Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan
keluarga terhadap informasi yang diberikan
4 Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti pasien dan keluarga
5 Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6 Apakah Petugas kesehatan memberikan form inform consent
kepada pasien atau keluarga
7 Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent
8 Apakah Pelanggan menanda tangani form inform consent
beserta saksi,
9 Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form inform
concent yang sudah ditandatangani pasien dan saksi
10 Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien,
11 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................