INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/ /SOP/B.7/III/2020

No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 1 April 2020
Halaman : 1/2

PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS Hj.Emyatun, SKM

SIDOREJO NIP.196604111986032004

Pengertian Informed Consent adalah

1. Persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarganya baik lisan atau tulisan
kepada dokter untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis
apapun setelah mendapat informasi yang jelas dari pasien dokternya.
2. Persetujuan atau izin tertulis dari pasien/keluarganya kepada dokter terhadap
tindakan operatif/invansive lainnya yang mempunyai resiko.
3. Persetujuan/penolakan terhadap tindakan medis yang akan diberikan kepada
pasien oleh pemberi pelayanan merupakan hak pasien yang dikemukakan
secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) setelah mendapatkan
informasi dan dan penjelasan yang adekuat tentang tindakan medis yang
dimaksud.
4. Implied consent atau persetujuan tersirat yang dianggap telah diberikan (tidak
perlu tertulis) pada keadaan normal atau biasa atau dalam keadaan darurat
dimana pasien tidak berdaya atau tidak ada keluarganya (Presumed Consent).
Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kepada pasien.
2. Tersedianya pedoman bagi seluruh petugas yang terkait dalam melaksanakan
langkah-langkah tindakan medik terhadap pasien.
3. Memberikan perlindungan terhadap pasien melalui pemenuhan hak-hak pasien
mendapatkan informasi yang adekuat atas tindakan medis yang akan diberikan
oleh pemberi pelayanan medis kepadanya.
Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/50.b /SK/B.7/PKM/III/2020 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Dari Pendaftaran Sampai Pemulangan Pasien
Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang keselamatan Pasien.
2. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/VI/2011 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Prosedur Alat dan bahan :
1. Rekam medis
2. ATK
3. Form Consent
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 440/ /SOP/B.7/III/2020
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 1 April 2020
Halaman : 2/2

PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS Hj.Emyatun, SKM

SIDOREJO NIP.196604111986032004

Langkah-Langkah 1. Dokter/petugas meberitahu mengenai prosedur tindakan medis yang akan

dilakukan, tujuan, manfaat, dampak jika tindakan tersebut tidak dilakukan dan
resiko tindakan teresbut kepada pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga pasien diberi kesempatan untuk bertanya tentang informasi
yang telah disampaikan
3. Pasien diberi kesempatan untuk menyetujui atau menolak tindakan yang akan
dilakukan
4. Bila pasien dan keluarga pasien setuju, Petugas menyiapkan lembar Informed
Consent
5. Dokter/petugas memberikan form informed consent kepada pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk membaca form informed consent
7. Pasien/keluarga menandatangani form informed consent beserta saksi
8. Dokter/petugas menandatangani form informed consent setelah pasien dan saksi
tandatangan,
9. Petugas menyimpan form informed consent yang telah diisi dan ditandatangani
kedalam rekam medis
Bagan Alur -
Hal- hal yang harus Semua informasi tentang tindakan medis harus disampaikan kepada pasien/keluarga dan
diperhatikan dilakukan sebelum pasien/keluarga menandatangani form informed consent

Unit terkait Poli Umum, Poli Gigi, KIA-MTBS, Konseling-Gizi, Laktasi-Oralit,

Laboratorium, UGD-Rawat Inap
Dokumen terkait Rekam medis, Form Informed consent

Rekaman historis
perubahan No. Halaman yang Isi perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
 MONITORING KEPATUHAN TERHADAP SOP
INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 440/ /SOP/B.7/V/2020

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK Tanggal Terbit : 1 April 2020

Halaman : 1/1

PUSKESMAS KEPALA UPTD PUSKESMAS Hj.Emyatun, SKM

SIDOREJO NIP.196604111986032004

Unit : ………………………………………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………………………………………..
Tanggal pelaksanaan : ………………………………………………………………………………………..

Langkah Kegiatan YA TIDAK

1. Apakah Dokter/petugas meberitahu mengenai prosedur tindakan medis yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak jika tindakan tersebut tidak dilakukan dan resiko
tindakan teresbut kepada pasien/keluarga
2. Apakah Pasien dan keluarga pasien diberi kesempatan untuk bertanya tentang
informasi yang telah disampaikan
3. Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menyetujui atau menolak tindakan yang akan
dilakukan
4. Apakah Bila pasien dan keluarga pasien setuju, Petugas menyiapkan lembar Informed
Consent
5. Apakah Dokter/petugas memberikan form informed consent kepada pasien/keluarga
6. Apakah Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk membaca form informed
consent
7. Apakah Pasien/keluarga menandatangani form informed consent beserta saksi
8. Apakah Dokter/petugas menandatangani form informed consent setelah pasien dan
saksi tandatangan,
9. Apakah Petugas menyimpan form informed consent yang telah diisi dan
ditandatangani kedalam rekam medis
Jumlah
Compliance rate ( CR ) : ………….%
……………………………………………….
Pelaksana / auditor

…………………………
NIP. ……………………….