INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/SOP.19/311.33/2023

No. Revisi :2
SOP
TanggalTerbit : 2 September 2023
Halaman : 1/2
UPTD
dr. Ratna Inawati Suseno
PUSKESMAS Ttd :
NIP. 19801219 200904 2 001
BANGSALSARI
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan a. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed
consent sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien.
b. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medis modern bukan tanpa risiko, dan pada
setiap tindakan medis ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Bangsalsari Nomor 440/SK/C.4/311.33/2023
tentang Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas Bangsalsari
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Dokter.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
5. Prosedur/ Alat dan bahan :
Langkah- 1. ATK
langkah 2. Form Informed Consent
Langkah-langkah :
1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien/ keluarga untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan
5. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada keluarga/pasien
6. Petugas menyerahkan informed consent kepada pasien/keluarga
7. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca informed consent
8. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga mengisi informed consent dan
menanda tangani form informed consent beserta saksi
9. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam medis pasien
10. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
 INFORMED CONSENT

UPTD No. Dokumen : 440/SOP.19/311.33/2023

PUSKESMAS :2
No. Revisi
BANGSALSARI SOP
TanggalTerbit : 2 September 2023

Halaman : 2/3
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan lembar informed consent.

Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang

akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap

informasi yang diberikan

Petugas memberikan kesempatan pada pasien/ keluarga untuk

menerima atau menolak tindakan yang diberikan

Petugas menjelaskan isi informed consent kepada keluarga/pasien

Petugas menyerahkan informed consent kepada pasien/keluarga

Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca informed consent

Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga mengisi informed consent dan

menanda tangani form informed consent beserta saksi

Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani

pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.

Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan

7. Hal yang perlu di -

perhatikan
 INFORMED CONSENT

UPTD No. Dokumen : 440/SOP.19/311.33/2023

PUSKESMAS :2
No. Revisi
BANGSALSARI SOP
TanggalTerbit : 2 September 2023

Halaman : 3/3
8. Unit Terkait Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Pelayanan Rawat Inap dan Persalinan
9. Dokumen Form Skala Nyeri
Terkait

10. Rekaman Historis Perubahan.

No Yang DI Ubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

1. KOP SOP Pergantian Kepala Puskesmas 4 Juli 2022

2. Kebijakan Perubahan Surat Keputusan 2 September 2023

kepala puskesmas tentang
Pelayanan Klinis
 .

INFORMED CONSENT DISAHKAN OLEH

KEPALA PUSKESMAS
No. Kode : 440/DT.19/311.33/2023 BANGSALSARI
Terbitan : 2 September 2023
No. Revisi :2
DAFTA Tgl. Mulai : 2 September 2023
R TILIK Berlaku
UPTD Halaman :1
PUSKESMAS
dr. Ratna Inawati Suseno
BANGSALSARI
NIP. 19801219 200904 2 001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Petugas menyiapkan lembar informed consent.

Petugas kesehatan menginformasikan mengenai
prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan,
2 manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan

3 keluarga terhadap informasi yang diberikan.
Petugas memberikan kesempatan pada pasien/
4 keluarga untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan.

Petugas menjelaskan isi informed consent kepada

5 keluarga/pasien.

Petugas menyerahkan informed consent kepada

6 pasien/keluarga.

Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga membaca

7 informed consent.

Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga mengisi

8 informed consent dan menanda tangani form informed
consent beserta saksi.

Petugas menyimpan form informed consent yang

9 telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
rekam medis pasien.
Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
10

CR :...................................%

...........................................
Pelaksana/ Auditor

(...................................................)