INFORM CONSENT

No. : 000.8.3.3/107- SOPTU

Dokumen
SOP No. Revisi : 00
Tanggal : 05 Januari 2024
Terbit
Halaman :1/2
PUSKESMAS
CITAPEN dr. Tuniroh
NIP 198511272014122001
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan
oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.

2. Tujuan
Sebagai acuan kerja bagi petugas untuk semua pihak yang terlibat dan terkait
dalam melaksanakan ketentuan persetujuan tindakan atau informed consent.
3. Kebijakan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Citapen No 100.3.3.5/033-SKTU tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi - Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/
1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.
- Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/
1936/2022 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur/
1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
Langkah-
2. Petugas menginformasikan mengenai diagnosa, dasar diagnosa,
langkah
Tindakan kedikteran, indikasi Tindakan, tata cara, tujuan, resiko,
komplikasi, pronosa, alternatif dan resiko dan lain lain kepada pasien
dan keluarga.
3. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
4. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
5. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
6. Pasien/ keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent,
 9. Pasien/ keluarga menanda tangani form inform consent beserta
saksi,
10. Petugas menanda tangani form inform concent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
11. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien,
12. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6.Diagram Alir -
7.Unit Terkait - Pelayanan Tindakan
- pelayanan gigi
- Pelayanan KIA/KB
- Pelayanan Imunisasi
8.Rekam No Yang Isi Tanggal Mulai
Historis
Diubah Perubahan diberlakukan
Perubahan