INFORMED CONSENT

No. Dok : UKP/ /SOP/PKM-NB/VIII/2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 01/08/2023

Halaman : 1/4

Istiyana
UPT Puskesmas
NIP.19771129 2005
Negeri Besar
01 2006

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan cara
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang

sebenarnya yang diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan
pada satiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Negeri Besar Nomor : 440/ /SK/PKM-
NB/VIII/2023 tentang Pelayanan klinis.

4. Referensi
1. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 144)

2. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

3. Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama

4. Kepmenkes No. 1457/MENKES/SK/X/2003 Tahun 2003 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dikabupaten/kota

5. Kepmenkes No. 1457/MENKES/SK/X/2003 Tahun 2003 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan dikabupaten/kota

6. Peraturan Presiden (PERPRES) No. 64 Tahun 2020 Tentang Jaminan

Kesehatan
 7. PERMENKES RI No. HK.01.07/MENKES/382/2020 Tentang
Protokol Kesehatan Bagi Masyarakat Di Tempat Dan Fasilitas Umum
Dalam Rangka Pencegahan Dan Pengendalian COVID-19.

5. Prosedur 1. Persiapan alat :

dan langkah-
a. ATK
langkah
b. Lembar informed consent

2. Petugas yang melaksanakan

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah-langkah
a. Petugas menyiapkan lembar informed consent
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien
dan keluarga.
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan.
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga.
e. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan.
f. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada
pasien atau keluarga.
g. Pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent.
h. Pasien menanda tangani form informed consent beserta saksi.
i. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi.
j. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
k. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
6. Bagan Alir

Petugas menyiapkan
lembar informed
consent

Petugas menginformasikan tentang

prosedur tindakan

Pasien diberikan kesempatan untuk

membaca dan mengisi form informed
consent

Petugas memberikan kesempatan untuk

menerima/ menolak tindakan

Pasien menandatangani form informed

consent berserta saksi

Petugas
mendokumentasi
kegiatan

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Ruang periksa Umum

2. Ruang periksa Gigi dan Mulut

3. Ruang Rawat Inap

4. Ruang KIA/ MTBS/ KB

5. Ruang VK

6. Unit Gawat Darurat (UGD)

9. Dokumen Rekam medis

terkait
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
historis
1. Penanngung jawab Kepala 01 Agustus 2023
perubahan
Puskesmas negeri Puskesmas
besar negeri besar