PERSETUJUAN UMUM

No Dokumen : 11/SOP/PDF/2022
No. Revisi : 0
SOP
Tanggal Terbit : 03-01-2022
Halaman : 1/3
Puskesmas
Trenggalek dr. Murti Rukiyandari
Kabupaten NIP:198006112009032004
Trenggalek
Persetujuan umum (general consent) adalah persetujuan yang diberikan
kepada pasien, keluarga atau pendamping pasien setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai pemeriksaan, tindakan medis,
1. Pengertian
pemeriksaan penunjang, dan pengobatan sesuai dengan indikasi dan
prosedur yang berlaku termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang
hak dan kewajiban pengguna layanan.
Sebagai acuan petugas dalam melaksanakan persetujuan umum (general
2. Tujuan
consent) di UPT Puskesmas Trenggalek.
1. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Trenggalek Nomor:
188.4/3508/406.010.11.001/2020 Perubahan Atas Surat Keputusan
Nomor:188.4/314/35.03.010.11.001/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan
3. Kebijakan Klinis
2. Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Trenggalek Nomor
188.4/01/406.010.11.001/2022 tentang Penetapan Standar Pelayanan di
UPT Puskesmas Trenggalek.
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
4. Referensi Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
5. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa Pandemi Covid – 19.
Jakarta : Kementrian Kesehatan RI 2020
1. Alat dan Bahan : Identitas pasien (KTP, KK, KIA, Kartu BPJS),
Formulir persetujuan umum, Berkas rekam medis
5. Prosedur 2. Petugas Pelaksana : Petugas pendaftaran, Dokter, Petugas Pelayanan
/langkah – Klinis
langkah 3. Langkah-langkah :
a. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada
pasien atau keluarganya dan menyampaikan tentang informasi yang
SOP Persetujuan Umum 1 | 3
 dibutuhkan.
b. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah pelayanan
kesehatan yang akan diberikan kepada pasien diunit pelayanan sesuai
penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang meliputi :
pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat, bidan dan dokter,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang dibutuhkan persetujuan
khusus), asuhan keperawatan, pemeriksaan laboratorium,
pembiayaan/ jaminan kesehatan.
c. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah
pemahaman.
d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk bertanya atau
mendapat pejelasan ulang dari petugas yaitu pasien atau keluarga
mengisi dan menandatangani formulir persetujuan umum, petugas
pemberi informasi membubuhkan tanda tangan.
e. Persetujuan terhadap pelayanan kesehatan harus sudah diisi dengan
ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan.
f. Formulir persetujuan umum yang sudah ditandatangani dimasukkan
kedalam berkas rekam medis pasien.
g. Petugas mencatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis
dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan
pemberi dan penerima penjelasan.
6. Diagram Alir -
1. Petugas harus memperhatikan upaya keselamatan pasien.
7. Hal-hal yang
2. Apabila pasien tidak membawa kartu identitas maka petugas
perlu
mengidentifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 dari cara
diperhatikan
identifikasi yaitu nama, tanggal lahir atau alamat pasien.
1. Ruang Pendaftaran
8. Unit terkait
2. Semua unit pelayanan klinis di UPT Puskesmas Trenggalek
1. Identitas pasien.
2. Register kunjungan.
3. Berkas Rekam Medis.
4. Formulir penyampaian informasi pasien.
9. Dokumen
5. Formulir Informed Consent.
Terkait
6. Formulir hasil pemeriksaan laboratorium.
7. Kertas resep.
8. Formulir rujukan.
9. Formulir Persetujuan Umum/ General Consent

SOP Persetujuan Umum 2 | 3

10. Reakaman Historis

Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan
Tgl.

SOP Persetujuan Umum 3 | 3