Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTIK MANDIRI (BPM)

“FAOLINGGA”
Bidan Ny. Amila Ns.
Ds. Margomulyo, Kec. Watulimo, Kab. Trenggalek
No. HP 081363205519

Kepada Yth. :
Rumah Sakit / RSIA
………………………
Di…………………….

SURAT RUJUKAN
Nomor : / / BPM / 20

Bersama ini saya kirimkan pasien :

Nama : …………………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………………….

Dengan Keluhan : …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………….

Atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Margomulyo, ……………..2020

(Ny. Amila Ns.)

Anda mungkin juga menyukai