FORM : /TU/FORM/2017

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SLAWE
Jln . Raya Pantai Prigi Telp.(0355) 551260
Email : pkm35215@gmail.com
TRENGGALEK (66382)

FORMAT EVALUASI KINERJA KEGIATAN

PROGRAM : BULAN :

NO PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

Slawe,

Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program

UKM/UKP
 Penanggung Jawab Penanggung Jawab Program
UKM/UKP

(............................................) (..............................................)
NO DAFTAR PERTANYAAN/ OBSERVASI KETERANGAN
TB-UKM
1 Bagaimana sistem pencatatan program TB Paru ?
2 Bagaimana struktur organisasinya ?
3 Sarana apa yang tersedia ?
4 Apakah tersedia tempat rujukan dari desa ke puskesmas ?
5 Bagaimana strategi untuk mendapatkan suspect TB se-
banyak-banyaknya ? Jelaskan
6 Bagaimana strategi mendapatkan BTA positif ?
7 Bagaimana capaian program TB Paru Puskesmas Baruharjo ?

KESEHATAN JIWA
1 Bagaimana sistem pencatatan program jiwa ?
2 Bagaimana struktur organisasinya ?
3 Apakah tim/ pemegang program sudah terlatih ?
4 Apakah petugas mencukupi ?
5 Apakah sarana prasarana sudah memadai ?
6 Bagaimana alur pelayanan px jiwa yang sudah berjalan ?
7 Bagaimana strategi untuk mendapatkan px dengan
gangguan jiwa ?
8 Bagaimana capaian program upaya kesehatan jiwa di
Puskesmas Baruharjo ?
NO DAFTAR PERTANYAAN/ OBSERVASI KETERANGAN

FARMASI
1 Bagaimanakah metode penilaian penyediaan obat ?
2 Bagaimanakah menjamin ketersediaan obat ?
3 Bagaimanakah sistem penyimpanan obat ?
Obat dengan stabilitas penyimpanan kurang dari 25 C
Obat dengan stabilitas kurang dari 15 C
4 Bagaimanakah pelayanan obat dan KIE kepada pasien ?
5 Bagaimanakah sitem tata letak obat ?
6 Bagaimanakah mengukur pelayanan obat ? Dalam menit,
apakah dihitung dari mulai pelayanan resep atau mulai
dari resep di taruh ?
7 Adakah kotak emergensi ?
8 Bagaimanakah sistem penampungan limbah ?
9 Bagaimanakah jalur evakuasi di Puskesmas Baruharjo ?