LAMPIRAN II

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sidorejo Kidul

Nomor
Tanggal
Tentang : Penyusunan Formularium
DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2020
UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN
CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1. Kodein tab 10 mg 30 Tab/bulan
Tab 20 mg 30 Tab/bulan
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaps 250 mg 30 Kaps/bulan
Tab 500 mg 30 Tab/bulan v
2. Ibuprofen Tab 200 mg 30 Tab/bulan
tab 400 mg 30 Tab/bulan v
Susp 100 mg/5ml 1 btl/Kasus
Susp 200 mg/5ml 1 btl/Kasus
3. Natrium Diklofenak Tab Sal enterik 25 mg 30 Tab/bulan
Tab Sal enterik 50 mg 30 Tab/bulan v
4. Paracetamol tab 500 mg 30 Tab/bulan v
Sir 120 mg/5ml 2 btl/kasus v
Drops 100 mg/ml 1 btl/Kasus
1.3 ANTIPIRAI
1. Alopurinol Tab 100 mg 30 Tab/bulan v
(tidak diberikan pada nyeri akut) Tab 300 mg 30 Tab/bulan
2. Kolkisin Tab 500 mcg 30 Tab/bulan
3. Probenesid Tab 500 mg 30 Tab/bulan
1.4 NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptilin Tab 25 mg 30 Tab/bulan v
2. Karbamazepin tab 100 mg 60 Tab/bulan v
(hanya untuk neuralgia Trigeminal)
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1. etil klorida Spray 100 ml v
2. Lidokain Inj 2% v
Gel 2% (Pusk Perawatan)
Spray Topikal 10%
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1. Oksigen ih, gas dalam tabung v
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atropin inj 0,25mg/ml (iv/sk)
2. Diazepam Inj 5 mg/ml
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Dexamethasone inj 5 mg/ml 20 mg/hari v
2. difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v, i.m) 30 mg/hari v
3. epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml v
4. Klorfeniramin tab 4 mg 3 tab/hari, maks 5 hari v
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
5. Loratadin tab 10 mg
- Urtikaria Akut:
1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan
di Faskes Tk 1 v
- Urtikaria Kronik :
maks 30 tab/bulan tidak untuk
Faskes 1
6. Cetirizin tab 10 mg
- Urtikaria Akut:
1 tab/hari, maks 5 hari v
- Urtikaria Kronik :
maks 30 tab/bulan
Sir 5 mg/ml 1 btl/kasus
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin inj 0,25 mg/ml (iv)
2 kalsium Glukonat inj 10%
3 Natrium bikarbonat tab 500 mg High Alert Medicine
4 Natrium Tiosulfat inj 25% (iv)
4.2 UMUM
1. Magnesium Sulfat serb
5. ANTIEPILESPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang v
enema 10 mg/2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang v
inj 5 mg/ml
2 Fenitoin kaps 100 mg 120 kaps/bulan v
Inj 50 mg/ml Status epileptikus,
3. Fenobarbital Tab 30 mg 120 tab/bulan
Tab 100 mg 60 tab/bulan v Sibital
Inj 50 mg/ml 40 mg/kgBB
4. Carbamazepin tab 200 mg 120 tab/bulan v
Sir 100 mg/5 ml 4 btl/bulan
Magnesium Sulfat Inj 20% Hanya untuk kejang pada
5. preeklampsia dan eklampsia.
Inj 40% Tidak digunakan untuk kejang
lainnya v
6. Valproat Tab lepas lambat 250 mg 120 tab/bulan
Tab lepas lambat 500 mg 60 tab/bulan
tab Salut Enterik 250 mg 90 tab/bulan
Sir 250 mg/5ml 5 btl/bulan
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tab 400 mg v
2. Mebendazol Tab 100 mg
Tab 500 mg
Sir 100 mg/5ml
3. Pirantel Pamoat Tab 250 mg
Susp 125 mg/5 ml
4. Prazikuantel Tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
1. Dietilkarbamazepin Tab 100 mg
(Tidak dig untuk ibu hamil atau ibu
menyusui)

6.1.3 Antisitosoma
1. Prazikuantel Tab 600 mg
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT

a. Hanya untuk daerah Sulawesi

Tengah
b. Khusus di Kalimantan Selatan
untuk pengobatan Fasciolopsis
buski
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoksisilin Tab 250 mg 10 hari
Tab 500 mg 10 hari v
Drops 100 mg/ml 1 btl/kasus
Sir Kering 125 mg/5ml 1 btl/kasus v
Sir kering 250 mg/5ml 1 btl/kasus
2. Ampisilin Inj 250 mg (Iv im) (Pusk Perawatan) 10 hari
Inj 1000 mg (Iv ) (Pusk Perawatan) 10 hari
3. Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/ml (im) 2 vial/bulan
Inj 2,4 juta IU/ml (im) 1 vial/bulan
4. Fenoksimetil Penisilin (Penisilin V) tab 250 mg 40 tab/bulan
Tab 500 mg 20 tab/bulan
5. Kombinasi KDT/FDC mengandung :
a. Amoksisilin 1000 mg
Tab
b. Asam Klavulanat 200 mg
6. Prokain Benzilpenisilin Inj 3 jt IU (im) 3 vial/kasus
7. Sefadroksil Kaps 250 mg (Pusk Perawatan) 30 kaps/kasus
Kaps 500 mg (pusk Perawatan) 30 kaps/kasus v
Sir Kering 125mg/5 ml (Pusk Perawata1 btl/kasus
Sir Kering 250 mg/5 ml (Pusk Perawat1 btl/kasus
8. tab/kaps 200 mg 10 hari
Cefixime
Restriksi untuk kasus IMS
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1. Kaps 100 mg 2 kaps/hari selama 10 hr
Doksisiklin
Restriksi
Tidak digunakan untuk anak usia <
6 tahun, ibu hamil, atau ibu
menyusui
2. Tetrasiklin kaps 250 mg 4 kaps/hari selama 10 hari
kaps 500 mg 4 kaps/hari selama 10 hari v
6.2.2.2 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kaps 250 mg 4 kaps/hari selama 10 hari
Susp 125 mg/5 ml 1 btl/kasus v
Inj 1000 mg (Iv ) (Pusk Perawatan 3 g/hari selama 14 hari
6.2.2.3 Sulfametoksazol - Trimetoprim
1. Kotrimoksazole Tab 400 /80 mg 4 tab/hari selama 10 hari, v
imunocompromised selama 21
hari
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
Tab 800/160 mg

-Profilaksis pada pasien HIV :

1 tab/hari sampai CD4>200 Cml
- Infeksi yang sensitif terhadap
kotrimoksazole :
2 tab/hari selama 10 hari
- PCP :
3-6 tab/hari selama 21-28 hari
Susp 200/40 mg per 5 ml 1 btl/kasus v
6.2.2.4 Makrolid
1. Azithromisin Tab 250 mg 3 tab/kasus
Restriksi Tab sal selaput 500 mg 3 tab/kasus
Hanya untuk Kasus IMS sir kering 200 mg/5ml 1 btl/kasus
serb inj 500 mg 1 vial/hari selama 3 hari
2. eritromisin Tab/Kaps 250 mg 4 tab/hari selama 10 hari

Tab/Kaps 500 mg 4 tab/kaps per hari selama 10 hr

sir kering 200 mg/5 ml 2 btl/kasus
6.2.2.5 Aminoglikosida
-
6.2.2.6 Kuinolon
1. Levofloksasin Tab Sal selaput 400 mg 10 hari
(Tidak digunakan untuk pasien
usia<18 tahun, ibu hamil, dan ibu
menyusui)
Restriksi
2. Siprofloksasin Tab 500 mg v
(Tidak digunakan untuk pasien
usia<18 tahun, ibu hamil, dan ibu
menyusui)
6.2.2.7 Lain-lain
1. Metronidazole Tab 250 mg
Untuk Infeksi Akibat bakteri
Tab 500 mg anaerob, dapat diberikan v
Susp 125 mg/5ml maksimum 2 minggu/kasus
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Dapson Tab 100 mg
2 Klofarimin Kaps Dalam minyak 100 mg
3 Rifampizsin Kaps 300 mg
6.3.2 Antituberkulosis (Hanya untuk Program)
1 Isoniazid Tab 100 mg 10 mg/kgBB maks 6 bulan setiap hari
profilaksis TB pada anak Tab 300 mg
2. Digunakan pada : v
1) Pengobatan TB tahap awal :
1 tab/15 kgBB, maks selama 2
OAT KDT Katagori I bulan pertama
Paduan Dalam Bentuk Kombinasi 2) Pengobatan TB tahap
Dosis Tetap (KDT/FDC) Untuk lanjutan :
Dewasa Terdiri dari : 1 tab/15 kgBB, maks selama 4
bulan tahap lanjutan, pemberian v
4KDT/FDC mengandung : 3x seminggu.
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pirazinamid 400 mg
e. Etambutol 275 mg
 lanjutan :
1 tab/15 kgBB, maks selama 4
bulan tahap lanjutan, pemberian
3x seminggu.
CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT

2KDT/FDC Mengandung :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 150 mg
3. Digunakan pada :
1) Pengobatan TB tahap awal :
OAT KDT Kategori 2 1 tab/15 kgBB, maks selama 3
Paduan dalam bentuk Kombinasi bulan pertama
Dosis tetap (KDT/FDC) untuk 2) Pengobatan TB tahap
Dewasa terdiri dari : lanjutan :
1 tab/15 kgBB, maks selama 5
bulan tahap lanjutan, pemberian
4KDT/FDC mengandung : bersamaan dengan etambutol
a. Rifampicin 150 mg pemberian 3x seminggu
b. Isoniazid 75 mg
c. Pirazinamid 400 mg
e. Etambutol 275 mg

2KDT/FDC Mengandung :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 150 mg
etambutol 400 mg Tab 400 mg
streptomisin 1000 mg Serb Inj 1000 mg
4. Digunakan pada pengobatan TB v
tahap awal. 1 tab/5-8 kg BB,
maks 2 bulan pertama,
OAT KDT Kategori Anak pemberian setiap hari
Paduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis tetap (KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari :

3KDT/FDC mengandung :
a. Rifampicin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
c. Pirazinamid 150 mg
Digunakan pada pengobatan TB
2KDT/FDC Mengandung : tahap awal. 1 tab/5-8 kg BB,
a. Rifampicin 75 mg maks 4 bulan pertama,
b. Isoniazid 50 mg pemberian setiap hari
5. Digunakan pada pengobatan TB
tahap awal.
OAT Kombipak Kategori I Katagori 1 :
Paduan dalam bentuk paket maks 448 tab (56 blister) selama
kombipak untuk Dewasa terdiri 2 bulan pertama, pemberian
dari : setiap hari

Kombipak II Terdiri dari

a. Rifampicin kapl 450 mg
b. Isoniazid tab 300 mg
c. Pirazinamid tab 500 mg
d. Etambutol tab, 250 mg
Digunakan pada pengobatan TB
tahap awal.
Katagori 1 :
Kombipak III Terdiri dari maks 144 tab (56 blister) selama
a. Rifampicin kapl 450 mg 4 bulan (48 blister kombipak III),
b. Isoniazid tab 300 mg pemberian 3x seminggu

6. Digunakan pada pengobatan TB

tahap awal.
Katagori 1 :
OAT Kombipak Kategori Anak maks 280 tab (28 sach kombipak
Paduan dalam bentuk paket A) selama 2 bulanpertama
kombipak untuk Anak terdiri dari : pemberian setiap hari
 6. Digunakan pada pengobatan TB
tahap awal.
Katagori 1 : MAKSIMAL CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN
KELAS maks 280 tab (28 sach kombipak KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI A) selama 2 bulanpertama PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
pemberian setiap hari OBAT

Kombipak A Terdiri dari

a. Rifampicin kapl 75 mg
b. Isoniazid tab 100 mg
c. Pirazinamid tab 100 mg

Kombipak B Terdiri dari Digunakan pada pengobatan TB

a. Rifampicin kapl 75 mg tahap awal.
b. Isoniazid tab 100 mg Katagori 1 :
maks 336 tab selama 4 bulan
lanjutan setiap hari
7 Streptomisin Serb Inj 1000 mg 15 mg/kg BB maks 2 bulan
pertama pemberian setiap hari
6.4 ANTIFUNGI
1. Griseofulvin Tab 125 mg
Tab 250 mg
Tab 500 mg
2. Ketoconazole Tab 200 mg Maks 30 tab/kasus v
3. Nistatin Tab 500.000 IU 30 Tab/bulan v
Susp 100.000 IU/ml
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antiglardiasis
1. Metronidazole Tab 250 mg
Tab 500 mg v
Susp 125 mg/5ml
6.5.2 Antimalaria (Hanya Untuk Program)
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1. Artesunat Inj 60 mg (i.v/i..m)
2. Kombinasi KDT/FDC mengandung : Tab
a. dihidroartemisin 40 mg
b. piperakuin 320 mg

3. Kuinin Tab 200 mg

Terapi Lini kedua Malaria
4. Primakuin Tab 15 mg
6.6 Antivirus
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir Tab 200 mg
Tab 400 mg v
6.6.2 Antiretroviral (Hanya untuk program)
6.6.2.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Dapat diberikan oleh Faskes Tk 1
dengan persyaratan memiliki SK
1 Kombinasi FDT/FDC mengandung : Penunjukkan sebagai unit
a.Zidovudin 300 mg pelayanan yang berhak
b. Lamivudin 200 mg memberikan obat ARV dari
kementrian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
2 Kombinasi FDT/FDC mengandung :
a.Tenofovir 300 mg
b. Emtrisitabin 200 mg
3 Lamivudin Tab 150 mg
4 Tenofovir Tab 300 mg
5 Ridovudin Kaps 100 mg
6.6.2.2 non- Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (nNRTI)
1 Efavirenz Tab 200 mg Dapat diberikan oleh Faskes Tk 1
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukkan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
kementrian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU
Dapat RESTRIKSI
diberikan oleh Faskes Tk 1 PUSKESMAS/NAMA
TERAPI
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
dengan persyaratan memiliki SK OBAT
Penunjukkan sebagai unit
Tab 600 mg pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
kementrian Kesehatan atau
2 Nevirapine Tab 200 mg Dinas Kesehatan setempat.

6.6.2.3 Protease Inhibitor

Kombinasi FDT/FDC (LPV/z)
mengandung :
a. Lopinavir 200 mg
b. Ritonavir 50 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk 1
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukkan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
kementrian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
6.6.2.4 Kombinasi NRTI + nNRTI
1. Dapat diberikan oleh Faskes Tk 1
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukkan sebagai unit
Kombinasi FDT/FDC mengandung : pelayanan yang berhak
a. Tenofovir 300 mg memberikan obat ARV dari
b. Lamivudin 300 mg kementrian Kesehatan atau
c. Efavirenz 600 mg Dinas Kesehatan setempat.
2.
Kombinasi FDT/FDC (anak)
mengandung :
a. Zidovudin 60 mg
b. Lamivudin 30 mg
c. Nevirapin 50 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propanolol Tab 10 mg
2 Ergotamin tab 1 mg 8 tab/minggu
Hanya digunakan untuk serangan
akut dan cluster headache

3 Kombinasi KDT/FDC mengandung : Tab 8 tab/minggu

a. Ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg

7.2 ANTIVERTIGO
1. Betahistin Tab 6 mg Untuk vertigo Perifer : v
a. Hanya untuk sindrom meniere - BPPV : 1 minggu
atau vertigo perifer - non BPPV : 30 tab/bulan
b. Untuk sindrom meniere atau
vertigo non BPPV hanya di faskes 2
dan 3

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1. Dexamethasone Inj 5 mg/ml (Puskesmas Perawatan) v
8.2. IMUNOSUPRESAN
-
8.3 SITOTOKSIK
-
9. ANTIPARKINSON
-
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1. Asam Folat Tab 0,4 mg v
Tab 1 mg
2. garam Fe Setara dengan Fe elemental 60 mg
Setara dengan Fe elemental 15 mg/5ml
3. hanya untuk Program (setara dengan 60 mg Fe elemental)
Kombinasi KDT/FDC mengandung :
a.
Ferrosulfat/Ferrofumarat/Ferroglu
konat v
b. Asam Folat 0,4 mg

4. Sianokobalamin (Vit B12 Tab 50 mcg

10.2 OBAT yang mempengaruhi koagulasi
1. Asam Tranexamat Tab Salut Selaput 500 mg Untuk Perdarahan masif atau v
Restriksi berpotensi perdarahan >600 cc

2. Fitomenadion (Vitamin K1) Tab 10 mg v

Inj 2 mg/ml (i.m) v
Inj 10 mg/ml (i.m)
10.3 INTOKSIKASI ZAT BESI
-
11. PRODUK DARAH dan PENGGAANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH'
-
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
-
12. DIAGNOSTIK
12.1 DARAH KONTRAS RADIOLOGI
-
12.2 TES FUNGSI
12.2.1 Mata
1 Natrium Flouresin tts mata 2%
2 Tropikamid tts mata 0,5%
12.3 TES KULIT
Tuberkulin protein inj 2Tu/0,1 ml
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida Cairan 3% v
2 Klorheksidin lar 15%
3 Povidon Iodium lar 100 mg/ml v Betadine
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70% Cairan 70% v
2 Kalsium Hipoklorit serb
13.3 Lain-lain
-
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol Cairan
2 formokresol cairan
15 mm - 40 mm
3 gum pasta dan paper points 45 mm - 50 mm
4 kalsium hidroksida bubuk pasta
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
5 Klorfenol kamfer Mentol cairan
6 Klor heksidin lar 0,2%
7 Natrium Hipoklorit cairan konsentrat
8 pasta Pengisi saharan akar pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin Susp 100.000 IU/ml v
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor kapl 1 mg
sediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara lar, serb
2 glukos ART serb
lar
coco butter 5 g
3 komposit resin set
14.5 PREPARAT LAINNYA
inj 2ml

1. anestetik lokal gigi

kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. lidokain HCl 2%
b. epinefrin 1:50.000
2. articulating paper kertas warna penanda oksidasi
3 etil klorida spray 100 ml v
4 Lidokain inj 2% v
salep 5%
Spray Topikal 10%
5 pasta devitalisasi pasta
6 surgical ginggival pack pasta
15. DIURETIK
1 Furosemid tab 40 mg 30 Tab/bulan v
inj 10 mg/ml (iv, im)
2 Hidroklortiazid Tab 25 mg 30 Tab/bulan v
3 Manitol inj 20% (Pusk Perawatan)
4 spironolakton Tab 25 mg
Tab 100 mg
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16. HORMON ANTIDIURETIK
-
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid Tab 2,5 mg Dosis maks 15 mg/ hari
tab 5 mg Maksimal 90 Tab/hari v
2 Glimepirid Tab 1 mg 60 tab/bulan
Tab 2 mg 60 tab/bulan v
Tab 3 mg 60 tab/bulan
Tab 4 mg 30 Tab/bulan
3 Glipizid Tab 5 mg 90 tab/bulan
Tab 10 mg 90 tab/bulan
4 Metformin Tab 500 90 tab/bulan ; Dosis Efektif 1.500 v
-2.500 mg/hari
Tab 850 60 tab/bulan
16.2.2 Antidiabetes, parentral
-
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT

16.3.1 Androgen
-
16.3.2 Estrogen
-
16.3.3 Progesteron
-
16.3.4 Kontrasepsi (program BKKBN)
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral
1. Tab v

kombinasi KDT/FDC mengandung :

a. levonogestrol 150 mcg
b. Etinilestradiol 30 mcg
16.3.4.2 Kontrasepsi Parentral
1 medroksi progesteron asetat inj 150 mg/3 ml v
16.3.4.3 Kontrasepsi Implan
1 Levonogestrol implan 2 @75 mg (3-4 tahun) v
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
-
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Dexamethasone tab 0,5 mg v
2 Hidrokortison inj 100 mg
3 metilprednisolon inj 125 mg (Pusk Perawatan)
Tab 4 mg v
4 prednison Tab 5 mg v
17. OBAT KARDIOVASKULAR
17.1 ANTIANGINA
1 gliseril trinitrat tab 0,5 mg
2 isosorbid dinitrat Tab 5 mg 90 Tab/bulan v
17.2 ANTIARITMIA
propanolol tab 10 mg
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 amlodipin tab 5 mg 30 Tab/bulan v
tab 10 mg 30 Tab/bulan
2 Bisoprolol Tab 2,5 mg 30 Tab/bulan
Tab 5 mg 30 Tab/bulan
3 Diltiazem Tab 100 mg 30 Tab/bulan v
Restriksi
4 Hidroklortiazid Tab 25 mg 30 Tab/bulan v
5 kaptopril Tab 12,5 mg 30 Tab/bulan
Tab 25 mg 30 Tab/bulan v
Tab 50 mg 30 Tab/bulan
6 Lisinopril Tab 5 mg 30 Tab/bulan
Tab 10 mg 30 Tab/bulan
Tab 20 mg 30 Tab/bulan
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal) Tab 100 mg 30 Tab/bulan v Miniaspi
17.5 TROMBOLITIK
-
17.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml (pusk Perawatan) v
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Tab 10 mg 30 Tab/bulan v
Tab 20 mg 30 Tab/bulan
Tab 40 mg 30 Tab/bulan
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT

18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat krim 0,05%
krim 0,1%
18.2 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol Salep 2%
2 perak Sulfadianin Krim 1%
18.3 ANTIFUNGI
1. v
Antifungi Kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3% Salep 2%
2 Ketokonazole krim 2% v
Salep 2%
3 Mikonazole serb 2%
Krim 2% v
4 nistatin tab vag 100.000 IU
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPEURETIK
1 Betametasone krim 0,1% v
salep 0,1%
2 Hidrokortison krim 2,5% v
3 mometason furinal krim 0,1%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin krim 5% v Scabimite
2 Salep 2-4 salep v
18.6 KAUSTIK
1 perak Nitrat lar 20%
18.7 KERATOLITIK
1 asam salisilat salep 5%
2 liquoe carbolik lar 5%
18.8 LAIN-LAIN
1 Bedal salicyl serb 2% v
2 urea krim 10%
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
-
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 garam oralit serb v Pharolit
2 natrium bikarbonat tab 500 mg
3 Zinc Lar 10/ml untuk anak usia < 2th v
20.2 PARENTRAL
1 Larutan mengandung elektrolit Pusk Perawatan v NaCl Infus
2 Larutan mengandung karbohidrat Pusk Perawatan v Ringer Laktat
3 Larutan mengandung elektrolit+karbPusk Perawatan
20.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi Inj v
21 OBAT untuk MATA
21.1. ANESTETIK LOKAL
1. tetrakain tts mata 0,5%
21.2. ANTIMIKROBA
1 Gentamisin Salep Mata 0,3% v
tts mata 0,3% v
2 Kloramfenikol tts mata 0,5%
tts mata 1%
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT

salep mata 1% v
3 Oksitetrasiklin salep mata 1% v
21.3. ANTIINFLAMASI
-
21.4 MIDRIATIK
-
21.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 asetasolamid Tab 250 mg
2 prinkarpin tts mata 2%
3 timolol tts mata 0,25%
tts mata 0,5%
22. OKSITOKSIK
1 metilergometrin Tab 0,125 v
inj 0,2 mg/ml
2 Oksitosin inj 10 IU/ml v
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam Tab 0,5 mg Maks 2 mggu/kasus, 30 Tab/bulanv
Restriksi untuk kasus Program
Kejiwaan

1 diazepam Tab 2 mg
Tab 5 mg 30 Tab/bulan v
inj 5 mg/ml
2 Lorazepam Tab 0,5 mg 30 Tab/bulan
Tab 1 mg
Tab 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI
1. amitriptillin Tab 25 mg 60 tab/bulan v
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol Tab 1,5 mg
Restriksi untuk Kasus Pasien Jiwa Tab 2 mg
Tab 5 mg 90 Tab/Bulan v
drops 2 mg/ml
inj 5 mg/ml (i.m)
2 Klorpromazin Tab 25 mg 90 Tab/Bulan v
inj 5 mg/ml
23.5 OBAT untuk ADHD
-
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
-
23.7 OBAT untuk PROGRAM RUMATAN METADON (hanya untuk program)
1 Metadon Sir 50 mg/ml
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT Dan PEMACU NEUROMUSKULER
-
25. OBAT UNTUK MIANSTENIA GRAVIS
-
25.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida Tab Kunyah v
2 Omeprazole Kaps 20 mg 30 kaps/Bln v
Inj 40 mg
3 Ranitidin Tab 150 mg
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
4 Sukralfat Susp 500 mg/ml v
Restriksi

25.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat Tab 50 mg v
2 domperidon Tab 10 mg v
Sir 5 mg/5ml
3 klorpromazin Tab 25 mg v
Inj 5 mg/ml
4 Metoklorpramid Tab 5 mg
Tab 10 mg
Inj 5 mg/ml
25.3 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid, kombinasi KDT/FDC Supp v
mengandung :
a. bismuth subgalat
b. Heksaklorofen
c. Lidokain
d. Seng Oksida

2. Antihemorroid Tab Tab v Hemorrogard

Restriksi
25.4. ANTISPASMODIK
1 Atropin Tab 0,5 mg
inj 0,25 mg/ml (i.v, i.m)
2 Hyosin Butilbromid Tab 10 mg v Spashi
25.5 OBAT UNTUK DIARE
1 garam oralit Serb v
2. Loperamid Tab 2mg v Novadium
Restriksi
3 Zinc Tab dispersible 20 mg v
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil Tab 5 mg v Dulcolax
Sup 5 mg v Microlax
Sup 10 mg
2 Gliserin Obat Luar 100 mg/ml
3 Laktulosa Sir 3,335 g/5 ml
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
-
26. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
26.1. ANTIASMA
1 Aminofilin Tab 150 mg v
Tab 200 mg
Inj 24/ml (Pusk Perawtan)
2 budesonid Cairan 0,25 mg/ml Untuk Asma Persisten Ringan-sedang
Cairan ih 0,5 mg/ml
3 Deksamethason Tab 0,5 mg maks 10 Tab/kasus v
Inj 5 mg/ml
4 epinefrin(adrenalin) inj 1 mg/ml (pusk Perawatan) v
5 Ipratropium Bromida aerosol 0,02 mg/dosis
6 metilprednisolon inj 125 mg (Pusk Perawatan) maks 10 Tab/kasus v
7 Salbutamol Tab 2 mg
Tab 4 mg v
Cairan ih 1 mg/ml
8 Terbutalin Inj 0,5 mg/ml
26.2 ANTITUSIF
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
1 Kodein tab 10 mg v
26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetilsistein Kaps 200 mg Maks 10 kaps/kasus
2 OBH Sir Sir Obat Batuk Hitam restriksi penggunaan pada v
3 Ambroxol Tab 30 mg pasien pediatri dan geriatri v
Sir 15 mg/5 ml v
4 Bromheksin Tab
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 Ipratropium Bromida aerosol 0,02 mg/dosis
Cairan ih 0,025% (Pusk Perawatan
2. Kombinasi KDT/FDC mengandung : Tab
a. Ipratropium Bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg

27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
1 Hepatitis B Imunoglobulin Inj 150 IU/1,5 ml
Inj 220 IU/ml v
2 human Tetanus Inj 250 IU (i.m)
3 Serum Antibisa Ular Inj
4 A.B.U.I (khusus Ular dari luar papua) Inj im iv
5 A.B.U.Ii (khusus Ular dari papua) Inj im iv
6 Serum Antidifteri (A.D.S) Inj 10.000 IU (Pusk Perawatan)
7 Serum Antirabies Inj 200 - 400 IU
8 Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk Pencegahan :
Inj 1500 IU/ml
Inj 5000 IU/ml
Untuk Pengobatan
Inj 10.000 IU / ml
Inj 20.000 IU /ml
27.2 VAKSIN (hanya Untuk Program)
1 Vaksin polio IPV Inj
2 Vaksin BCG Serb inj
3 Vaksin DPT HB Hib Inj
4 Vaksin Polio Oral Inj
5 Vaksin Hepatitis B Profied Injection Device
6 vaksin Jerap Difteri (DT) Inj 40/15
7 Vaksin Jerap Tetanus Difteri (td) Inj 15/4
8 Vaksin measles Rubela (MR) Inj
9 Vaksin Rabies untuk manusia Inj 2,5 IU
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK
1 Hidrogen Peroksida Cairan 3%
2 Karbogliserin tts telinga 10%
3 Lidokain spray Topical 10%
4 Oksimetaselin tts hidung 0,025%
tts hidung 0,05%
29. VITAMIN dan MINERAL
1 asam Askorbat (vitamin C) Tab 50 mg v
Tab 250 mg
2 Ergokalsiferol (Vitamin D2) Kaps 50.000 IU
Susp 10.000 Iu/ml
3 Kalsium Glukonat Inj 10%
4 Kalsium Karbonat Tab 500 mg
5 Kalsium Laktat Tab 500 mg v Calk
 CEKLIST
SUB KELAS TERAPI/ NAMA PERESEPAN MAKSIMAL
KELAS KETERSEDIAAN DI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN SEDIAAN DAN KEKUATAN DAN/ATAU RESTRIKSI
TERAPI PUSKESMAS/NAMA
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PENGGUNAAN
OBAT
6

(hanya untuk Program)

Kombinasi KDT/FDC mengandung :
a. Ferro sulfat/ferro fumarat/Ferro
glukonat 60 mg
b. Asam Folat 0,4 mg Tab
7 Piridoksin (Vitamin B6) Tab 10 mg v
Tab 25 mg
8 Retinol (Vitamin A) kaps Lunak 100.000 IU v
Kaps Lunak 200.000 IU v
9 Tiamin (Vitaminj B1) Tab 50 mg
10 Vitamin B komplek Vit B 1; B6; B12 v Molaneuron
Restriksi
11 Amaropo B-caroten; Vit C
Restriksi
12 Becefort Bcomplex + Vit C 500 mg v
Restriksi
13 Kurkumex v
Restriksi