RM 6.4/Rev.I.

/12/2022
Nama : L/P
Tgl Lahir :
FORMULIR
INSTRUKSI : BERI TANDA CHECK LIST (√) PADA KOTAKEDUKASI
YANG SESUAIPASIEN DAN KELUARGA
DENGAN KEBUTUHAN TERINTEGRASI
PASIEN DAN KELUARGA DAN ISI KOLOM TITIK – TITIK JIKA DIPERLUKAN
No RM :
A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI
: *tempelkan stiker bila tersedia
Data Pasien

Tinggal Bersama :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami / Istri

Hambatan :  Ada  Tidak

 Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosional  Gangguan Penglihatan  Gangguan Bicara
 Motivasi kurang / buruk  Memori Hilang  Keterbatasan Fisik :  Alkoholik
……………………….
 Gangguan Kognitif
Edukasi diberikan kepada :  Pasien  Orang Tua  Keluarga (Suami/Istri/Kakak/Adik**)
(Ayah/Ibu**)
Kemampuan Bahasa :  Indonesia  Daerah …………………….  Asing …………………….

Perlu Penterjemah :  Ya  Tidak

Baca & Tulis :  Bisa  Tidak

Nilai Kepercayaan Dan Pilihan Pasien: :  Ada : …………………..

 Tidak Ada
Kesediaan Menerima Edukasi :  Ya  Tidak

Cara Edukasi :  Lisan  Tulisan

Kebutuhan Edukasi :  Asuhan Lanjutan di Rumah  Hasil Pengkajian (Tanda, Gejala Penyakit,  Penggunaan Obat Secara  Lain-lain :
Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang) Efektif dan Aman ………………………………..

 Bahaya Merokok  Diagnosis (Pengertian Penyakit)  Potensi Interaksi Obat-Obat

dan Obat-Makanan

 Cuci Tangan Yang Benar  Rencana Asuhan  Teknik Rehabilitasi

 Diet dan Nutrisi  Hasil Pengobatan  Proses Pemberian Informed

Consent
 Hak Dan Kewajiban Pasien Dan Keluarga  Hasil Pengobatan Yang Tidak Diharapkan  Penggunaan Alat Medis
yang Aman
 Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses  Manajemen Nyeri  Rujukan Edukasi
Pelayanan

Nama : L/P
Tgl Lahir :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
No RM :
SAMBUNGAN
*tempelkan stiker bila tersedia
 B. EDUKASI

TANGGAL MATERI EDUKASI

TANGGAL

EDUKASI
BERDASARKAN TINGKAT
DAN SASARAN EDUKASI EDUKATOR METODE EDUKASI MEDIA EDUKASI HASIL VERIFIKASI
KEBUTUHAN : TOPIK PEMAHAMAN AWAL
EDUKASI

RE –
EDUKASI

NAMA &
HUBUNGAN TTD NAMA & PROFESI TTD
DENGAN PASIEN

 LEAFLET  SUDAH
 HAL BARU MENGERTI
 LISAN  BOOKLET
 EDUKASI  RE-
 DEMONSTRASI  LEMBAR BALIK
ULANG DEMONSTRASI
 AUDIOVISUAL  RE EDUKASI

 LEAFLET  SUDAH
 HAL BARU MENGERTI
 LISAN  BOOKLET
 EDUKASI  RE-
 DEMONSTRASI  LEMBAR BALIK
ULANG DEMONSTRASI
 AUDIOVISUAL  RE EDUKASI

 LEAFLET  SUDAH
 HAL BARU MENGERTI
 LISAN  BOOKLET
 EDUKASI  RE-
 DEMONSTRASI  LEMBAR BALIK
ULANG DEMONSTRASI
 AUDIOVISUAL  RE EDUKASI

 LEAFLET  SUDAH
 HAL BARU MENGERTI
 LISAN  BOOKLET
 EDUKASI  RE-
 DEMONSTRASI  LEMBAR BALIK
ULANG DEMONSTRASI
 AUDIOVISUAL  RE EDUKASI

 LEAFLET  SUDAH
 HAL BARU MENGERTI
 LISAN  BOOKLET
 EDUKASI  RE-
 DEMONSTRASI  LEMBAR BALIK
ULANG DEMONSTRASI
 AUDIOVISUAL  RE EDUKASI

 LEAFLET  SUDAH
 HAL BARU MENGERTI
 LISAN  BOOKLET
 EDUKASI  RE-
 DEMONSTRASI  LEMBAR BALIK
ULANG DEMONSTRASI
 AUDIOVISUAL  RE EDUKASI