Nama :

RS. Budi Kemuliaan Batam Tgl Lahir : (L/P)

Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya Pendidikan :
Batam – Kepulauan Riau Pekerjaan :
Telp. (0778) 454044 / Fax. (0778) 454055 Agama :
No. RM :
Tanggal :
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
Ruang Asal : IGD IRJ ICU/ICCU IW GP RUANG RAWAT……………

Indikasi Rawat :

Dokter yang
:
merawat/DPJP
Diagnosis :
Utama

Diagnosis : 1. …………………………………… 5. …………………………………………

Sekunder 2. …………………………............... 6. …………………………………………
3. …………………………………… 7. ………………………………………...
4. …………………………………… 8. …………………………………………

Alasan Pindah : 1. Kondisi pasien : memburuk stabil tidak ada perubahan

2. Fasilitas : kurang memadai membutuhkan peralatan yang lebih lengkap

3. Tenaga : membutuhkan tenaga yang lebih ahli jumlah tenaga kurang

4. Lain-lain,
………………………………………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan selama di rawat ( Pemeriksaan Fisik dan Penunjang yang Mendukung Diagnosis)

Prosedur/Tindakan yang sudah dilakukan:

Penggunaan Oksigen : ……… L/mnt, Cairan Parenteral : …………… cc/24Jam, Transfusi : ……………
cc
Penggunaan Cateter: Ada / Tidak, Pemakaian ke : …………… Tgl : …………… Jam : ……………
Diet :

Mobilisasi :

Edukasi :

CM/RJ-RI/3/Rev.0

1
Obat – obatan
1. ……………………………………………… 6. ……………………………………………………
2. ……………………………………………… 7. ……………………………………………………
3. ……………………………………………… 8. ……………………………………………………
4. ……………………………………………… 9. ……………………………………………………
5. ……………………………………………… 10. ……………………………………………………
Riwayat Alergi :

Riwayat Hambatan Tingkat Kemampuan Fungsi

Penglihatan Pendengaran Komunikasi M PP TM
 Adekuat  Earing Aid  Bicara Normal  Bed Activity
 Kaca Mata S/D  Non Verbal  Personal Hygiene
 Buta  Tuli  Afasia  Dressing
Sebagian  Tidak bisa  Eating
 Tuli Total baca  Transfer
 Tukis
Barang – barang yang diserahkan:
Rekam Medis Lengkap Thorax Foto USG CT Scan Echo EKG Lab
Lain – lain…………………………….
Kondisi Pasien Sebelum Transfer Setelah Transfer
Keadaan Umum

Tanda Vital T: N: T: N:
RR : HR : RR : HR :
Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Yang Membuat, Diterima, tanggal / pkl : Diantar, Tanggal / pkl :

DPJP Yang Menerima Yang Menyerahkan

(Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas)
Keterangan :
M : Mandiri
PP : Perlu Pendamping
TM : Tidak Mampu
CM/RJ-RI/3/Rev.0