1
RSIA BHUMI BUNDA
Jln jln.basuki rahmat no.90 ketejer-gerunung-praya-lombok tengah
Hp.081907415033
Ringkasan Riwayat :
Penyakit
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan :
Penunjang /
Diagnostik Terpenting
:
Terapi / Pengobatan
Selama di Rumah
Sakit
Hasil Konsultasi :
Kode ICD :
Hasil laboratorium :
Diet :
Instruksi / anjuran :
dan edukasi (follow
up)
Cara keluar / : Persetujuan dokter Pulang paksa Dirujuk ke RS lain Melarikan diri
TERAPI PULANG
No
Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian
( )
Nama dan Tanda Tangan
Lembar ke / page 1 : Untuk Rekam Medis
Lembar ke / page 2 : Untuk Penjamin