Anda di halaman 1dari 3

YAYASAN TRIGUNA SEJAHTERA RM 8.

1
RSIA BHUMI BUNDA
Jln jln.basuki rahmat no.90 ketejer-gerunung-praya-lombok tengah
Hp.081907415033

RESUME MEDIS / MEDICAL REPORT

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar


Ruangan :

Penanggung Pembayaran : Diagnosa MRS :

Ringkasan Riwayat :
Penyakit

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan :
Penunjang /
Diagnostik Terpenting

:
Terapi / Pengobatan
Selama di Rumah
Sakit

Hasil Konsultasi :

Kode ICD :

Diagnosa Utama : ………………………………………………………………………………… ………………………………….

Diagnosa Sekunder : 1. …………………………………………………………………………… 1. …………………………….


2. …………………………………………………………………………… 2. …………………………….
3. …………………………………………………………………………… 3. …………………………….

Tindakan / prosedur : 1. …………………………………………………………………………… 1. …………………………….


2. …………………………………………………………………………… 2. …………………………….
3. …………………………………………………………………………… 3. …………………………….
4. …………………………………………………………………………… 4. …………………………….

RM 8.1 hal 1 dari 2


5. …………………………………………………………………………… 5. …………………………….
6. …………………………………………………………………………… 6. …………………………….

Alergi / reaksi obat : RM 8.1

Hasil laboratorium :

Diet :

Instruksi / anjuran :
dan edukasi (follow
up)

Kondisi waktu keluar :  Sembuh  Pindah RS  Pulang APS  Meninggal  Lain-lain

Cara keluar / :  Persetujuan dokter  Pulang paksa  Dirujuk ke RS lain  Melarikan diri

Pengobatan :  Poliklinik RS  RS lain  Puskesmas  Dokter luar


dilanjutkan Islam Yatofa

Tgl kontrol poliklinik :

TERAPI PULANG

No
Nama obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

RM 8.1 hal 2 dari 2


7

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )
Nama dan Tanda Tangan
Lembar ke / page 1 : Untuk Rekam Medis
Lembar ke / page 2 : Untuk Penjamin

Anda mungkin juga menyukai