RM.04a.IGD.RJ.

01
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BULELENG
Jalan Ngurah Rai No. 30 - Singaraja 81112 Telp/Fax(0362)22046/29629
Website: www.RSUD.Bulelengkab.go.id e-mail : rsud.buleleng@yahoo.com
TERAKREDITASI PARIPURNA
Nomor : KARS-SERT/310/IV/2016
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN IGD
Dokter pemeriksa : dr. ..................................................
Tanggal Pemeriksaan : ............./.........../............., Jam: ........: .........Wita.

Nama :
Tgl Lahir :
No RM :
Diagnosa :
Terapi : 1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat Alergi : Perlengkapan Dibawa Pulang : ( ) Obat , ( ) Hasil

Obat : Ya ( ), Tidak ( ) Radiologi, ( ) Laboratorium
Makanan : Ya ( ), Tidak ( ) Informasi Edukasi : ( ) Kontrol , ( ) Minum Obat,
Jika Ya:1.
( ) Rawat Luka, ( ) Pola Makan-Minum/Diet
2.
3. dll......................................
lain-lain: ..................................... Jika Pulang Paksa: ( ) Pernyataan Pulang Paksa /Penolakan
tindakan kedokteran

JIKA KELUHAN TIDAK MEMBAIK, SEGERA KONTROL KE FASKES 1 (Puskesmas/Dokter

Keluarga sesuai BPJS)

Pasien/Keluarga Penanggung Jawab,

Dokter Jaga IGD

(........................................)
(………………………………………)