PEMERINTAH KABUPATEN PALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PALANG
Jalan Raya Gresik No.109 Palang (0356)323026
Email puskesmaspalang@gmail.com
PALANG 62391

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) SERIUS Tgl. terima : …22./10…./2020
Identitas pasien Tanggal lahir : ...05../...11../……1990…
 Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter,
  Nama : Nn.Tavia Pimpinan)
  Nama Orang Tua : Irawan................................. Jenis Kelamin 2 Dr. Siti Nur Azizah
 Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas,
  Alamat: ........Rembes......................... 1. Laki-laki; 2. Perempuan Klinik)
  ..........................................................    Puskesmas Palang...
  RT/RW : .01./02 Kel./Desa Gesikharjo... Bagi Wanita Usia Subur (WUS)  2  RT/RW : ....01./.02.. Kel./Desa .Gesikharjo....
  Kec. : ........Palang................................. 1. Hamil 2. Tidak Hamil  Kec. : ..Palang....
  Kab/Kota : ....Tuban..................................  Kab/Kota: Tuban.....
  Prop. : .......Jatim................................... KU sebelum imunisasi :    Prop. : .Jatim...
  Telp. : ................085432768776 ..sehat    Telp. : .(0356)323026....
Kode Pos: 6 2 3 9 1   Kode Pos: 6 2 3 9 1

Pemberi Imunisasi :  Bidan ( Nur syamsiyah Amd.Keb)

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Oral / intrakutan / Lokasi
Tanggal Jam Jumlah dosis
subkutan / i.m penyuntikan
1 Sinovac Cina A Snv 112 22/10/2020 09.00 i.m Lengan Kiri 0,5 ml
2
3
4

Tempat pemberian imunisasi : 3 1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
9. Balai Imunisasi; 10. Bidan Desa (Polindes); 11. Rumah; 12. Pustu ; 13. Pos PIN

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
√ Bengkak pada lokasi penyuntikan 22/10/20 12 00 3 √ Rawat jalan
Rawat Inap
Perdarahan pada lokasi penyuntikan (tgl....................)
Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi akhir pasien
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan √ Sembuh
Bentol disertai gatal Meninggal
Muntah (tgl ................................)
Diare
Pingsan (sinkop)
Kejang
Sesak nafas
√ Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari 22/10/20 13 00 4
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus > 3 jam
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................

Apakah ada anak lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
√ Tidak
Apakah ada anak lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
 Ya
√ Tidak

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu)

Berita KIPI diperoleh dari : keluarga .Gesikharjo.., tanggal ....22./..20.../..2020........

Nama : Irawan Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien : ayah
Tanggal : ....22./...10../.....2020.....

(..........Irawan......) (.Nur Syamsiyah)