No. Form : 2.01.02.1.09.

027
No. Rev. : 00

FORMULIR ASSESMENT
KONTRAINDIKASI VAKSINASI

No Pertanyaan Ya Tidak Tidak Ket

Tahu
1 Apakah anda sedang sakit hari ini
Apakah anda memiliki alergi terhadap obat – obatan,
2
makanan, komponen vaksin atau lateks?
Apakah anda pernah mengalami reaksi alergi berat
3
setelah menerima vaksinasi?
Apakah anda memiliki penyakit kronis terkait jantung,
4 paru – paru, asma, ginjal, penyakit metabolik
(diabetes), anemia atau penyakit kelainan darah?
Apakah anda menderita kanker, leukemia, HIV/ AIDS
5
atau gangguan system daya tahan tubuh?
Dalam 3 bulan terakhir, apakah anda mendapatkan
pengobatan yang melemahkan, daya tahan tubuh, seperti
6
kortison, prednison, steroid lainnya atau obat anti
kanker atau dalam terapi radiasi
Apakah anda pernah mengalami kejang atau gangguan
7
system syaraf lainnya?
Apakah anda menerima transfuse darah atau produk
8 darah atau mendapat terapi imun (Gamma) globulin,
atau obat antiviral dalam satu tahun terakhir?
Apakah anda sedang hamil atau berencana untuk hamil
9
dalam 1 bulan ke depan?
Apakah anda mendapatkan vaksinasi dalam 4 minggu
10
terakhir?
11 Apakah anda membawa kartu vaksinasi?

Di isi oleh (Petugas) : Tanggal :

Di verifikasi (Dokter) : Tanggal :

No. Form : 2.01.00.0.09.002
No. Rev. : 00

FORMULIR PERSETUJUAN/IZIN
TINDAKAN VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………. .
Alamat : …………………………………………………………………………..
No Telp/ HP : …………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan,
PERSETUJUAN/ IZIN *
Untuk diberikan vaksinasi …………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri/ suami/ istri/ anak/ ayah/ ibu* saya :
Nama : …………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………….
Nomor Pasport : ………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No Telp : ………………………………………………………………….
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
(Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti semua.
Demikian pernyataan PERSETUJUAN/ IZIN * ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

………………,……………….20…
Saksi dari pihak pasien Dokter/ operator Yang membuat keterangan

( …………………………) ( …………………………) ( …………………………)

Saksi dari pihak RS

( …………………………)

Ket : *) = PERSETUJUAN untuk orang dewasa, maka kata IZIN dicoret,

IZIN untuk anak-anak, maka kata PERSETUJUAN dicoret
No. Form : 2.01.02.1.09.026
No. Rev. : 00

FORMULIR PERMOHONAN VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………
Nomor Pasport : ……………………………………………………
Tempat/ Tanggal lahir : ……………………………………………………
Jenis kelamin : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………
No Telepon/ HP : ……………………………………………………
Negara Tujuan : ……………………………………………………
Tanggal Keberangkatan : ……………………………………………………
Jenis Vaksinasi : ……………………………………………………
Nama Travel/ Agen : ……………………………………………………
Alamat Travel/ Agen : ……………………………………………………
…………………………………………………….

Dengan ini memohon kepada Rumah Sakit JIH, agar dapat memberikan vaksinasi
……………………………………………….. kepada saya. Dengan ini saya juga menyatakan
bahwa semua informasi yang berhubungan dengan vaksinasi ini telah saya ketahui, termasuk
efek samping nya atau Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi.

Demikianlah permohonan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………20…
Pemohon

( )
No. Form : 2.01.02.1.09.029
No. Revisi : 00

FORMULIR PELAPORAN
KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) SERIUS Tgl terima :…….../…...…../20….
Identitas Pasien Tanggal Lahir : …../…../……. Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter,
Nama : Pimpinan) ……..…………..…………..…
Nama Orang Tua :
Alamat : Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas,
Klinik) ……..…………..…………..
RT/RW : Jenis Kelamin
Kel/Desa : 1. Laki-Laki RT/RW :
Kec. : 2. Perempuan Kec. :
Kab/Kota : Kab/Kota :
Prov. : Bagi Wanita Usia Subur (WUS) Prov. :
Telp : 1. Hamil Telp :
Kode Pos : 2. Tidak Hamil Kode Pos :

Pemberi Imunisasi : Dokter/Bidan/Perawat/Jurim/ …………..…………..

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No Jenis
Pabrik vvm No. Batch Oral/Intrakutan/ Lokasi Jumlah
. Vaksin Tgl. Jam
Subkutan/I.m Penyuntikan Dosis
1
2
3
4
1. RS; 2. RB; 3. Puskesmas; 4. Dokter Praktek; 5. Bidan Praktek; 6. BP; 7. Posyandu; 8. Sekolah;
Tempat Pemberian Imunisasi :
9. Balai Imunisasi; 10.Bidan Desa (Polindes) 11. Rumah; 12. Pustu; 13. Pos PIN

Menefestasi Kejadian Ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu Gejala Timbul Lama Gejala Perawatan/Tindakan:
Keluhan dan Gejala
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat Jalan
Pendarahan pada lokasi Rawat Inap
penyuntikan lainnya ……….. (tgl…………
Kemerahan lokal Dirujuk ke …...…..
Kemerahan tersebar (tgl ………...….)
Gatal
Bengkak pada bibir/Krlopak
Bentol disertai gatal Kondisi akhir pasien
Muntah Sembuh
Diare Meninggal
Pingsan (Sinkop) (tgl ………...….)
Kejang
Sesak Nafas
Demam tinggi (.390C) lebih dari
satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan dan kelumpuhan otot:
Kesadaran menurun
Menangis menjerit terus menerus
>3 jam
Lain-lain :
1. ………………………
2. ………………………
No. Form : 2.01.02.1.09.029
No. Revisi : 00

Apakah ada anak lain yang di imunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa ?
Ya
Tidak
Apakah ada anak lain yang tidak di imunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa ?
Ya
Tidak

Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obat tertentu)

Berita KIPI diperoleh dari : (Kader, keluarga, masyarakat,……) …………...……., tanggal …../…../……

Tanda Tangan Pemberi

Nama : Tanda Tangan Pelapor
Imunisasi
Hubungan Dengan
:
Pasien
Tanggal :
(………………………) (…………………….)