PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMARANG
Jalan . Raya Ngawi - Solo Km. 9 Telp. ( 0351 ) 7788424 N G A W I

SURAT PERSETUJUAN DI RUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan

Nama :
Alamat :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan secara lengkap, maka dengan ini saya menyatakan setuju/tidak
setuju di rujuk ke RSUD dr. SOEROTO Ngawi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mana mestinya

Petugas Jaga UGD Gemarang,

Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMARANG
Jalan . Raya Ngawi - Solo Km. 9 Telp. ( 0351 ) 7788424 N G A W I

SURAT PERSETUJUAN DI RUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan

Nama :
Alamat :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan secara lengkap, maka dengan ini saya menyatakan setuju/tidak
setuju di rujuk ke RS WIDODO Ngawi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mana mestinya

Petugas Jaga Gemarang,

Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEMARANG
Jalan . Raya Ngawi - Solo Km. 9 Telp. ( 0351 ) 7788424 N G A W I

SURAT PERSETUJUAN DI RUJUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan

Nama :
Alamat :
Umur :

Setelah mendapat penjelasan secara lengkap, maka dengan ini saya menyatakan setuju/tidak
setuju di rujuk ke RSI AT-TIN Ngawi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mana mestinya

Petugas Jaga Gemarang,

Yang membuat pernyataan