PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS BANJAR AGUNG

DENGAN
KLINIK IKHLAS MEDIKA 2
TATALAKSANA TUBERKULOSIS
Nomor:

Pada hari ini, hari ....tanggal.... bertempat di..... kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama Puskesmas Banjar Agung yang
berkedudukan di ................. selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. dr.Teti Endriani adalah Pimpina Klinik IKHLAS MEDIKA 2 , yang berpraktek diwilayah kerja
Puskesmas Banjar Agung selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerja sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal TATALAKSANA
TUBERKULOSIS dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah dalam rangka pelayanan Pelaksanaan pengobatan
Penyakit tuberkulosis

Pasal 2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan menerima
rujukan baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai prosedur program serta
memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA
b. Mencatat setiap pasienTB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 UPK (di kolom
keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA)
c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk melanjutkan
pengobatannya.
d. Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK KEDUA
e. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
f. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program sesuai kebutuhan PIHAK KEDUA
g. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk:

a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional Penanggulangan TB
dengan ketentuan:
b. Menjaring suspek sebanyak - banyaknya
i. Bila merujuk suspek TB ke puskesmas :
1. PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di Buku
2. PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan menggunakan surat rujukan
 3. PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari puskesmas di Buku Bantu
ii. Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas
1. PIHAK KEDUA mencatat suspek di Buku Bantu
2. Permintaan pemeriksaan dahak ke puskesmas menggunakan form TB 05
3. Mencatat hasil pemeriksaan dahak di Buku Bantu TB.06, menetapkan diagnosis,
klasifikasi dan tipe pasien
4. Bila pasien didiagnosis TB :
a. Jika dirujuk ke puskesmas menggunakan TB 09
b. Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana Pasal 2 ayat 3 poin B

Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang tidak terbatas.

Pasal 4
LAIN-LAIN

Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali
oleh kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan bila
perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Banjar Agung Klinik IKHLAS MEDIKA 2

dr. Teti Endriani

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA PUSKESMAS UNYUR
DENGAN
KLINIK IKHLAS MEDIKA 1
TATALAKSANA TUBERKULOSIS
Nomor:

Pada hari ini, hari ....tanggal.... bertempat di..... kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Hj. Susanti,SKM,M.Kes dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama
Puskesmas Unyur yang berkedudukan di Ds. Unyur, Kec. Serang, Kota Serang – Banten.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. dr.Teti Endriani adalah Pimpina Klinik IKHLAS MEDIKA 1 berkedudukan di Bumi Agung Permai1
Blok D1 No.6 Kelurahan Unyur Kota Serang , yang berpraktek diwilayah kerja Puskesmas Unyur
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerja sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal TATALAKSANA
TUBERKULOSIS dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah dalam rangka pelayanan Pelaksanaan pengobatan
Penyakit tuberkulosis

Pasal 2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

h. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan menerima
rujukan baik suspek maupun pemeriksaan dahak sesuai prosedur program serta
memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA
i. Mencatat setiap pasienTB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 UPK (di kolom
keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA)
j. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk melanjutkan
pengobatannya.
k. Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK KEDUA
l. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
m. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program sesuai kebutuhan PIHAK KEDUA
n. Melakukan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA

2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk:

a. Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan pedoman Nasional Penanggulangan TB
dengan ketentuan:
b. Menjaring suspek sebanyak - banyaknya
i. Bila merujuk suspek TB ke puskesmas :
1. PIHAK KEDUA mencatat suspek TB di Buku
2. PIHAK KEDUA mengirim suspek TB dengan menggunakan surat rujukan
3. PIHAK KEDUA menuliskan umpan balik dari puskesmas di Buku Bantu
ii. Bila merujuk pemeriksaan dahak ke puskesmas
1. PIHAK KEDUA mencatat suspek di Buku Bantu
2. Permintaan pemeriksaan dahak ke puskesmas menggunakan form TB 05
3. Mencatat hasil pemeriksaan dahak di Buku Bantu TB.06, menetapkan diagnosis,
klasifikasi dan tipe pasien
4. Bila pasien didiagnosis TB :
a. Jika dirujuk ke puskesmas menggunakan TB 09
b. Jika diobati sendiri wajib melakukan sebagaimana Pasal 2 ayat 3 poin B

Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang tidak terbatas.

Pasal 4

LAIN-LAIN

Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali
oleh kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan bila
perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Banjar Agung Klinik IKHLAS MEDIKA 1
Hj. Susanti,SKM,M.Kes dr. Teti Endriani