Pada hari ini, hari ....tanggal.... bertempat di..... kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Hj. Susanti,SKM,M.Kes dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, untuk dan atas nama
Puskesmas Unyur yang berkedudukan di Ds. Unyur, Kec. Serang, Kota Serang – Banten.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Hj. Susanti, SKM,M.Kes adalah Pimpina Klinik Family berkedudukan di Taman Lopang Indah Blok
Parkit No.1 Kelurahan Lopang Kota Serang , yang berpraktek diwilayah kerja Puskesmas Unyur
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerja sama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal TATALAKSANA
TUBERKULOSIS dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah dalam rangka pelayanan Pelaksanaan pengobatan
Penyakit tuberkulosis
Pasal 2
TANGGUNG JAWAB
Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Perjanjian kerjasama ini berlaku selama tidak ada pemutusan kerjasama dari kedua belah pihak
dan otomatis perpanjang setiap tahunya
Pasal 4
LAIN-LAIN
Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali
oleh kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan bila
perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani oleh
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.