PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS PADANG BULAN

DENGAN RUMAH SAKIT UMUM METHODIST SUSANNA WESLEY

DALAM RANGKA KOLABORASI PROGRAM TB HIV DI KOTA MEDAN
NOMOR : ............................................
NOMOR : /T/DIR-RSUMSW/ 2019

Pada hari ini Senin tanggal 22 bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
1. Nama : drg Sufania
Pangkat : IV D
Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Bulan
Alamat : Jl Jamin Ginting, Komp Pamen, Padang Bulan, Medan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Padang Bulan Kota Medan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama : dr Henry Simbolon, M.Kes
Jabatan : Direktur RSU Methodist Susanna Wesley
Alamat : Jl. Harmonika Baru Pasar I, PB Selayang II Medan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU Methodist Susanna Wesley Kota Medan yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian dalam rangka
melaksanakan kolaborasi TB HIV di RSU Methodist Susanna Wesley
Kota Medan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pemeriksaan HIV pada semua pasien TB yang ditemukan
dan diobati dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh untuk melaporkan pemakaian
reagen HIV dengan mencatat di form pemakaian stick rapid test dan wajib mencatat di form
TIPK yang selanjutnya dilaporkan melalui SIHA online kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK
PERTAMA bertanggungjawab penuh membina PIHAK KEDUA dalam hal pencatatan dan
pelaporan testing HIV.

Pasal 2
PIHAK KEDUA wajib mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA apabila menemukan
hasil positif dari hasil rapid test HIV dan selanjutnya PIHAK PERTAMA akan melanjutkan
pemeriksaan HIV berikutnya.
 Pasal 3
PIHAK PERTAMA akan memberikan dukungan terhadap pelaksanaan kolaborasi TB HIV
pada pasal 1 (satu) diatas, berupa stick rapid test pemeriksaan HIV baik terhadap pasien rawat
inap atau pasien rawat jalan selama persediaan masih ada,.

Pasal 4
PIHAK KEDUA akan menjalin hubungan kerja sama langsung dengan petugas pengelola
program TB dan HIV dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA akan menjadikan keberhasilan program yang dijalankan oleh PIHAK
KEDUA melalui kolaborasi TB HIV khususnya di daerah Kota Medan.

Pasal 6
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk waktu yang disepakati bersama. Apabila ada hal-hal ada
yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh kedua belah pihak
dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kota Medan dan bila perlu akan dibuatkan addendum
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK
KEDUA.
Demikianlah perjanjian kerjasama ini di perbuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA dengan akal pikiran yang sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
apabila dalam pelaksanaannya terjadi permasalahan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
sepakat menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Padang Bulan Direktur RSU Methodist Susanna Wesley

(drg Sufania) (dr Henry Simbolon, M.Kes)