PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS MEDAN AREA SELATAN
DENGAN
RUMAH SAKIT METHODIST
DALAM RANGKA KOLABORASI PROGRAM IBU HAMIL DENGAN HIV DI
KOTA MEDAN

NOMOR :
NOMOR : 0852/ RSM/ IV/ 2019

Pada hari ini Senin tanggal Lima Belas bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas ( 16-04-2019 ) ,
kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr. Lininiaty Daely, M.Kes
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. Medan Area Selatan, No 71-Medan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Medan Area Selatan Kota Medan selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
Nama : dr. Hendra W Djuang, MARS
Jabatan : Direktur RSU Methodist
Alamat : Jl. M.H. Thamrin, No. 105-Medan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSU Methodist Kota Medan yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan perjanjian dalam rangka
melaksanakan kolaborasi IBU HAMIL DENGAN HIV di RSU METHODIST Kota Medan sebagai
berikut :
Pasal 1

PIHAK KEDUA wajib melaksanakan pemeriksaan HIV pada semua pasien IBU HAMIL yang
ditemukan dan diobati dan PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh untuk melaporkan pemakaian
reagen HIV dengan mencatat di form pemakaian stick rapid test dan wajib mencatat di form TIPK
yang selanjutnya dilaporkan melalui SIHA online kepada PIHAK PERTAMA . PIHAK
PERTAMA bertanggung jawab penuh membina PIHAK KEDUA dalam hal pencatatan dan
pelaporan testing HIV.

Pasal 2
PIHAK KEDUA wajib mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA apabila menemukan hasil
positif dari hasil rapid test HIV dan selanjutnya PIHAK PERTAMA akan melanjutkan pemeriksaan
HIV berikutnya.

Pasal 3
PIHAK PERTAMA akan memberikan dukungan terhadap pelaksanaan kolaborasi IBU HAMIL
DENGAN HIV pada pasal 1 (satu) diatas, berupa stick rapid test pemeriksaan HIV baik terhadap
pasien rawat inap atau pasien rawat jalan selama persediaan masih ada,.

Pasal 4
PIHAK KEDUA akan menjalin hubungan kerja sama langsung dengan petugas pengelola program
TB dan HIV dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PIHAK PERTAMA akan menjadikan keberhasilan program yang dijalankan oleh PIHAK KEDUA
melalui kolaborasi IBU HAMIL DENGAN HIV khususnya di daerah Kota Medan.

Pasal 6
Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk waktu yang disepakati bersama. Apabila ada hal-hal ada yang
belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindak lanjuti kembali oleh kedua belah pihak dengan
sepengetahuan Dinas Kesehatan Kota Medan dan bila perlu akan dibuatkan addendum yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KEDUA.
Demikianlah perjanjian kerja sama ini di perbuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan akal pikiran yang sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dalam
pelaksanaannya terjadi permasalahan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat
menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PUSKESMAS MEDAN AREA SELATAN RSU METHODIST MEDAN

(dr. Lininiaty Daely, M.Kes) (dr. Hendra W Djuang, MARS )

KEPALA PUSKESMAS DIREKTUR RS