PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS ANDALAS DENGAN

SD ISLAM TERPADU ARAFAH PADANG

TENTANG PELAYANAN KESEHATAN DI SEKOLAH
________________________________________________________________

Nomor :440. /TU/Hc-And/III/2020

Nomor: 061/SDIT-ARFH/Pdg/III/2020

I. dr Mela Aryati selaku Kepala Puskesmas andalas yang berkedudukan dan berkantor di Jl Raya
Andalas, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan SK Nomor:
821.21/629/SK-BKD/2016 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
Puskesmas Andalas, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. Adria Suryani selaku Kepala SD Islam Terpadu Arafah Padang yang berkedudukan di Kampung
Terandam RT 05 RW 02, Andalas Padang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili SD Islam Terpadu Arafah Padang, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak Kedua

2. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak Pertama dan menjalankan
program sekolah sehat

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

I. Umum

Pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak pertama kepada siswa disekolah yang dikelola oleh
pihak kedua dengan ketentuan:

a. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
disekolah tersebut .

1
II. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama adalah sebagai berikut:

a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program

b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa minimal setiap 1 (satu) tahun sekali
c. Pemeriksaan kesehatan minimal setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan kesehatan gigi setiap setahun sekali
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan
f. Rujukan apabila diperlukan
g. Penyuluhan dan pembinaan PHBS
h. Melakukan Penilaian Sekolah (IKL) Inspeksi Kesehatan Lingkungan
i. Pembinaan Sekolah Sehat
j. Pembinaan dokter kecil, serdadu jentik, serasi, nutrisionis cilik dan apoteker cilik

III. Pihak Kedua Mempunyai kewajiban

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan
berat badan (BB) setiap awal tahun dan tahun ajaran baru beserta tanggal lahir dalam bentuk
hard copy dan soft copy
b. Memfasilitasi penyediaan sarana prasarana terkait pelaksanaan UKS di sekolah seperti : Buku
rapor kesehatanku
c. Membuat program kerja UKS dan membenahi penyelenggaraan administrasi UKS
d. Melaksanakan trias UKS.
e. Membentuk dan memfasilitasi pembinaan dokter kecil, serdadu jentik, serasi, nutrisionis cilik
dan apoteker cilik
f. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan
g. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
h. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan
i. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh pihak pertama
j. Ikut serta mempromosikan layanan kesehatan termasuk imunisasi anak sekolah kepada orang
tua siswa
k. Wajib melaksanakan pemeriksaan berkala siswa oleh guru dan dokter kecil.
l. Berkolaborasi dan bekerjasama dengan pihak pertama dalam menyukseskan semua agenda
program kesehatan anak sekolah
m. Berkoordinasi dengan Tim Pembina UKS Kecamatan Padang Timur

2
n. Menunjuk satu orang penanggung jawab guru UKS Dan membuat SK dan bertanggung jawab
terhadap program kesehatan di sekolah.
o. Wajib melakukan pelaksanaan serdadu jentik dan mengumpulkan laporan pemantauan jentik
setiap bulannya.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik disekolah maupun dipuskesmas sesuai sarana dan
prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 5

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 6

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah dan mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak

3
 ATURAN PENUTUP
Pasal 8

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal - hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui olah pihak pertama dan pihak kedua.

Dibuat dan ditandatangani di

Padang, 4 Maret 2020

Pihak I (Pertama) Pihak II (kedua)

Kepala Puskesmas Andalas Kepala

dr.Mela Aryati Adria Suryani

NIP. 19840102 201101 2 002