MOU JEJARING BIDAN PRAKTIK MANDIRI

DI PUSKESMAS KARANGTENGAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat Praktik :
No.SIP :
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : dr. NENDEN EVI WULANDARI

NIP : 19790522 201001 2 005
Sebagai penanggungjawab UPTD PUSKESMAS KARANGTENGAH dan dalam hal ini
mewakili PUSKESMAS KARANGTENGAH, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA
PIHAK KESATU akan berkoordinasi dan bekerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam
hal :
1. Pelayanan Kesehatan kepada Ibu Hamil, Ibu Bersalin, Ibu Nifas, Bayi dan Balita
di wilayah kerja PUSKESMAS KARANGTENGAH
2. Pencatatan dan Pelaporan Penyakit dan Pelayanan Kesehatan di bidang KIA
3. Pembinaan dan Penyuluhan Kesehatan kepada masyarakat di wilayah kerja
PUSKESMAS KARANGTENGAH

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU akan melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Ibu Hamil, Ibu
Bersalin, Ibu Nifas, Bayi dan Balita sesuai standar.
2. PIHAK KESATU akan membuat dan menyampaikan laporan-laporan pelayanan
kesehatan secara tertulis dan berkala 1 (satu) bulan sekali, yaitu :
 a. Laporan Cakupan SPM Bidang Kesehatan Ibu dan Anak dan Gizi
b. Laporan Bulanan KIA dan Gizi
c. Laporan lain menyangkut pelayanan kesehatan jika diminta
3. PIHAK KESATU akan ikut serta secara aktif dalam kegiatan-kegiatan promotif
dan preventif yang dilaksanakan oleh PUSKESMAS KARANGTENGAH

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA akan menyediakan blanko contoh format laporan-laporan yang
diminta
2. PIHAK KEDUA akan menyediakan Fe dan Vitamin A untuk Ibu Hamil dan Ibu
Nifas sesuai permintaan PIHAK KESATU
3. PIHAK KEDUA akan melaksanakan pemantauan pemberian Fe dan Vitamin A
oleh PIHAK KESATU
4. Pihak KEDUA akan melaksanakan pemantauan dan pembinaan jejaring kepada
PIHAK KESATU

Pasal 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA
Kerjasama ini ditentukan untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak perjanjian ini
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Pasal 5
HAL-HAL YANG BELUM DIATUR
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak.
 Perjanjian kerjasama ini ditetapkan di _____________ pada hari ____________
tanggal ____ bulan ______________ tahun _________, untuk dilaksanakan dan
ditaati oleh kedua belah pihak.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

___________________________ PUSKESMAS KARANGTENGAH

____________________ dr. NENDEN EVI WULANDARI

KEPALA PUSKESMAS KARANGTENGAH

MENGETAHUI,
CAMAT KARANGTENGAH

H. DEDEN SUMIRAT S.IP.M.Si

NIP. 19611031 198603 1002