SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
BLUD UPT PUSKESMAS CURUP
NOMOR: 800/271 /CRP/SEKRE
DENGAN
TIM PENGGERAK PKK KECAMATAN CURUP
NOMOR:15 /Sekret/PKK.Kec.Crp/VII/2019
TENTANG
KERJASAMA PEMERIKSAAN IVA
TAHUN 2019

Pada hari ini, Tanggal Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Curup, telah ditandatangani perjanjian kerjasama antara:
Nama : BLUD Upt Puskesmas Curup
Alamat : Jl. DR. Wahidin No. 03 Kelurahan Pasar Baru Curup
Bertindak atas nama instansi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Tim Penggerak PKK Kecamatan curup

Alamat : Kelurahan Dwi Tungal
Bertindak atas nama instansi, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan Metode IVA ini
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat dan ditandangani di Kota Curup pada Tanggal
Dua Bulan Februari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas oleh dan antara:

1. BLUD UPT Puskesmas Curup Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong

Berkedudukan Di Jl. Dr. Wahidin No.03 Kelurahan Pasar Baru Kecamatan Curup, dalam
hal ini diwakili oleh Feradamayanti, S.ST selaku Kepala BLUD UPT Puskesmas Curup
dengan demikian berwenang untuk menandatangi dan melaksanakan Perjanjian ini
(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)

2. Tim Penggerak PKK kecamatan Curup, suatu Organisasi yang didirikan bedasarkan
ukum Republik Indonesia, berdomisili di Jl. Merdeka dalam hal ini diwakili oleh Ibu
Marelenti, SSTP, selaku Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Curup, dengan demikian
sah bertindak untuk dan atas nama Persatuan, (selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

PIHAK PERTAMA adalah atas nama instansi yang bermaksud untuk melakukan kerjasama
kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA adalah instansi tempat pihak pertama melakukan
Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan metode IVA. PIHAK KEDUA
beranggotakan seluruh Tim Penggerak PKK Kecamatan dan Tim Penggerak PKK Kelurahan
Kabupaten Rejang Lebong.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini mengikat suatu perjanjian kerjasama
dengan kondisi sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
kerjasama Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan metode IVA (Inspeksi Visual
Asam Asetat).
 PASAL 2
OBJEK PERJANJIAN

Objek perjanjian kerjasama ini adalah berupa Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
dengan metode IVA.

PASAL 3
PELAKSANAAN

1. Waktu pelaksanaan adalah satu tahun sekali.

2. Sasaran adalah semua wanita yang sudah menikah usia 30-50 tahun.
3. Prosedur pemeriksaan:
1) Petugas kesehatan menanyakan apakah ibu dalam keadaan menstruasi atau tidak,
kemudian menyiapkan alat dan asam asetat 3-5%.
2) Petugas menganamnesa, mengukur tekanan darah, tinggi badan, kemudian mencatat
hasil identitas dan hasil pemeriksaan fisik pada form IVA test.
3) Petugas menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan kebersihan
sekitar vulva.
4) Petugas memposisikan ibu dalam posisi lithotomi.
5) Petugas melakukan vulva hygiene kemudian memasang speculum.
6) Petugas membersihkan partio dengan kapas basah steril kemudian dilakukan
pengolesan partio dengan asam asetat, tunggu 1 menit dan baca hasilnya.
7) Petugas melakukan desinfektan dan melepas speculum.

Hasil negatif ibu dianjurkan kontrol 1 tahun kemudian, jika hasil IVA positif akan di kriotherapy
oleh tenaga ahli di Puskesmas Curup. Petugas merapikan alat-alat dan mencatat hasil
pemeriksaan pada buku IVA test.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Kewajiban PIHAK PERTAMA :

1. Melaksanakan kewajibannya dalam hal pemeriksaan IVA.
2. Mempersiapkan tenaga kesehatan untuk pemeriksaan.
3. Mempersiapkan BHP (Bahan Habis Pakai).
4. Menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan.

Kewajiban PIHAK KEDUA :

1. Mempersiapkan calon peserta/pasien untuk dilakukan pemeriksaan.
2. Menyiapkan sarana dan prasarana (meja/tempat tidur, senter).

PASAL 5
HAK

Pihak pertama berhak :

Menyimpan berkas status pasien untuk kepentingan pemeriksaan.
Pihak kedua berhak:
Memperoleh informasi tentang hasil pemeriksaan.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku Sejak Tanggal 02 Februari 2019.

PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini berakhir bilamana:
1. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi.
2. Salah satu pihak tidak memenuhi salah satu ketentuan dalam pasal-pasal serta ayat-ayat
Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 8
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Perjanjian ini ditujukan bagi pihak-pihak yang tercantum dalam perjanjian ini dan pihak
lain yang ditujukan dan disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta tidak dapat
dialihkan kepada pihak lain tanpa kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.
2. KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan ini, kecuali bila dinyatakan
untuk dibuka berdasarkan hukum yang berlaku.

PASAL 9
PENUTUP

1. Perjanjian ini berlaku efektif sejak Tanggal ditandatangani bersama oleh KEDUA
BELAH PIHAK.
2. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh KEDUA BELAH PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama.

Curup, 02 Februari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala BLUD UPT Puskesmas Curup Lurah Kelurahan Dwi Tunggal Kabupaten

FERADAMAYANTI, S.ST NURFIARNI

NIP. 198109302006042014 NIP.196212111987032005