SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
BUPATI KABUPATEN REJANG LEBONG
NOMOR: 55/2019
DENGAN
KETUA TIM PENGGERAK PKK KAB.REJANG LEBONG
NOMOR: 101/skr/pkk.kab.rl/X11/2019

TENTANG
KERJASAMA PEMERIKSAAN IVA
SELAMA 1 (SATU) TAHUN
TAHUN 2019-2020

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Puluh Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
di Kota Curup, telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama antara:

Nama : DR.H.AHMAD HIJAZI, SH, M.SI

Alamat : Jl. S.Sukowati No.52 Curup Provinsi Bengkulu
Bertindak atas nama Pemerintah Daerah , selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Ny. FITRI HERTIKASARI A. HIJAZI.SE

Alamat : Jl. DR. Wahidin Kelurahan Pasar Baru Curup
Bertindak atas nama Organisasi Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan Metode IVA ini
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat dan ditandangani di Kota Curup pada Tanggal
Tiga Puluh Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas oleh dan antara:

1. Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong Berkedudukan Di : Jl. S.Sukowati No.52 Curup

Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu, dalam hal ini oleh DR.H.AHMAD
HIJAZI, SH, M.SI selaku Bupati Kabupaten Rejang dengan demikian berwenang untuk
menandatangi dan melaksanakan Perjanjian ini (selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)

2. Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong, suatu organisasi yang mendukung
untuk pemeriksaan IVA (Penyakit Tidak Menular) yang juga merupakan Program
Kementrian Kesehatan RI, berdomisili di Jl. DR. Wahidin Kelurahan Pasar Baru
Kecamatan Curup dalam hal ini diwakili oleh Ibu Ny.FITRI HERTIKASARI A.
HIJAZI.SE selaku Ketua Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong, dengan
demikian sah bertindak untuk dan atas nama Organisasi, (selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)

PIHAK PERTAMA sekaligus menugaskan 15 KECAMATAN yang ada di Kabupaten Rejang

Lebong adalah atas nama Pemerintah Daerah yang bermaksud untuk melakukan kerjasama
kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA adalah organisasi yang mendukung untuk
pemeriksaan IVA (Penyakit Tidak Menular) yang juga merupakan program Kementrian
Kesehatan RI. PIHAK KEDUA menugaskan seluruh Pokja 4 ( Kesehatan ) Tim Penggerak PKK
kabupaten Rejang Lebong Bekerja sama dengan Dinas Kesehatan dan 21 Puskesmas yang ada di
Kabupaten Rejang lebong, dengan ini mengikat suatu perjanjian kerjasama dengan kondisi
sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
kerjasama Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan metode IVA (Inspeksi Visual
Asam Asetat).

PASAL 2
OBJEK PERJANJIAN

Objek perjanjian kerjasama ini adalah berupa Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
dengan metode IVA.

PASAL 3
PELAKSANAAN

1. Waktu pelaksanaan adalah satu tahun sekali.

2. Pelaksana adalah 15 Kecamatan bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang
Lebong dan 21 Puskesmas dibantu seluruh Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang
Lebong

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Kewajiban PIHAK PERTAMA :

1. Menugaskan 15 Kecamatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong, 21 Puskesmas
dan Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong

Kewajiban PIHAK KEDUA :

1. Melaksanakan kewajibannya dalam hal pemeriksaan IVA
2. Mempersiapkan tenaga kesehatan untuk pemeriksaan.
3. Mempersiapkan BHP (Bahan Habis Pakai).
4. Menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan.
5. Mempersiapkan Calon Peserta /Pasien untuk dilakukan Pemeriksaan.
6. Menyiapkan Sarana dan Prasarana (Meja, Tempat Tidur , Senter dll)

PASAL 5
HAK

Pihak pertama berhak :

Mengeluarkan Peraturan Bupati No.04 Tahun 2018 tentang Pola Tarif dan Jenis
Pelayanan IVA sebesar Rp. 30.000,- (Tiga Puluh Ribu Rupiah )

Pihak kedua berhak:

Melaksanakan Pelayanan dengan memperhatikan Hak dan Kewajiban Pasien.
 PASAL 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal
02 Januari 2019 sampai dengan tanggal 02 Januari 2020

PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini berakhir bilamana:
1. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi.
2. Salah satu pihak tidak memenuhi salah satu ketentuan dalam pasal-pasal serta ayat-ayat
Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 8
KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Perjanjian ini ditujukan bagi pihak-pihak yang tercantum dalam perjanjian ini dan pihak
lain yang ditujukan dan disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta tidak dapat
dialihkan kepada pihak lain tanpa kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.
2. KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan ini, kecuali bila dinyatakan
untuk dibuka berdasarkan hukum yang berlaku.

PASAL 9
PENUTUP

1. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh KEDUA BELAH
PIHAK.
2. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh KEDUA BELAH PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama.

Curup, 02 Januari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Bupati Kabupaten Rejang Lebong Ketua Tim Penggerak PKK
Kabupaten Rejang Lebong

DR.H.AHMAD HIJAZI, SH, M.SI NY.FITRI HERTIKASARI A. HIJAZI.SE

 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
BUPATI KABUPATEN REJANG LEBONG
NOMOR: ..................................................
DENGAN
KETUA TIM PENGGERAK PKK KAB.REJANG LEBONG
NOMOR: ...................................................

TENTANG
KERJASAMA PEMERIKSAAN IVA
SELAMA 1 (SATU) TAHUN
TAHUN 2020-2021

Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di Kota
Curup, telah ditandatangani Perjanjian Kerjasama antara:

Nama : DR.H.AHMAD HIJAZI, SH, M.SI

Alamat : Jl. S.Sukowati No.52 Curup Provinsi Bengkulu
Bertindak atas nama Pemerintah Daerah , selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Ny. FITRI HERTIKASARI A. HIJAZI.SE

Alamat : Jl. DR. Wahidin Kelurahan Pasar Baru Curup
Bertindak atas nama Organisasi Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Perjanjian Kerjasama Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan Metode IVA ini
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dibuat dan ditandangani di Kota Curup pada tanggal
Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas oleh dan antara:

3. Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong Berkedudukan Di : Jl. S.Sukowati No.52 Curup

Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu, dalam hal ini oleh DR.H.AHMAD
HIJAZI, SH, M.SI selaku Bupati Kabupaten Rejang dengan demikian berwenang untuk
menandatangi dan melaksanakan Perjanjian ini (selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)

4. Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong, suatu organisasi yang mendukung
untuk pemeriksaan IVA (Penyakit Tidak Menular) yang juga merupakan Program
Kementrian Kesehatan RI, berdomisili di Jl. DR. Wahidin Kelurahan Pasar Baru
Kecamatan Curup dalam hal ini diwakili oleh Ibu Ny.FITRI HERTIKASARI A.
HIJAZI.SE selaku Ketua Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong, dengan
demikian sah bertindak untuk dan atas nama Organisasi, (selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)

PIHAK PERTAMA sekaligus menugaskan 15 KECAMATAN yang ada di Kabupaten Rejang

Lebong adalah atas nama Pemerintah Daerah yang bermaksud untuk melakukan kerjasama
kepada PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA adalah organisasi yang mendukung untuk
pemeriksaan IVA (Penyakit Tidak Menular) yang juga merupakan program Kementrian
Kesehatan RI. PIHAK KEDUA menugaskan seluruh Pokja 4 ( Kesehatan ) Tim Penggerak PKK
kabupaten Rejang Lebong Bekerja sama dengan Dinas Kesehatan dan 21 Puskesmas yang ada di
Kabupaten Rejang lebong, dengan ini mengikat suatu perjanjian kerjasama dengan kondisi
sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah PARA PIHAK sepakat untuk melakukan
kerjasama Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan metode IVA (Inspeksi Visual
Asam Asetat).

PASAL 2
OBJEK PERJANJIAN

Objek perjanjian kerjasama ini adalah berupa Pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
dengan metode IVA.

PASAL 3
PELAKSANAAN

3. Waktu pelaksanaan adalah satu tahun sekali.

4. Pelaksana adalah 15 Kecamatan bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang
Lebong dan 21 Puskesmas dibantu seluruh Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang
Lebong

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

Kewajiban PIHAK PERTAMA :

2. Menugaskan 15 Kecamatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Rejang Lebong, 21 Puskesmas
dan Tim Penggerak PKK Kabupaten Rejang Lebong

Kewajiban PIHAK KEDUA :

7. Melaksanakan kewajibannya dalam hal pemeriksaan IVA
8. Mempersiapkan tenaga kesehatan untuk pemeriksaan.
9. Mempersiapkan BHP (Bahan Habis Pakai).
10. Menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan.
11. Mempersiapkan Calon Peserta /Pasien untuk dilakukan Pemeriksaan.
12. Menyiapkan Sarana dan Prasarana (Meja, Tempat Tidur , Senter dll)

PASAL 5
HAK

Pihak pertama berhak :

Mengeluarkan Peraturan Bupati No.04 Tahun 2018 tentang Pola Tarif dan Jenis
Pelayanan IVA sebesar Rp. 30.000,- (Tiga Puluh Ribu Rupiah )
Pihak kedua berhak:
Melaksanakan Pelayanan dengan memperhatikan Hak dan Kewajiban Pasien.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal
02 Januari 2020 sampai dengan tanggal 02 Januari 2021

PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

KEDUA BELAH PIHAK sepakat bahwa Perjanjian Kerjasama ini berakhir bilamana:
3. Jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini telah berakhir dan tidak diperpanjang lagi.
4. Salah satu pihak tidak memenuhi salah satu ketentuan dalam pasal-pasal serta ayat-ayat
Perjanjian Kerjasama ini.

PASAL 8
KETENTUAN LAIN-LAIN

3. Perjanjian ini ditujukan bagi pihak-pihak yang tercantum dalam perjanjian ini dan pihak
lain yang ditujukan dan disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta tidak dapat
dialihkan kepada pihak lain tanpa kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.
4. KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan ini, kecuali bila dinyatakan
untuk dibuka berdasarkan hukum yang berlaku.

PASAL 9
PENUTUP

3. Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani bersama oleh KEDUA BELAH
PIHAK.
4. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian oleh KEDUA BELAH PIHAK berdasarkan kesepakatan bersama.

Curup, 02 Januari 2020

Pihak Pertama Pihak Kedua

Bupati Kabupaten Rejang Lebong Ketua Tim Penggerak PKK
Kabupaten Rejang Lebong

DR.H.AHMAD HIJAZI, SH, M.SI NY.FITRI HERTIKASARI A. HIJAZI.SE