PERJANJIAN KERJA SAMA

UPT PUSKESMAS KARANGMOJO 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DENGAN
KKM NEDYO KABEGJAN DESA NGAWIS
KECAMATAN KARANGMOJO

Nomor : 001/PKS/KKM/VII/2020
Nomor : 445/2086………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HERU ISTIADI, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karangmojo 1
Unit Kerja : UPT Puskesmas 1 DInas Kesehatan GunungKidul
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Karangmojo 1 Kabupaten
Gunung Kidul, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SARJIYONTO
Jabatan : Kordinator
Unit Kerja : KKM “NEDYO KEBEGJAN” Program PAMSIMAS III Desa Ngawis
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KKM NEDYO Desa NGAWIS selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian Kerjasama dengan ketentuan -ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut:

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada masyarakat di Desa NGAWIS yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan:
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Penerapan Protokoler Kesehatan dan Keselamatan di Desa NGAWIS.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah sekelompok masyarakat yang melakukan kegiatan
gotong royong dalam pembangunan Program Pamsimas III di Desa NGAWIS Kecamatan
KARANGMOJO.
3. Puskesmas adalah UPT Puskesmas Karangmojo 1 KAbupaten GUnung KIdul
4. Masyarakat/kelompok adalah masyarakat/kelompok yang terdaftar di Daftar Hadir yang telah
disediakan.
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Kerjasama ini bertujuan untuk mengantisipasi penyebaran wabah Covid-19 pada pelaksanaan
pembangunan Program Pamsimas III Desa NGAWIS.
2. Meningkatkan kemampuan penerapan hidup bersih dan sehat, pemakaian alat pelindung diri
dan menciptakan lingkungan kegiatan Pamsimas III yang sehat, sehingga memungkinkan
penyelesaian pembangunan Program Pamsimas III Desa NGAWIS secara optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Satuan Pelaksana sebagai Gugus Tugas antisipasi perkembangan
eskalasi penyebaran COVID-19, meningkatkan sinergi pengambilan kebijakan operasional
dan meningkatkan kesiapan dan kemampuan dalam mencegah, mendeteksi dan merespon
terhadap COVID-19 dalam pelaksanaan pembangunan Program Pamsimas III Desa
NGAWIS.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3
Pelayanan pencegahan Keselamatan dan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan
tanggungjawab Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
1. Melakukan penyuluhan atau sosialisasi secara berkala tentang bahaya ancaman Covid-19;
2. Melatih Kader Kesehatan atau Satuan Pelaksana;
3. Melakukan survey dan intervensi PHBS di lingkungan pembangunan Pamsimas III;
4. Melakukan inspeksi di lingkungan pembangunan Pamsimas III;
5. Melakukan pembinaan keteladanan pemakaian alat pelindung diri;
6. Melakukan pemeriksaan kepada anggota kelompok pelaksana pembangunan Program
Pamsimas III Desa NGAWIS apabila ditemukan gejala Covid-19.

Pasal 4
Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Melaksanakan kegiatan Program Pamsimas III yang sudah ditetapkan;
2. Melakukan seleksi anggota pelaksana pembangunan;
3. Memfasilitasi pelatihan Kader Kesehatan yang diselenggarakan di desa maupun puskesmas;
4. KKM menugaskan Satlak untuk melakukan screening Kesehatan pada anggota kelompok
pelaksana pembangunan Program Pamsimas III Desa NGAWIS;
5. Memfasilitasi anggota kelompok pelaksana pembangunan Program Pamsimas III Desa
Ngawis untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan apabila ditemukan Covid-19.
 TEMPAT PELAYANAN
Pasal 5
Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan di UPT Puskesmas Karangmojo 1.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 6
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 7
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Pihak Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 8
1. Perjanjian ini berlaku selama 120 (seratus dua puluh) hari kerja terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 9
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 10
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam Pasal 8,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
 ATURAN PENUTUP
Pasal 11
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Gunung Kidul

Pada tanggal : 10 September 2021

Pihak Pertama Pihak Kedua

HERU ISTIADI,SKM SURIYONO

NIP.