PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM AFDILA CILACAP

DENGAN
UPTD PUSKESMAS KESUGIHAN II KABUPATEN CILACAP

TENTANG
LAYANAN PROMOSI KESEHATAN
 

Nomor : /AFDILA/VI/2022

Nomor : /

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1. Nama                     : dr. Marwoto, M.Si

Jabatan                  : Direktur

Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Afdila Cilacap

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit
Umum Afdila Cilacap  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama                     : dr. Dwi Edy Kuncoro

Jabatan                : Kepala UPTD Puskesmas

Unit Kerja             : UPTD Puskesmas Kesugihan II Kabupaten Cilacap

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD

Puskesmas Kesugihan II, Kabupaten Cilacap, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan –
ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :
 Pihak Pihak
1 2

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak
Pertama.
2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak
Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria Komunitas yang dilayani adalah Ibu Hamil, Balita dan
Lanjut Usia

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah

sebagai berikut  :
1. Penyuluhan tentang kesehatan Ibu Hamil
2. Penyuluhan kesehatan terhadap Tumbuh Kembang Anak
3. Penyuluhan kesehatan di POSBINDU, POSYANDU dan PROLANIS
4. Pemeriksaan kesehatan setiap 3 Bulan sekali
5. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan Bpjs
6. Rujukan apabila diperlukan.

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan petugas PKRS pada waktu pelayanan kesehatan.
2. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
 Pihak Pihak
1 2

3. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap

Komunitas Ibu, Balita dan Lanjut Usia sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan di lakukan di Wilayah Menganti dan Karang Kandri
Kesugihan Cilacap

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada kedua belah pihak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditetapkan yaitu tanggal 10 Juni Tahun 2022 sampai dengan 10 Juni
Tahun 2023;
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari
kedua belah pihak.
 Pihak Pihak
1 2

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana

tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian

ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak

Kedua. Dibuat dan ditandatangani

                                                                         
Pihak Kedua                                                     Pihak Pertama
Kepala UPTD Puskesmas Kesugihan II               Direktur RSU Afdila
Cilacap

   
dr. Dwi Edy Kuncoro dr. Marworo, M.Si
NIP : 197004272002121003 NIK : 2021. 0359
Pihak Pihak
1 2