PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS PONDOK AREN
NOMOR3 TAHUN 2022
TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS PONDOK AREN

Menimbang : a. Bahwadalam rangka mewujudkan penyelengaraan pelayanan publik

sesuai dengan asas penyelenggaraan pemerintahaan yang baik, dan
guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara
pelayanan publik wajib menetapkan standar pelayanan ;
b. Bahwasesungguhnya dengan hal dimaksud huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pondok Aren
tentang Standar Pelayanan Publik di UPT Puskesmas Pondok Aren

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan

Informasi Publik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 61);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);
4. Peraturan Presiden Nomor 76 Tahun 2013 tentang Pengelolaan
Pengaduan Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 191);
5. Peraturan Menteri Pendaya gunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar
Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
615);
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentang pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 708);
7. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 17 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 17 Tahun 2019
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik (Lembar Daerah Kota
Tangerang Selatan Tahun 2019 No 16, Noreg Peraturan Daerah
Kota Tangerang Selatan, Provinsi Banten (17,49/2019);
10. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Nomor : 441/2010/Sekret Tahun 2020 tentang Kategori Pusat
Kesehatan Masyarakat Non Rawat Inap, Dan Pusat Kesehatan
Masyarakat Rawat Inap;
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK AREN TENTANG

STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI UPT PUSKESMAS PONDOK
AREN

Kesatu : Standar Pelayanan Publik di UPT Puskesmas Pondok Aren Kota Tangerang
Selatan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini digunakan
sebagai acuan bagi penyelenggara pelayanan dalam penyusunan,
penetapan, dan penerapan standar pelayanan pada jenis pelayanan
Puskesmas

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan akan ditinjau
Kembali apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS PONDOK AREN

Endang Kurniawan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

TENTANG : STANDAR PELAYANAN PUBLIK

UPT PUSKESMAS PONDK AREN

STANDAR PELAYANAN PUBLIK DI UPT PUSKESMAS PONDOK AREN

1. LOKET PENDAFTARAN

No. Komponen Uraian

1 Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan NO 43 Tahun
2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Peraturan daerah Kota Tangerang Selatan No 4
Tahun 2021

2 Persyaratan Pelayanan 1. Pasien KTP Tangerang Selatan :

a. Pasien Baru
1) Mebawa KTP/KK
b. Pasien Lama
1) Membawa KTP/KK
2) Membawa Kartu Berobat
2. Pasien BPJS
a. Pasien Baru
1) Membawa KTP/KK
2) Membawa Kartu BPJS
b. Pasien Lama
1) Membawa KTP/KK
2) Membawa Kartu BPJS
3) Membawa Kartu Brobat
3. Pasien Luar daerah
a. Membawa KTP
b. Membayar retribusi sesuai peraturan daerah
3 Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien Mengambil nomor antrian
Prosedur 2. Pasien menunggu di ruang tunggu
3. Petugas memanggil sesuai antrian
(Mendahulukan Lansia 1 : 2 )
4. Petugas meminta kartu identitas sesuai dengan
persyaratan pelayanan.
5. Petugas menjelaskan hak dan kewajiban dan
jenis pelyanan pada pasien baru
6. Petugas menyerahkan kartu brobat pada pasien
baru
7. Pasien menuju poli pelayanan yang dituju
4 Jangka waktu 1. Pasien Baru : 6 Menit
penyelesaian 2. Pasien lama dengan kartu brobat : 4 Menit
3. Pasien lama tanpa kartu Brobat : 5 menit
5 Biaya ( Tarif ) 1. Bagi pasien KTP Tangerang Selatan dan BPJS
Gratis
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942
6 Produk Layanan
7 Sarana,
Prasrana/Fasilitas
8 Kompetensi Pelaksana
9 Pengawasan inernal
10 Jumlah Pelaksana
11 Jaminan Pelayanan
12 Jaminan keamanan dan
keselamatan pasien
13 Evaluasi Kinerja
Pelaksana
14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan
2. REKAM MEDIS
No. Komponen
1 Dasar hukum
2 Persyaatan pelayanan
3 Sistem, mekanisme dan
2. Bagi pasien dengan KTP Luar wilayah Rp.
35.000 ( Sesuai Peraturan daerah )
Kartu Brobat
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Printer
4. Kartu brobat
5. Buku register pasien
6. ATK
1. Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP)
Pelayanan
2. Memahami dan menguasai teknologi informasi
1. Pejabat pengendalian Gratifikasi;
2. Pengawasan Internal melekat pada atasan
langsung
1. 1 Orang
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
1. Informasi yang diberikan dijamin keabsahannya
dan dapat dipertanggung jawabkan
2. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
3. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
1. Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com
Uraian
1. Peraturan menteri kesehatan no 269 tahun 2008
tentang rekam medis
2. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang pusat kesehatan masyarakat
1. Sudah terdaftar diloket pendaftaran
1. Petugas rekam medis mendapat informasi
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

prosedur identitas dan nomor rekam medis dari petugas

loket pendaftaran
2. Pasien baru : petugas rekam medis membuat
personal file baru
3. Pasien lama : petugas rekam medis mencari data
di rak rekam medis
4. Petugas rekam medis mengantar personal
file/file rekam medis ke poli tujuan
4 Biaya tarif Menginduk ke tariff loket pendaftaran
5 Jangka waktu 1. Pasien baru : 5 Menit
2. Pasien lama : 5 menit
6 Produk layanan File/Buku rekam Medis
7 Sarana, Prasarana 1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Rak rekam medis
4. Personal file
5. Form-Form rekam medis, form resep, form
SKD, Form surat keterangan sakit, form lab
6. ATK
8 Kompetensi Pelaksana 1. Pendidikan D-3 Rekam Medis
2. Memahami standar oprasional Prosedur
pelayanan
9 Pengawasan internal Pengawasan internal melekat pada atasan
langsung
10 Jumlah pelaksana 1 orang
11 Jaminan pelayanan 1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
12 Jaminan keamanan dan 1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
keselamatan pelayanan 2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
13 Evaluasi kinerja 1. Dilakukan kegiatan evaluasi berkala
pelaksana 2. Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
14 Penanganan pengaduan, 1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
saran, dan masukan harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

3. POLI UMUM

NO. Komponen Uraian

1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem, mekanisme dan
prosedur
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Produk layanan
6 Sarana dan prasarana
7 Kompetensi pelaksana
8 Pengawasan internal
9 Jumlah Pelaksana
10 Biaya
11 Jaminan pelayanan
1. Undang-Undang no 29 tahun 2014 tentang
praktik kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang kesehatan masyarakat
1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
1. Memanggil pasien sesuai antrian
2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi
4. Melakukan anamnesa terarah
5. Melakukan pemeriksaan fisik
6. Melakukan pemeriksaan penunjang
7. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana
tindak lanjut
8. Melakukan tindakan intervensi dan rujukan jika
diperlukan
9. Menyampaikan edukasi
10. Memberikan resep
11. Menulis rekam medis
1. Anamnesa : 5 menit
2. Pemeriksaan fisik 3 menit
3. Tindakan intervensi 10-15 menit
4. KIE 5 menit
5. Pencatatan 2 menit
1. Jasa pelayanan
2. Resep
3. Surat rujukan internal/eksternal
4. Surat keterangan sakit/sehat
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Bed pasien
4. stetoskop
5. oksimetri
6. ATK
7. Alat periksa THT
8. Buku register pasien
1. S1 kedokteran atau D3 keperawatan dengan
surat delegasi
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan Internal melekat atasan langsung
1 orang
Menginduk ke tarif loket pendaftaran
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

dapat dipertanggung jawabkan

2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
12 Jaminan keamanan dan 1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
keselamatan pelayanan 2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
13 Evaluasi kinerja 1 Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
pelaksana 2 Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
14 Penanganan pengaduan, 1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
saran, dan masukan harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com

4, Poli MTBS/MTBM

No. Komponen Uraian

1 Dasar hukum 1. Undang-Undang no 29 tahun 2014 tentang
praktik kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang kesehatan masyarakat
3. Peraturan menteri kesehatan no 4 tahun 2019
tentang standar teknis pemenuhan Mutu
Pelayanan dasar standar pelayanan bidang
kesehatan
2 Persyaratan pelayanan 1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
3. Membawa buku KIA
3 Sistem mekanisme 1. Memanggil pasien sesuai antrian
danprosedur 2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi
4. Melakukan anamnesa terarah sesuai MTBS
5. Melakukan pemeriksaan fisik terarah sesuai
MTBS
6. Melakukan pemeriksaan status tumbuh kembang
dengan KMS dan SDIDTK
7. Melakukan pemeriksaan penunjang
8. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana
tindak lanjut
9. Melakukan tindakan intervensi atau rujukan
10. Menyampaikan edukasi dan informasi’
11. Memberikan resep
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Produk Layanan
6 Tarif
7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
10 Jumlah Pelaksana
11 Jaminan pelayanan
12 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
13 Evaluasi Kinerja
14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan
5, POLI LANSIA
12. Menulis rekam medis dan form MTBS/MTBM
1. Anamnesa : 5 menit
2. Pemeriksaan fisik 3 menit
3. Tindakan intervensi 10-15 menit
4. KIE 10 menit
5. Pencatatan 2 menit
1. Jasa pelayanan
2. Resep
3. Surat rujukan internal/eksternal
4. Surat keterangan sakit/sehat
5. Form MTBS terisi
Menginduk ke tarif Loket pendaftaran
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Bed pasien
4. stetoskop
5. oksimetri
6. ATK
7. Alat periksa THT
8. Buku register pasien
9. Form Bagan MTBS/MTBM
1. S1 kedokteran atau D3 kebidanan dengan surat
delegasi
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan internal melekat pada atasan langsung
1 orang
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
1 Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
2 Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942
No. Komponen
1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem mekanisme dan
prosedur
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Tarif
6 Produk Layanan
7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
Uraian
1. Undang-Undang no 29 tahun 2014 tentang
praktik kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang kesehatan masyarakat
3. Peraturan menteri kesehatan no 4 tahun 2019
tentang standar teknis pemenuhan Mutu
Pelayanan dasar standar pelayanan bidang
kesehatan
1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
1. Memanggil pasien sesuai antrian
2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi pasien
4. Melakukan anamnesa terarah
5. Melakukan Skrining Intrument P3G
6. Melakukan pemeriksaan fisik terarah
7. Melakukan pemeriksaan penunjang
8. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana
tindak lanjut
9. Melakukan tindakan intervensi atau rujukan
10. Menyampaikan edukasi dan informasi’
11. Memberikan resep
12. Menulis rekam medis
1. Anamnesa : 7 menit
2. Pemeriksaan fisik 3 menit
3. Tindakan intervensi 10-15 menit
4. KIE 10 menit
5. Pencatatan 2 menit
Menginduk ke tariff loket pendaftaran
1. Jasa pelayanan
2. Resep
3. Surat rujukan internal/eksternal
4. Surat keterangan sakit/sehat
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Bed pasien
4. stetoskop
5. oksimetri
6. ATK
7. Alat periksa THT
8. Buku register pasien
9. Senter
1. S1 kedokteran atau D3 keperawatan dengan
surat delegasi
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan internal melekat pada atasan langsung
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

10 Jumlah Pelaksana 1 orang

11 Jaminan pelayanan 1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
12 Jaminan keamanan dan 1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
keselamatan pelayanan 2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
13 Evaluasi Kinerja 1 Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
2 Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
14 Penanganan pengaduan, 1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
saran, dan masukan harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com

6, POLI REMAJA

No. Komponen Uraian

1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem mekanisme dan
prosedur
1. Undang-Undang no 29 tahun 2014 tentang
praktik kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang kesehatan masyarakat
3. Peraturan menteri kesehatan no 4 tahun 2019
tentang standar teknis pemenuhan Mutu
Pelayanan dasar standar pelayanan bidang
kesehatan
1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
1. Memanggil pasien sesuai antrian
2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi pasien
4. Melakukan anamnesa terarah
5. Melakukan anamnesa tentang pubertas dan
tanda anemia
6. Melakukan pemeriksaan fisik terarah
7. Melakukan pemeriksaan penunjang
8. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana
tindak lanjut
9. Melakukan tindakan intervensi atau rujukan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Tarif
6 Produk Layanan
7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
10 Jumlah Pelaksana
11 Jaminan pelayanan
12 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
13 Evaluasi Kinerja
14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan
10. Menyampaikan edukasi dan informasi’
11. Memberikan resep
12. Menulis rekam medis
1. Anamnesa : 7 menit
2. Pemeriksaan fisik 3 menit
3. Tindakan intervensi 10-15 menit
4. KIE 10 menit
5. Pencatatan 2 menit
Menginduk ke tariff loket pendaftaran
1. Jasa pelayanan
2. Resep
3. Surat rujukan internal/eksternal
4. Surat keterangan sakit/sehat
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Bed pasien
4. stetoskop
5. oksimetri
6. ATK
7. Alat periksa THT
8. Buku register pasien
9. Senter
1. S1 kedokteran atau D3 keperawatan dengan
surat delegasi
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan internal melekat pada atasan langsung
1 orang
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
1 Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
2 Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

7, POLI GIGI

No. Komponen Uraian

1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem mekanisme dan
prosedur
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Tarif
6 Produk Layanan
7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
10 Jumlah Pelaksana
1. Undang-Undang no 29 tahun 2014 tentang
praktik kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang kesehatan masyarakat
1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
1. Memanggil pasien sesuai antrian
2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi pasien
4. Melakukan anamnesa terarah
5. Melakukan pemeriksaan fisik terarah
6. Melakukan pemeriksaan penunjang
7. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana
tindak lanjut
8. Melakukan tindakan intervensi atau rujukan
9. Menyampaikan edukasi dan informasi’
10. Memberikan resep
11. Menulis rekam medis
1. Anamnesa : 7 menit
2. Pemeriksaan fisik 3 menit
3. Tindakan intervensi :
- Pencabutan gigi susu dengan chlor etyl : 10
menit
- Pencabutan gigi susu dengan injeksi : 15
menit
- Pencabutan gigi tetap : 30 Menit
- Scalling region atas atau bawah 30 menit
4. KIE 5 menit
5. Pencatatan 2 menit
Menginduk ke tariff loket pendaftaran
1. Jasa pelayanan
2. Resep
3. Surat rujukan internal/eksternal
4. Surat keterangan sakit/sehat
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Dental chair
4. Wastafel dan keran air mengalir
5. Alat BMHP Poli Gigi
6. ATK
7. Buku register pasien
1. S1 kedokteran Gigi
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan internal melekat pada atasan langsung
1 orang
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942
11 Jaminan pelayanan
12 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
13 Evaluasi Kinerja
14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan
8. POLI SANITASI
No. Komponen
1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem mekanisme dan
prosedur
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Tarif
6 Produk Layanan
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
1 Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
2 Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com
Uraian
1. Peraturan Presiden no 66 tahun 2014 tentang
kesehatan lingkungan’
2. Permenkes no 13 tahun 2015 tentang
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
lingkungan di puskesmas
3. Peraturan menteri kesehatan no 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
3. Memiliki surat rujukan internal (jika ada)
1. Memanggil pasien sesuai antrian
2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi pasien
4. Melakukan anamnesa terkait penyebab penyakit
akibat lingkungan
5. Menyampaikan edukasi dan informasi
6. Menulis rekam medis
1. Anamnesa : 5 menit
2. KIE 10 menit
3. Pencatatan 2 menit
Menginduk ke tariff loket pendaftaran
1. Jasa pelayanan
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

2. Rencana Tindak Lanjut Kesehatan Lingkungan

7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
10 Jumlah Pelaksana
11 Jaminan pelayanan
12 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
13 Evaluasi Kinerja
14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Buku register pasien
4. ATK
1. D3 Kesehatan Lingkungan
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan internal melekat pada atasan langsung
1 orang
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
1. Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
2. Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali
dalam satu Tahun
1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com

9. POLI KIA (PEMERIKSA IBU HAMIL)

No. Komponen Uraian

1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem mekanisme dan
prosedur
1. Undang-Undang no 29 tahun 2014 tentang
praktik kedokteran
2. Peraturan menteri kesehatan no 4 tahun 2019
tentang standar teknis pemenuhan Mutu
Pelayanan dasar standar pelayanan bidang
kesehatan
1. Sudah terdaftar diloket
2. Sudah mendapat rekam medis
1. Memanggil pasien sesuai antrian
2. Menyapa pasien dengan 5s
3. Melakukan identifikasi pasien
4. Melakukan anamnesa terkait obstetri dan
riwayatnya
5. Melakukan pemeriksaan fisik terarah
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Tarif
6 Produk Layanan
7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
10 Jumlah Pelaksana
11 Jaminan pelayanan
12 Jaminan keamanan dan
keselamatan pelayanan
13 Evaluasi Kinerja
6. Melakukan pemeriksaan penunjang
7. Menyampaikan hasil pemeriksaan dan rencana
tindak lanjut
8. Melakukan tindakan intervensi atau rujukan
9. Menyampaikan edukasi dan informasi’
10. Memberikan resep
11. Menulis rekam medis
1. Pasien baru
a. Anamnesa : 10 menit
b. KIE 10 menit
c. Pemeriksaan fisik 5 menit
d. Pencatatan 2 menit
2. Pasien lama
a. Anamnesa : 4 menit
b. KIE 10 menit
c. Pemeriksaan fisik 4 menit
d. Pencatatan 2 menit
Menginduk ke tariff loket pendaftaran
1. Jasa pelayanan
2. Buku KIA
3. Surat rujukan internal/eksternal
4. Surat keterangan sakit/sehat
1. Komputer dengan wifi
2. Meja dan kursi
3. Bed pasien
4. stetoskop
5. pita LILA
6. Patella Hammer
7. Dopler
8. Kartu Ibu
9. Kohort Ibu
10. ATK
11. Buku register pasien
1. S1 atau D3 kebidanan
2. Memahami SOP pelayanan
Pengawasan internal melekat pada atasan langsung
1 orang
1. Pelayanan diberikan cepat, tepat, lengkap dan
dapat dipertanggung jawabkan
2. Apabila terjadi pelanggaran terhadap standar
pelayanan yang dilakukan oleh pelaksana
pelayanan maka akan diberikan sanksi, yaitu
mulai dari teguran lisan, tertulis dan seterusnya,
sesuai jenis pelanggaran
1. Pelayanan dilaksanakan sesuai dengan SOP
2. Pelayanan yang diberikan memperhatikan
sasaran keselamatan pasien
1. Dilakukan kegiatan evaluasi berkala;
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.Pondok Aren, Kec. Pondok Aren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE : dinkes.tangerangselatankota.go.id, Sms Pengaduan: 085817024942

2. Survey kepuasan pelanggan dilakukan dua kali

14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan
dalam satu Tahun
1. Secara lisan disampaikan kepada supervisor
harian
2. Tertulis dan dimasukan ke dalam kotak saran
3. WA Hotline :
4. Instagram : puskesmaspondokaren
5. Email : puskesmaspondokaren@yahoo.com

10. Pelayanan KB

No. Komponen Uraian

1 Dasar hukum
2 Persyaratan pelayanan
3 Sistem mekanisme dan
prosedur
4 Jangka waktu
penyelesaian
5 Tarif
6 Produk Layanan
7 Sarana, prasarana
8 Kompetensi pelaksana
9 Pengawasan Internal
10 Jumlah Pelaksana
11 Jaminan pelayanan

12 Jaminan keamanan dan

keselamatan pelayanan
13 Evaluasi Kinerja
14 Penanganan pengaduan,
saran, dan masukan